Эктазия холедоха что это такое
Другие врожденные аномалии желчных протоков (Q44.5)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Разделяются на два типа.
I. Аномалии внутрипеченочных желных протоков:
— врожденная эктазия внутрипеченочных желчных протоков (болезнь Кароли);
— к исты внутрипеченочных желчных протоков ( синдром Кароли или болезнь Кароли второго типа).
II. Аномалии внепеченочных желчных протоков.
Этиология и патогенез
Варианты внепеченочных аномалий весьма многообразны.
Изменения уровня впадения пузырного протока — проток проходит параллельно общему желчному протоку и впадает в него ближе к двенадцатиперстной кишке (ДПК). Крайним проявлением аномалии является непосредственное открытие пузырного протока в ДПК.
Нередко определяется изменение хода или извитость протока. Пузырный проток может перекрещиваться с общим желчным протоком спереди, сзади, впадать в него справа, слева, в переднюю или заднюю стенки.
Варианты ветвления впутрипечепочных и внепеченочных желчных протоков, которые должны учитываться при операциях на желчных путях:
— аномальное положение пузырного протока;
— впадение пузырного потока в правый или в левый печеночный проток;
— очень низкое впадение пузырного потока в гепатохоледох;
— добавочные желчные протоки, впадающие во внепеченочные протоки или в желчный пузырь;
— удвоение желчпых протоков.
Врожденные перегородки в просвете протоков являются очень редкой аномалией. Врожденная диафрагма может располагаться в печеночном протоке (выглядит как узкая поперечная полоска просветления в тени контрастированного протока на холангиограмме). Из-за перегородки может возникнуть холестаз, произойти расширение проксимальной системы протоков, а также могут образоваться камни и даже развиться вторичный билиарный цирроз.
Осложнения после удаления желчного пузыря
Заведующий отделением по оказанию платных медицинских услуг УКБ № 4, Кандидат медицинских наук, хирург высшей категории. Доцент кафедры факультетской хирургии 2 Сеченовского Университета
7 статей
Оптимальный метод лечения желчекаменной болезни
На сегодня золотой стандарт — это лапароскопическая холецистэктомия. Выполняется через три или четыре небольших разреза (прокола) с помощью специальной видеокамеры и инструментов. Есть вариант выполнения через один несколько больший разрез в области пупка, вовсе без разреза (через желудок), и даже с помощью робота, но широкого распространения они не получили (преимущества не очевидны, а стоимость выше).
В подавляющем большинстве случаев срок пребывания в клинике — два дня: госпитализация в день операции, выписка на следующий день после контроля анализов, УЗИ. Безусловно, решение о выписке всегда совместно, если пациенту спокойнее подольше побыть под наблюдением, всегда поддержим.
В течение недели после операции обычно рекомендуем щадящий режим, несмотря на вполне хорошее самочувствие. Первые два–три дня могут беспокоить ноющие боли в плече, связано этой с остаточным газом в брюшной полости и бывает после любой лапароскопической операции.
Диета после холецистэктомии
Вопрос очень дискутабельный, на самом деле. На мой взгляд, слухи о необходимости строгой диеты сильно преувеличены.
Отсутствует резервуарная функция желчного пузыря, желчь в ее изначальном виде постоянно поступает в 12-перстную кишку. В связи с этим есть надо почаще (поступает постоянно), малыми порциями и ограничить жиры (желчи, находящейся в ДПК каждый момент времени, должно «хватить» на эмульгацию жиров). Если нарушить диету, ничего особенно страшного не случится, но пациент это поймет (будет больно, и диарея).
Про осложнения холецистэктомии
Все осложнения можно разделить на два вида: возникающие непосредственно во время или в ближайшее время после операции; и отдаленные (пресловутый постхолецистэктомический синдром).
