добровольное информированное согласие на проведение вакцинации гам ковид вак бланк
Приложение N 1. Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от неё (лицевая сторона)
Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от неё (лицевая сторона)
Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом:
— о смысле и цели вакцинации.
— на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических),
— мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие); крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация;
— о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации;
— я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила (для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью.
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных реакциях, последствиях отказа от неё, подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов и:
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением прививок и дал ответы на все вопросы.
Анкета пациента (оборотная сторона)
Информация о персональных данных пациента указана на лицевой стороне
Приложение N 1. Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от нее (лицевая сторона)
Добровольное информированное согласие пациента
на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от нее (лицевая сторона)
Я, нижеподписавшийся(аяся) ______________________________ года рождения
или законного представителя)
Зарегистрированного по адресу: ________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо
Номер телефона для связи: __________________________________________
Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом:
— о смысле и цели вакцинации;
— на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на
состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на
боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут
свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических);
иммунобиологического лекарственного препарата для создания специфической
невосприимчивости к инфекционным заболеваниям;
— мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые
могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и
другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие);
крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок,
аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций
значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов
заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация;
— о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации;
— я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее
выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том
числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и
известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии
реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила
(для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью.
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы
получил(а) исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической
прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных
реакциях, последствиях отказа от нее, подтверждаю, что мне понятен смысл
добровольно соглашаюсь на проведение прививки __________ «__» ___ 2021 года
добровольно отказываюсь от проведения прививки _________ «__» ___ 2021 года
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением
Приложение N 5. Добровольное информированное согласие на проведение вакцинации или отказ от нее
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
на проведение вакцинации ____________________, или отказ от нее.
1. Я, нижеподписавшийся(аяся) _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
«__» ____________ ____ года рождения, зарегистрированный по адресу:
(адрес места жительства гражданина)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
человека медицинского иммунобиологического препарата для создания
специфической невосприимчивости к новой коронавирусной инфекции (COVID-19)
Вакцина получена биотехнологическим путем, при котором не используется
патогенный для человека вирус SARS-CoV-2. Препарат состоит из двух
компонентов: компонент I и компонент II.;
б) о необходимости проведения профилактической вакцинации, 2 этапах
вакцинации и противопоказаниях к ее проведению;
в) возможных поствакцинальных осложнениях (общих: непродолжительный
гриппоподобный синдром, характеризующийся ознобом, повышением температуры
тела, артралгией, миалгией, астенией, общим недомоганием, головной болью и
местных: болезненность в месте инъекции, гиперемия, отечность), которые
течение 3-х последующих дней;
г) о необходимости обязательного медицинского осмотра перед проведением
д) о выполнении предписаний медицинских работников.
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а)
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической
вакцинации Гам-КОВИД-Вак, комбинированной векторной вакциной для
профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2,
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, я
подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и добровольно соглашаюсь
на проведение вакцинации Гам-КОВИД-Вак, Комбинированной векторной вакциной
для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2.
Я, нижеподписавшийся(аяся) ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
(добровольно соглашаюсь (отказываюсь) от проведения вакцинации
Гам-КОВИД-Вак, комбинированной векторной вакциной для профилактики
коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2).
Новые правила вакцинирования Спутником V
Минздрав России опубликовал правила проведение вакцинации против COVID-19 для взрослых (Письмо от 15 января 2021 г. № 1/И/1-155).
Тестирование на антитела и ковид
В Письме отмечается, что перед вакцинацией тестирование на антитела (иммуноглобулин G и М) не проводится.
ПЦР тест должен проводиться в следующих случаях:
Общие противопоказания
Вакцинация не проводится в следующих случаях:
При острых инфекционных и неинфекционных заболеваниях, обострении хронических заболеваний — вакцинацию проводят через 2- 4 недели после выздоровления или ремиссии.
При нетяжелых ОРВИ, острых инфекционных заболеваниях ЖКТ вакцинацию проводят после нормализации температуры.
Противопоказания для введения компонента II
Тяжелые поствакцинальные осложнения (анафилактический шок, тяжелые генерализированные аллергические реакции, судорожный синдром, температур выше 40°С и т.д.) на введение компонента I вакцины.
Не допускаются к вакцинации
Переболевшие ковидом и лица, имеющие положительные результаты ранее выполненного исследования на наличие антител к вирусу, не прививаются.
Порядок допуска к прививке
Перед прививкой проводят:
Подготовка вакцины
Перед вакцинированием флакон с компонентом I или II достают из морозильной камеры и выдерживают при комнатной температуре до полного размораживания. Не допускается: интенсивное встряхивание флакона, наличие остатков льда во флаконе, повторное замораживание флакона с раствором.
Способ введения вакцины
Вакцина предназначена только для внутримышечного введения. Строго запрещено внутривенное введение препарата.
После вакцинирования
После вакцинации пациент должен находиться под наблюдением медицинского персонала в течение 30 минут.
Факт применения вакцины на I и II этапах подтверждается внесением информации по форме регистра вакцинированных от ковид в ЕГИСЗ.
Другие материалы по теме
Как я вакцинировался Спутником V (процедура, побочки, фото) — ссылка
Что будут делать власти в период новой пандемии? — ссылка
Борьба с британским коронавирусом — ссылка
Как должна храниться вакцина Гам-Ковид-Вак (Спутник V) — ссылка
Иммунизация против новой коронавирусной инфекции (COVID-19)
На сегодняшний день в Республике Башкортостан для проведения иммунизации против COVID-19 применяются три вида вакцин.
Эффективность и безопасность вакцин клинически доказана. Ни одна из них не содержит живой вирус или его компоненты, поэтому заболеть и заразить окружающих после прививки невозможно.
Вакцинацию следует пройти всем людям старше 18 лет, не имеющих противопоказаний. Прививка делается бесплатно, с добровольного согласия гражданина.
При подготовке к вакцинации против COVID-19 проведение лабораторных исследований на наличие иммуноглобулинов классов G и M к вирусу SARS-CoV-2 не является обязательным. Выполнение лабораторного исследования методом ПЦР на наличие коронавируса необходимо лишь при наличии симптомов или контактов с зараженными в течение последних 14 дней.
В Республике Башкортостан организована работа 155 пунктов вакцинации, включая мобильные. Записаться на вакцинацию от COVID-19 можно через портал государственных услуг, мобильное приложение «К врачу», республиканском сайте «Доктор РБ», по единому телефону «Колл-центра» – 122, а также в ситуационном антиковидном центре (8-347-218-19-19).
Даже если Вы уже болели коронавирусом, вам следует пройти вакцинацию. У людей, которые выздоравливают после COVID-19, развивается естественный иммунитет к вирусу, но пока достоверно неизвестно, как долго он длится и насколько хорошо вы защищены. Вакцины обеспечивают более надежную защиту. Сроки проведения вакцинации рекомендуется обсудить с лечащим врачом.
Необходимо помнить, любой человек, вне зависимости от того, вакцинирован он или нет, может выступить в роли переносчика вируса-возбудителя COVID-19. Поэтому, для защиты других людей, правильным и этичным является использование вакцинированными лицами стандартных мер предосторожности: ношения защитных масок, социального дистанцирования, соблюдения требований к гигиене рук.