локальный статус при ревматоидном артрите в истории болезни

Ревматоидный артрит, ранняя стадия

Жалобы пациентки на умеренные боли, незначительное ограничение подвижности в лучезапястных, локтевых, голеностопных, коленных суставах. Данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: ревматоидный артрит, ранняя стадия. План лечебных мероприятий.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

(ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава РФ)

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

Пациентка М.М.Н., 24 года

Основное заболевание: Ревматоидный артрит, ранняя стадия, DAS 28 = 2,7, активность 0 (ремиссия), серонегативный, Rо стадия II, АЦЦП (+), ФК II

Сопутствующие заболевания: Аутоиммунный тиреоидит

Место работы: не работает

Место жительства: г. Грозный

Дата поступления: 04.02.15 г.

На умеренные боли, незначительное ограничение подвижности в лучезапястных, локтевых, голеностопных, коленных суставах, локальное повышение температуры над ними; утреннюю скованность в суставах более 1 часа; общую слабость.

История настоящего заболевания(Anamnesis morbi)

Спустя 1 неделю от появления первых симптомов, обратилась в больницу по месту жительства, откуда была направлена на лечение в г. Балашов, где диагноз установить не удалось. Была перенаправлена в Детскую областную больницу г. Саратова, где был установлен диагноз «Ревматоидный артрит», получала лечение диклофенаком и метотрексатом (дозировку не помнит) без видимого эффекта. Через 1 месяц выписана из стационара, с незначительным улучшением. От дальнейшего лечения по месту жительства отказалась. Лечилась самостоятельно народными средствами.

История жизни больного(Anamnesis vitae)

Родилась в 1991 году в селе Осинки, первым ребенком в семье. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. Среднего или высшего образования не имеет.

Перенесённые заболевания: ветряная оспа, ОРВИ.

Туберкулёз, венерические заболевания, гепатиты отрицает. Аллергологический анамнез: аллергическая реакция на диклофенак и метотрексат.

Травм, операций, гемотрансфузий не было.

Наследственную предрасположенность к заболеванию суставов отрицает.

Настоящее состояние больного

Скованность активных и пассивных движений в лучезапястных, голеностопных, коленных, локтевых суставах.

Система органов дыхания

Осмотр: Тип дыхания грудной. Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация: Грудная клетка резистентная. Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует. Межреберные промежутки обычной величины. Голосовое дрожание не изменено.

Источник

Ревматоидный артрит, серопозитивный, развернутая стадия

Жалобы больного на боли воспалительного характера в суставах. Общее состояние, результаты обследований. Анамнез болезни и жизни больного, дифференциальный и клинический диагнозы. Дневник курации: план лечения. Патогенетическая и медикаментозная терапия.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Кафедра внутренних болезней

Специальность: лечебное дело

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный, развернутая стадия, активность II, эрозивный (R стадия IIa), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (?), ФН II степени.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени риска

Куратор: Кострулёва Яна Викторовна

студентка 401 группы ФФМО

Дата начала курации: 4.09.2015 г.

Общие сведения о больном:

Степанов Александр Александрович;

Высшее (Рижский авиационный институт; Ленинградская академия гражданской авиации)

г. Красноярск, ул. Южкова, д.10, кв.60;

4.09.15, направлен поликлиникой №4 с диагнозом другие серопозитивные ревматоидные артриты.

Диагноз клинический: ревматоидный артрит серопозитивный.

Жалобы при поступлении

Жалобы на постоянные боли воспалительного характера в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и плюснефаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей и стоп соответственно, голеностопных, коленных суставах; припухлость в указанных суставах, ограничение подвижности; на утреннюю скованность в течение 2-3 часов.