Большинство возникающих во время или сразу после операции осложнений, к счастью, «малые», не угрожающие жизни и здоровью. Это гематомы, серомы, воспаление — суммарно в районе 5 %, чаще всего не требуют никакого особого лечения, не говоря уже о повторных операциях.
Серьезных осложнений во время операции, по большому счету, четыре – это кровотечение, травма желчных протоков, тромбоэмболия легочной артерии и резидуальный холедохолитиаз.
Несмотря на отработанную методику лапароскопической холецистэктомии, исключить их полностью пока не удается даже в клиниках, где накоплен большой опыт выполнения этих операций.
Кровотечение
С кровотечением понятно — оно может возникнуть во время любой операции. При плановой холецистэктомии риск минимальный.
Повреждение желчных протоков
Страшный сон для любого хирурга. По литературным данным частота 0,15–0,36 % и зависит от многих факторов: плановая или экстренная операция (понятно, что плановой риски значительно ниже), выраженности воспалительных и рубцовых изменений в зоне желчного пузыря, конституциональных и анатомических особенностей. Встречается целый ряд аномалий (взаимоотношений анатомических структур в зоне желчного пузыря), которые иногда ставят в тупик даже очень искушенного хирурга. Основное правило здесь — «не уверен — не обгоняй», в том смысле, что мы должны быть абсолютно уверены в понимании анатомии у конкретного пациента. Всегда. Каждый раз. Даже в самых «банальных» случаях.
Безусловно, большое значение имеет опыт хирурга и качество оборудования. Есть целый ряд приемов, которые позволяют минимизировать риск осложнений — техника critical view of safety(для меня и уже многих коллег — обязательна во время каждой операции), интраоперационная холангиография, и даже использование флюоресцентной лапароскопии (ICG). Думаю, технические особенности не очень интересны для «нехирургов», но тем не менее)
Следующее осложнение — это тромбоэмболия легочной артерии
К счастью, довольно редко при лапароскопической холецистэктомии и правильной профилактике, хотя на 100 % предотвратить его до сих пор невозможно. Очень много факторов влияют, в том числе время операции, объем кровопотери, состояние свертывающей системы, наличие варикозной болезни, возраст. Все это учитывается, определяются риски и подбор оптимального варианта профилактики.
«Забытые» камни в желчном протоке или резидуальный холедохолитиаз
Отдельная большая тема для разговоров типа «Если удалить желчный пузырь, камни продолжат образовываться в протоках». Много раз уже писали — это очень редкая история, разве что в ситуации типа персистирующего холангита или муковисцидоза. Подавляющее большинство камней в протоках после удаления желчного пузыря были там на момент удаления, но никак себя не проявляли. До недавнего времени у нас не было безопасного способа диагностики бессимптомного холедохолитиаза. Последние годы активно пользуемся МРТ (это безопасно и информативно). Думаю, это здорово уменьшит количество «забытых камней».
Отдаленные последствия удаления желчного пузыря или постхолецистэктомический синдром (ПХЭС)
Надо сказать, что мифов и страшилок по этому поводу довольно много. Попробую выразить свою точку зрения, основанную на собственном опыте и анализе мировой литературы.
Как следует из названия, под постхолецистэктомическим синдромом подразумевают любые проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта после удаления желчного пузыря.
Напомню, что «после» не всегда означает «вследствие». В большинстве случаев к самой операции эти проблемы не имеют никакого отношения, зачастую при внимательном анализе оказывается, что они были у пациента и до операции. Это еще раз подчеркивает необходимость тщательной оценки клинической картины и индивидуального подхода при принятии решения о необходимости удаления желчного пузыря. На мой взгляд, именно недостаточно внимательная оценка симптомов и желание во что бы то ни стало удалить желчный пузырь приводит к появлению большинства комментариев типа «Удалили — только хуже стало» и пр.
Чаще всего за т.н. «ПХЭС» принимают синдром раздраженного кишечника, гастроэзофагеальную рефлюксную, язвенную болезнь и хронический панкреатит. Мышечные или неврогенные боли тоже нельзя списывать со счетов. Почему же ставят диагноз «ПХЭС»? Доктора тоже люди, а людям свойственно идти по пути наименьшего сопротивления.. «Болит? Желчный убрали? Конечно же это ПХЭС!». Выявить истинную причину не так просто, на самом деле.
Если не принимать во внимание ранее описанные осложнения в ходе операции, к реальным отдаленным последствиям холецистэктомии можно отнести две проблемы: послеоперационную диарею и дисфункцию сфинктера Одди.
Послеоперационная диарея
Мнения по поводу причин ее появления разные, большинство экспертов отводит ведущую роль отсутствии резервуарной функции желчного пузыря. При недостаточном обратном всасывании постоянно поступающей желчи, она в большем, чем обычно количестве поступает в толстую кишку, что и провоцирует диарею. Надо сказать, что при желчекаменной болезни функция пузыря уже нарушена, и часть пациентов жалуются на диарею и до операции.
Очень разные данные о частоте этого симптома, от 1 до 35 %. Большинство исследований говорит о 10–15 %. В моей практике намного ниже, но достоверность личных наблюдений, как известно, невелика. Кроме соблюдения диеты (очень важно есть понемногу несколько раз в день), с диареей помогут справиться секвестранты желчных кислот (колестирамин), иногда приходится назначать лоперамид. В подавляющем большинстве случаев диарея проходит довольно быстро.
Есть мнение, подтвержденное экспериментальными исследованиями, что при сохраненном сфинктерном аппарате, общий желчный проток в течение нескольких месяцев частично компенсирует резервуарную функцию желчного пузыря.
Дисфункция сфинктера Одди или ДСО
Проявляется эпизодами довольно интенсивных болей в правом подреберье, напоминающие боли при желчной колике. Причина — в спазме сфинктера Одди (он регулирует поступление желчи из общего желчного протока в 12-перстную кишку).
ДСО бывает двух типов:
Тип 1 очень эффективно лечится папиллотомией (рассечением большого дуоденального соска)
Эффективность папиллотомии при 2-м типе ДСО намного меньше (около 40 %), но все таки достаточно, чтобы возможность проведения этой процедуры была очень тщательно рассмотрена.
Резюмируя, хочу еще раз подчеркнуть важность взвешенного, индивидуального подхода к такой «банальной» операции, как холецистэктомия. Были желчные колики или острый холецистит? Безусловно надо оперировать, вероятность дальнейших серьезных проблем намного выше, чем осложнений.
«Случайно» нашли камни в желчном пузыре и нет никаких симптомов? Живите спокойно, соблюдая диету. Появятся симптомы — приходите, не дожидаясь осложнений, поможем!
Диагностика и лечение холедохолитиаза в эпоху эндохирургии
Казанская государственная медицинская академия
Первым в мире лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) выполнил профессор Erich Muhe из Боблингена, Германия, 12 сентября 1985г., за что немецким обществом хирургов ему был объявлен выговор. В 1992 от этого же общества он получил высшую премию организации – ежегодную награду Германского хирургического общества.
Доктор Philip Mouret, Лион, Франция выполнил ЛХЭ в 1987. Хирурги Reddick и Olsen выполнили ту же процедуру в 1989 в США. С этого момента ЛХЭ быстро распространилась по всему миру, как метод лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ). Хотя хирурги и были очарованы малоинвазивностью операции, серьёзной проблемой оставался холедохолитиаз (ХДЛ), частота которого достигала 10% из всех больных, страдающих ЖКБ. Поэтому хирурги задумались о путях диагностики – до, во время и после операции, а также лечения ХДЛ малоинвазивными методами.