Считает себя больным с 2012 году, когда впервые отметил симметричные боли воспалительного характера в голеностопных суставах и пятно-фаланговых суставах кистей. Тогда проходил стационарное лечение в ревматологическом отделении ГКБ №20, где был диагностирован ревматоидный артрит и рекомендован прием преднизолона (20 мг/сут) и метотрексата (7,5 мг 1 раз в неделю). После проведения лечения больного выписали домой в удовлетворительном состоянии. В течение последующего года постепенно снизил преднизолон до полной отмены, продолжал прием метотрексата. Впервые дефигурации появились в 2014 году в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей, молоткообразная деформация пальцев ног. Отмечает ухудшение состояния с января 2015г.: рецидивирующие боли суставов кистей и стоп, коленных суставов, длительная утренняя скованность. Была увеличена доза метотрексата до 10 мг/неделю, назначен преднизолон 15 мг/сутки. В феврале 2015го года по результатам рентгенографии был выявлен умеренный остеопороз, отсутствие узур. В марте 2015 года появились и продолжаются до сих пор отеки стоп и голеней. После улучшения начал снижать дозу преднизолона до полной отмены в августе 2015г. Физиолечение по поводу настоящего заболевания не проходил. В настоящее время находится на очередном лечении в связи с ухудшением состояния: артриты суставов кистей и стоп, коленных и голеностопных суставов, ограничение активности в указанных суставах, утренняя скованность в течение 2-3 часов, выраженные отеки стоп и голеней.

Степанов Александр Александрович родился в 1948 году в городе Туруханске в полной семье. Рос и развивался в удовлетворительных материально-бытовых условиях. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. В 1966 году переехал в г. Красноярск. С 1967 по 1969 проходил военную службу, после чего получил высшее образование в Рижском авиационном институте и Ленинградской академии гражданской авиации. С 1975 года работал инженером в «Красноярских авиалиниях», условия работы удовлетворительные, профессиональные вредности отрицает. С 2003 года на пенсии, с 2008 работает электриком, условия работы удовлетворительные, профессиональные вредности отрицает.

В настоящее время проживает в квартире, удовлетворительных материально-бытовых условиях, женат, имеет 2х дочерей.

Питание домашнее, регулярное. Занятия физической культурой, пребывание на свежем воздухе ограничены в связи с состоянием здоровья.

Из вредных привычек курение с 23 до 64 лет по пол пачки в день, умеренное употребление спиртных напитков.

Гемотрансфузии не проводились. Туберкулез, гепатиты, СД, бронхиальную астму, болезни почек, венерические заболевания, ВИЧ отрицает.

Отмечает перенесенные ранее апендэктомию, перелом 4-5 плюсневых костей левой стопы, до 44 лет постоянные ангины.

Из семейного анамнеза: мать больного страдала ревматоидным артритом. Аллергологический анамнез не отягощен.

Выражение лица обычное, кожные покровы естественной окраски, умеренно влажные, на задних поверхностях обоих локтевых суставов ревматоидные узелки диаметром 3см. Тургор кожи снижен, отеков нет. Видимые слизистые оболочки розового цвета, язык влажный, чистый, миндалины не увеличены. Лимфатические узлы подмышечные слева увеличены, подвижные, пальпация их безболезненна.

Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц несколько снижены. Мышцы при пальпации безболезненны.

Форма черепа и его размеры нормальные.

Локтевой сустав (с обеих сторон)- гипертермия кожи, припухлость: локтевой бурсит, ограничения подвижности, болезненность при пальцации, деформации: ревматоидные узелки диаметром 3см.

Кисть: гипертермия кожи, припухлость лучезапястных, пястно-фаланговых суставов, гипотрофия дорсальных мышц, гипотенара; прямоугольная деформация I запястно-пястного сустава.

Система органов дыхания:

Пальпация грудной клетки:

Пальпаторно патологических симптомов не выявлено. Голосовое дрожание в норме.

При сравнительной перкуссии над всеми легочными полями звук ясный легочный.

Источник

История болезни
Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Зав. кафедрой профессор x

Преподаватель доцент x

История болезни

Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

Начало курации: 21. 02. 2003.

Окончание курации: 26.02. 2003.

Дата поступления 18.02.03г.

Диагноз, с которым был направлен в клинику:Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени.

Предварительный диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

На момент курации: жалобы на слабые боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, болевое ограничение подвижности и слабое повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость.

При поступлении: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.