В 1991 Reddick и Olsen опубликовали первое описание лапароскопической холангиографии. Однако, хотя техника была вполне осуществимой, выполнение процедуры было затруднительным теми инструментами, которые существовали в то время. Поэтому врачи больше полагались на дооперационные методы диагностики ХДЛ – ретроградную холангиопанкреатикографию (РХПГ). В случае обнаружения холедохолитиаза до операции конкременты удаляли при эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) с последующей ЛХЭ.
Эра ЛХЭ продолжается более 25 лет. За этот период диагностика и лечение ХДЛ эволюционировала. Она может быть дооперационной, интраоперационной и послеоперационной.
(А) Предоперационная диагностика и лечение ХДЛ
Большинство больных с холедохолитиазом могут быть идентифицированы до операции.
Клинические проявления
1. Многие пациенты жалуются на боли в верхнем отделе живота, начинающиеся в эпигастрии и распространяющиеся в зону правого подреберья с иррадиацией в спину или плечо.
2. Иногда больные имеют в анамнезе кратковременную желтуху или эпизоды потемнения мочи.
3. Боли в животе нередко сопровождаются ознобом и температурой.
4. У больных могут быть приступы холангита или панкреатита.
Биохимические тесты
1. Уровень прямого билирубина в плазме выше, чем непрямого.
2. Повышение щелочной фосфатазы
3. Повышение уровня трансаминаз
4. Повышение уровня амилазы или липазы
Радиологические тесты
1. Обычная рентгенография брюшной полости может показать затенение в правой гипохондриальной области.
2. УЗИ может показать 1-2 конкремента в нижней части ОЖП, однако нередко этот отдел холедоха скрыт газами 12-перстной кишки, тогда проток не виден чётко. В этом случае УЗИ показывает расширение проксимальной части жёлчного протока и внутрипечёночную дилатацию.
3. Магнито-резонансная холангиография – это не инвазивная процедура, дающая отличную визуализацию печени, жёлчного пузыря и протоков на всём их протяжении.
4. КТ – сканирование. Эффективно при механической желтухе.
Эндоскопический тест
1. Эндосонография. Это инвазивная процедура, но менее опасная, чем РХПГ. Эффективна для диагностики конкрементов в терминальном отделе холедоха.
2. РХПГ – инвазивное исследование, позволяющее уточнить анатомию и причину обструкции билиарного тракта. Кроме того, процедура позволяет сразу перейти к лечению обструкции в зависимости от её природы.
Лечение
1. При наличии ХДЛ выполняют РХПГ, сфинктеротомию и экстракцию конкрементов. Далее показана ЛХЭ.
2. Если жёлчные протоки не очищены полностью, или конкременты более 2,5 см в диаметре, хирург может поступить следующим образом:
· Произвести эксплорацию холедоха и удаление конкрементов лапароскопически после ЛХЭ.
· Выполнить открытую холецистэктомию (ОХЭ) с эксплорацией холедоха.
(Б) – интраоперационная диагностика и лечение ХДЛ
Клинические проявления
В следующих ситуациях хирург хотел бы подтвердить/исключить ХДЛ интраоперационно:
1. Дооперационный уровень цифр биохимических тестов находится на верхней границе нормы – билирубин и щелочная фосфатаза.
2. Умеренное расширение ОЖП, но его терминальный отдел чётко не виден на УЗИ.
3. Рецидивирующие приступы желтухи у больного с множественными конкрементами в жёлчном пузыре, когда дооперационные УЗИ/МРТ/билирубин – в норме.
4. При лапароскопической диссекции обнаруживают широкий пузырный проток.
Диагностика
Интраоперационная диагностика конкрементов в ОЖП может быть произведена при помощи
· Интраоперационной лапароскопической холангиографии
· Интраоперационного лапароскопического УЗИ
Холангиография – наиболее известный метод видуализации конкрементов в ОЖП. Кроме того, это первый шаг к эксплорации холедоха через пузырный проток. При УЗИ используют высокочастотный датчик в 7-10 МГц.