Анамнез настоящего заболевания:

Считает себя больным с 1999 года, когда впервые возникла резкая боль в левом лучезапястном и пястно-фаланговых суставах обеих рук, непродолжительная скованность в этих суставах, отмечал общее недомогание. Возникновение боли связывает с условиями труда – постоянное переохлаждение и сырость. Был госпитализирован в ЦРБ Асекеевского р-на, где был поставлен диагноз ревматоидного артрита. После 2-хнедельного лечения ( диклофенак, дозировку указать не может) боли стихли. После выписки из клиники стал замечать, что суставы стали реагировать на изменение погоды, а боли возникают весной и осенью. Весной 2000 г. появилась припухлость и боль плечевых и коленных суставах. Областной поликлиникой был направлен в ОКБ, где был назначен преднизолон таб. в течение одного месяца, физиотерапевтическое лечение. Боли в суставах исчезли, увеличилась подвижность. Весной 2001г. был направлен на курортное лечение в санаторий г.Пятигорска. 18.02.03г. повторно госпитализирован в ревматологическое отделение ОКБ, в связи с обострением заболевания: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.

Родился в ***, третьим ребёнком в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. В школу пошёл с 7-ми лет, учился удовлетворительно, физкультурой занимался в основной группе. По окончании школы был призван в армию на флот. Женат, имеет одного ребёнка (дочь). Детские заболевания (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия) отрицает. Отмечает наследственную предрасположенность к заболеваниям суставов: у матери были суставные боли. Есть реакция на введение никотиновой кислоты – кожная сыпь, язвы на слизистых оболочках. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. За пределы области последние 6 месяцев не выезжал. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больной контакту доступен. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больного соответствует возрасту и полу. Рост 164 см, вес 64 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые розовые, влажные. Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Волосы секутся. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отёков, акроцианоза нет.

Осмотр по системам органов:

Система органов дыхания

Нижние границы лёгких.

Правое Ориентиры Левое

6-ое межреберье парастернальная линия

6-ое межреберье срединно-ключичная линия

7-ое межреберье передне-подмышечная линия 7-ое межреберье

Сердечно-сосудистая система

Область сердца не изменена. Патологической пульсации сосудов нет. Цианоза, периферических отёков, одышки нет.

Пульс ритмичный, артериальное давление на правой руке 110/70 мм. рт. ст., на левой 110/70 мм. рт. ст. Пульсация сосудов нижних конечностей симметричная, хорошая. Верхушечный толчок в V межреберье слева, кнутри от l. medioclavicularis sinistra на 1 см, шириной 1,5 см, умеренной силы и высоты.

Границы относительной сердечной тупости:

ПРАВАЯ

ЛЕВАЯ

2 межреберье – по краю грудины

2-ое межреберье – край грудины

4-ое межреберье –1,5 см от края

правого грудины влево

5 –ое межреберье –2 см от края грудины влево

Границы абсолютной сердечной тупости

Система органов пищеварения

Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 х 8 х 7 см. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки.

Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез около 1200 мл. Ночью не мочится.

Система органов кроветворения

На коже кровоизлияний, геморрагической сыпи нет. Слизистые оболочки бледно – розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены. Селезёнка не пальпируется; перкуторно определяется с IX по XI ребро по l. axillaris media sinistra. Поколачивание над плоскими костями безболезненно.

Размеры селезёнки по Курлову: поперечник 4 см., длинник 6 см.

Рост 164 см., вес 64 кг. Волосяной покров соответствует полу. Общее развитие соответствует возрасту. Лицо округлой формы, бледное. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. При осмотре контуры шеи ровные. Щитовидная железа не увеличена. Тремор рук, языка, век отсутствует.

Костно-мышечная система Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Отмечается хруст в этих суставах при движении; утренняя скованность до обеда. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации.

Центральная нервная система

Больной контактен, эмоционально лабилен. Речь внятная, внимание сохранено. Болевая чувствительность не снижена. Парезов и параличей нет. Интеллект средний. Бессонница за счет выраженных болей в суставах. К заболеванию больной относится адекватно, легко вступает в контакт. Пульс 62 в минуту. Мышечная сила соответствует возрасту. Потоотделение при физической нагрузке. Патологических симптомов нет.

Источник

Локальный статус при ревматоидном артрите в истории болезни

История болезни: Ревматоидный артрит, серонегативный, 2 степень активности, 3 рентгенологическая стадия, ФК 2

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ
Общий стаж работы – 36 лет, из них 26 лет проработал плиточником.
Профессиональные вредности – при работе плиточником:перенапряжение опорно-двигательного аппарата,вынужденное положение тела при выполнении работ,производственная пыль,работа на улице при различных колебаниях температуры,ветра,влажности.

САНИТАРНО – ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЫПОЛНЯЕМОЙ РАБОТЫ
Выполняемая работа непосредственно связана с физическим трудом
Микроклимат (температура, влажность воздуха, скорость движения воздуха, интенсивность теплового излучения) находится в различных колебаниях показателей температуры,ветра,влажности,т.к. работа проходила на улице.
Рабочая поза: стоя либо сидя.
Работа односменная, время работы с 8.00 до 18.00, обеденный перерыв 1 час с 13.00 до 14.00.
Продолжительность воздействия вредных факторов (профессиональных вредностей) проходила все время.
Отпуск предоставлялся своевременно.

ЖАЛОБЫ
На момент курации: жалобы на слабые боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, болевое ограничение подвижности. Отмечается хруст в этих суставах при движении, их припухлость, утренняя скованность до 3 часов, также пациент отмечает у себя общую слабость.
При поступлении: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; незначительное ограничение подвижности. Отмечается хруст в этих суставах при движении, их припухлость, утреннюю скованность до 3 часов; общую слабость, одышку, незначительную боль в области сердца, усиливающуюся при физической нагрузке.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с 1996 года, когда впервые появились интенсивные боли в суставах кистей, припухлость, болезненность при пальпации. По поводу этого пациент обратился в поликлинику к терапевту, был направлен им на консультацию к ревматологу, было назначено и проведено обследование, где на основании полученных данных выставлен диагноз: Ревматоидный артрит. И назначено лечение: метотрексат, фолиевая кислота, нимесулид. Далее в течение последующих лет отмечает периодические обострения, чаще весной. Развилась деформация вторых пястно-фаланговых, коленных, голеностопных суставов. Пациент периодически лечится стационарно. Состоит на учете. Инвалид 3 группы. Поступает 2 раза в год в отделение ревматологии для коррекции лечения и обследования.

Верхняя граница:
Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 4 см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.
Аускультация легких:При аускультации выслушивается жесткое дыхание в нижних отделах. Бронхофония не изменена.
Система органов кровообращения:
Осмотр области сердца и крупных сосудов:
Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет.
Пальпация сердца и сосудов:
Пульс – 85 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка:
Границы относительной тупости сердца
Правая: в 4-ом межреберье по правому краю грудины.
Левая: в 5-м межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: верхний край 3-го ребра слева на уровне окологрудинной линии.
Аускультация сердца и сосудов:
Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 80 в 1 мин.
АД – 150/95 мм. рт. ст.
Система органов пищеварения:
Жалоб нет. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, налёта нет. Живот правильной формы, симметричный, мягкий, доступен глубокой пальпации. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 х 8 х 7 см. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул оформленный, один раз в сутки. Селезёнка не пальпируется.

Мочевыделительная система:
Жалоб нет. Кожные покровы поясничной области не изменены, отёчности нет. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Сознание ясное, больной несколько возбужден, ориентирован в пространстве, собственной личности.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб пациента: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; незначительное ограничение подвижности. Отмечается хруст в этих суставах при движении, их припухлость, утреннюю скованность до 3 часов.
Из анамнеза жизни:тяжелый физический труд (рабол 26 лет плиточником).Отмечает наследственную предрасположенность к заболеваниям суставов: у матери были суставные боли.
Исходя из данных анамнеза заболевания: выставлен диагноз ревматоидный артрит с 1996 г. И назначено лечение: метотрексат, фолиевая кислота, нимесулид. Далее в течение последующих лет отмечает периодические обострения, чаще весной. Развилась деформация вторых пястно-фаланговых, коленных, голеностопных суставов. Пациент периодически лечится стационарно. Состоит на учете. Инвалид 3 группы. Поступает 2 раза в год в отделение ревматологии для коррекции лечения и обследования. Данных объективного исследования: Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц несколько снижены. Отмечается деформация, припухлость, амиотрофия и болезненность при пальпации в голеностопных, лучезапястных, пястно-фаланговых суставах. Отмечается ограничение движений в этих суставах. При движении во всех перечисленных суставах отмечается болезненность. Состояние остальных суставов в пределах нормы. Состояние позвоночного столба без патологических изменений. Можно выставить следующий предположительный диагноз: Ревматоидный артрит.