Лапароскопическое УЗИ даёт более точную информацию, чем холангиография, имеет следующие преимущества:
1. Отсутствует облучение.
2. Исследование повторяемо.
3. Более чувствительно для обнаружения камней.
4. Более специфично.
Лапароскопическое УЗИ несёт в себе некоторые неудобства в сравнении с холангиографией:
1. Терминальный отдел холедоха чётко не виден.
2. Панкреатит или жировые отложения вокруг поджелудочной железы затрудняют визуализацию.
3. Дуоденальные дивертикулы, содержащие газ, симулируют тень конкрементов.
4. Существует кривая обучения.
5. Оборудование не всем доступно.
Лечение
Если диагноз холедохолитиаза установлен на операции, выбор тактики зависит от различных факторов –
1. Состояние пациента
2. Калибр ОЖП и место расположения конкремента
3. Квалификация врача, выполняющего РХПГ в клинике
4. Наличие оборудования для эксплорации ОЖП
5. Опыт хирурга в лапароскопической билиарной хирургии
Выбор метода лечения будет таков:
1. Завершение ЛХЭ и клиническое наблюдение за больным. Такой путь возможен, если конкременты в ОЖП очень малы.
2. Завершение ЛХЭ и выполнение послеоперационной РХПГ. Такая тактика оптимальна, когда диаметр камней 4-5мм, маловероятно, что они выйдут сами, а РХПГ доступна.
3. ЛХЭ и лапароскопическая эксплорация ОЖП.
Здесь возможны два пути:
· Доступ к ОЖП через пузырный проток
— холедохотомия с внутренним дренажём
— холедохотомия без дренажа
— холедохотомия с Т-образным дренажём
4. Открытая холецистэктомия с открытой эксплорацией холедоха
i) Лапароскопический доступ к ОЖП через пузырный проток
Этот доступ приемлем в тех случаях, когда нет большого различия между диаметром протока и размерами конкрементов.
Показания
1. Одиночные/множественные конкременты диаметром 6мм или менее
2. Пузырный проток диаметром 4мм или более
3. Пузырный проток впадает в ОЖП прямо c латеральной стороны
4. Плохие условия для наложения лапароскопических швов
Противопоказания
1. Конкременты диаметром более 6мм
2. Пузырный проток диаметром менее 4мм
3. Внутрипечёночные конкременты
4. Пузырный проток впадает в ОЖП сзади или дистальнее расположения конкрементов в ОЖП
Процедура
Дилатация пузырного протока важна для успешного проведения транспузырной процедуры. Проволочный проводник вводят через отверстие в пузырном протоке в ОЖП. Далее баллонный дилататор или буж вводят по проводнику. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не оторвать пузырный проток от желчного пузыря. Это возможно либо при дилатации, либо при излишней тракции за жёлчный пузырь. Если отрыв происходит, становится невозможным ввести инструмент в культю пузырного протока. Это наиболее частая причина неудач. Поэтому отверстие в пузырном протоке (ПП) не должно превышать 50% его периметра.
Холедохоскопию выполняют через пузырный проток. Конкремент захватывают корзинкой под прямым визуальным контролем холедохоскопа.
Некоторые хирурги вводят корзинку в пузырный проток под флюороскопическим контролем. Конкременты иногда крупнее, чем внутренний диаметр пузырного протока. В этой ситуации захваченный в ловушку конкремент и корзинка могут застрять в ОЖП, что делает невозможным их удаление через пузырный проток. В этой ситуации требуется холедохотомия. Поэтому «слепая» техника менее благоприятна, даёт большее число осложнений и оставленных конкрементов.
Преимущества
1. Т-образный дренаж исключен
2. Риск стриктуры ОЖП после холедохотомии маловероятен
ii) – Лапароскопическая холедохотомия при конкрементах ОЖП
Этот доступ показан, когда конкременты ОЖП велики.
Показания
2. Адекватная дилатация ПП невозможна
3. Конкременты ОЖП больше, чем диаметр пузырного протока
4. Неудачная экстракция через ПП, при дилатации ОЖП
5. Крупный плотный камень нижней части ОЖП, который может потребовать литотрипсии
6. Внутрипечёночные конкременты
Противопоказания
1. Диаметр ОЖП менее 6мм
2. Неблагоприятные условия для наложения лапароскопического шва
Процедура
Выполняют разрез длиной 1 см на передней стенке супрадуоденальной части ОЖП. Холедохоскоп вводят через правый среднеключичный порт. Лапароскопическое и холедохоскопическое изображение контролируют по одному или двум мониторам. Холедохоскоп осторожно вводят в протоковую систему. Тёплый солевой раствор постоянно подают в проток через рабочий канал холедохоскопа для получения качественного изображения. Конкремент визуализируют, корзинку проводят за конкремент, открывают, захватывают камень и извлекают его наружу.
Для плотных конкрементов диаметром более 2,5см рекомендован ригидный эндоскоп – нефроскоп/уретероскоп и дробление камня при помощи литотриптера, Полноту удаления конкрементов из ОЖП контролируют проведением ригидной оптики до сфинктера Одди. Проксимальные протоки также визуализируют для того, чтобы убедиться в отсутствии конкрементов в печёночных протоках.
Если хирург удовлетворён результатами холедохолитотомии, процедура может быть завершена одним из следующих способов.
1. Оставление 10см внутреннего стента, введенного через ОЖП в двенадцатиперстную кишку, при этом нижний конец трубки находится в дуоденум, а верхний – в ОЖП. Холедохотомное отверстие ушивают непрерывным викриловым швом 4/0. Месяц спустя на основании УЗИ и биохимических анализов убеждаются в чистоте протоков и удаляют стент через дуоденоскоп.
2. Холедохотомическое отверстие ушивают без стента – когда хирург уверен в отсутствии резидуальных конкрементов в ОЖП, также как и в отсутствии дистальной билиарной стриктуры.
3. Ушивание холедохотомического отверстия на Т-образном дренаже. Некоторые хирурги привыкли к такому завершению холедохотомии в эпоху открытой хирургии, этот путь позволяет им чувствовать себя комфортно. Другой резон – возможность выполнения через Т-образный дренаж холангиографии в конце операции. Если при этом обнаружены остаточные конкременты, хирург может продолжить лапароскопичекую эксплорацию холедоха, перейти к открытой процедуре или отдать предпочтение последующей РХПГ или литотрипсии.
Эту операцию выполняют, при:
· Серьёзной дилатации ОЖП
· Наличии дистальной стриктуры холедоха
· Первичных конкрементах ОЖП
1. Антеградная – сфинктеротомию выполняют через холедохотомное отверстие
2. Ретроградная – сфинктеротомию выполняют через дуоденоскоп.
Оба доступа в интраоперационном исполнении весьма громоздки и могут закончиться неудачей.
(С) – послеоперационная диагностика и лечение конкрементов ОЖП.
Клинические проявления
Больные с оставленными конкрементами после ЛХЭ могут обратиться повторно с:
· Приступами болей в правом подреберье с иррадиацией в спину
· Эпизодами желтухи и потемнения мочи
· Эпизодами ознобов и повышения температуры
Диагноз
Может быть подтверждён:
1. Биохимическими тестами-
a. Повышение уровня билирубина сыворотки
b. Повышение уровня щелочной фосфатазы
c. Повышение уровня трансаминаз
2. УЗИ брюшной полости
Лечение
Зависит от доступности тех или иных методов, а также от размеров конкрементов. На сегодня процедурой выбора признана РХПГ. Если она не доступна, то можно прибегнуть к:
· Лапароскопическлй эксплорации ОЖП при его достаточной дилатации
· Открытой эксплорации холедоха с оставлением Т-образного дренажа