1. Общий анализ крови

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; незначительное ограничение подвижности. Отмечается хруст в этих суставах при движении, их припухлость, утреннюю скованность до 3 часов, также пациент отмечает у себя общую слабость, одышку, незначительную боль в области сердца, усиливающуюся при физической нагрузке.
Исходя из данных анамнеза заболевания: выставлен диагноз ревматоидный артрит с 1996 г. И назначено лечение: метотрексат, фолиевая кислота, нимесулид. Далее в течение последующих лет отмечает периодические обострения, чаще весной. Развилась деформация вторых пястно-фаланговых, коленных, голеностопных суставов. Пациент периодически лечится стационарно. Состоит на учете. Инвалид 3 группы. Поступает 2 раза в год в отделение ревматологии для коррекции лечения и обследования.

Данных анамнеза жизни: Долгое время работал плиточником, на работе имели место частые сквозняки и тяжелый физический труд. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ и с 2005 – Хронический бронхит.
Данных объективного исследования: Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц несколько снижены. Отмечается деформация, припухлость, амиотрофия и болезненность при пальпации в голеностопных, лучезапястных, пястно-фаланговых суставах. Отмечается ограничение движений в этих суставах. При движении во всех перечисленных суставах отмечается болезненность. Состояние остальных суставов в пределах нормы. Состояние позвоночного столба без патологических изменений.
Имеются хрипы в нижних долях легких. Также имеет место расширение границ сердца. Повышение АД до 150/90 мм.рт.ст.
Данных лабораторных и инструментальных методов исследования: повышена СОЭ(35 мм/ч), наблюдается увеличение С-реактивного белка почти в 3 раза, анализ на ревматоидный фактор отрицательный, повышено содержание ЦИК в сыворотке крови.
Рентгенография пястно-фаланговых, лучезапястных суставах правой и левой кисти, правого и левого коленного сустава выявила: сужение различной степени суставных щелей кистей и лучезапястных суставов, узурация суставных поверхностей 2-3 пястно-фалангового сочленений справа и в области лучезапястного сустава. Также изменения в коленных и голеностопных суставах, соответствующие явлению полиартрита III стадии. ЭКГ-исследования Ритм синусовый, ЧСС – 85 уд. в мин., ось сердца отклонена влево. Имеются диффузные изменения миокарда.
Принимая во внимание все вышесказанное можно выставить следующий клинический диагноз:
Основной: Ревматоидный артрит, серонегативный, 2 степень активности, 3 рентгенологическая стадия, ФК 2.
Сопутствующий: Хронический бронхит. АГ II риск 3.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение РА проводится симптом-модифицирующими и болезнь-модифицирующими препаратами. К группе СМАРП относятся нестероидные противовоспалительные средствам (НСПВ) и глюкокортикоиды.
Средства из группы СМАРП являются симптоматическими и они не влияют на процессы формирования и прогрессирования костно-хрящевой деструкции. Их основное значение уменьшить активность воспалительного процесса, устранение болезненных ощущений.
Чаще всего применяются:
1)Производные арилуксусной кислоты:
Диклофенак-натрий (ортофен) 0,025-0,05 – 3 раза в день внутрь.
2)Производные арилпропионовой кислоты:
Ибупрофен 0,8 – 3-4 раз в день внутрь.
Напроксен 0,5–0,75 2 раза в день внутрь.

12/03/13 Состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное. Предъявляет жалобы на боли в суставах, утреннюю скованность. Кожные покровы сухие, чистые, тургор снижен, пастозность нижних конечностей. Живот мягкий, безболезненный. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 76 в мин. АД – 140/90. Дыхание везикулярное. ЧД – 22 в мин. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

13/03/13 Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Предъявляет жалобы на боли в суставах, утреннюю скованность до 2 часов. Кожные покровы сухие. Живот мягкий, безболезненный. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 78 в мин. АД – 135/85. Дыхание везикулярное. ЧД – 24 в мин. Стул был. Удовлетворительных свойств. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

14/03/13 Состояние удовлетворительное. Предъявляет жалобы на боли в суставах, утреннюю скованность. Кожные покровы сухие, чистые. Живот мягкий, безболезненный. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 76 в мин. АД – 135/90. Дыхание везикулярное. ЧД – 21 в мин. Стул, диурез в норме.

ПРОГНОЗ
Прогноз в отношении заболевания относительно благоприятный, так как ревматоидный артрит имеет хроническое прогрессирующее течение.
Прогноз в отношении жизни – благоприятный, так как не угрожают жизненно важные осложнения.

Источник