местный статус в истории болезни по хирургии

Университет

Ставропольский государственный медицинский университет был основан в 1938 году. Многоуровневое непрерывное образование включает в себя подготовку квалифицированных специалистов с высшим медицинским, экономическим и гуманитарным образованием от довузовской подготовки до докторантуры.

В структуре вуза – 4 факультета базового образования – лечебный, педиатрический, стоматологический, факультет гуманитарного и медико-биологического образования, на которых проходят обучение более 3, 5 тысяч будущих специалистов.

Факультет гуманитарного и медико-биологического образования начал свою работу в 2011 году и осуществляет обучение по 6 направлениям двухуровневой подготовки по программам бакалавриата и магистратуры: экономика, биотехнология, биология, адаптивная физкультура, специальное дефектологическое образование, социальная работа. Востребованность кадров в медицинской и фармацевтической промышленности, аграрном комплексе, в сфере экономики и менеджмента предоставляет широкий выбор возможностей нашим выпускникам.

К услугам наших студентов около 400 тысяч экземпляров книг и периодических изданий из фонда научной библиотеки академии, читальный зал предоставляет доступ к более 1000 электронных учебников, в числе которых – учебные и методические пособия преподавателей СтГМУ.

Уже начиная с первого дня учебы обучающиеся, помимо теории, постепенно получают практические навыки будущей профессии. Уникальный для Юга России Центр практических навыков, оснащенный по последнему слову техники, дает возможность студентам работать с фантомами и манекенами экспертного класса. Клиническая подготовка студентов проходит на базе 28 лечебно-профилактических учреждений г. Ставрополя и трех собственных клинических подразделений: клиники микрохирургии глаза, клиники пограничных состояний, и стоматологической поликлиники.

На факультете иностранных студентов не одно десятилетие готовят врачей для более тридцати стран мира. Ставропольский государственный медицинский университет является одним из 12 медицинских вузов России, аккредитованных для подготовки студентов из Индии.

СтГМУ активно интегрируется в общеевропейское образовательное пространство. Вуз сотрудничает с некоммерческим партнерством «Национальный союз студентов-медиков», объединяющим медицинские вузы 14 городов Российской Федерации. Участвуя в программах по международному обмену, наши студенты изучают опыт других стран в сфере науки и здравоохранения.

В университете действует крупнейший на юге России институт последипломного и дополнительного образования, в состав которого входят два факультета. Обучение в интернатуре проводится по 19 специальностям, в клинической ординатуре – по 43 специальностям, на циклах профессиональной переподготовки и повышения квалификации – по 72 специальностям. Факультет повышения квалификации преподавателей реализует программы дополнительного профессионального образования по педагогике, информатике, специальности и прикладным смежным дисциплинам.

Ставропольский государственный медицинский университет успешно готовит кадры для практического здравоохранения. За время своего существования вуз стал одной из крупнейших медицинских школ России. Целый ряд выдающихся ученых и врачей внесли значительный вклад в развитие университета и медицинской науки в целом.

Исследования – один из компонентов обучения, и возможность для студентов открыть перспективы для будущего карьерного роста. Важнейшим элементом инфраструктуры вуза является центр научно-инновационного развития, в состав которого входят шесть лабораторий: экспериментальной хирургии, нанотехнологии лекарственных средств, клеточных технологий, лаборатория фармакологии, физиологии и патологии эндотелия, лаборатория фармакогенетических исследований. На сегодняшний день в университете действуют 4 научные школы. Три десятка наград, завоеванных за последние 10 лет на различных международных медицинских выставках и форумах, дают представление о научной деятельности преподавателей и студентов. Вуз также сотрудничает с корпорацией РОСНАНО в практической реализации наиболее важных для жителей России научных разработок.

Оздоровление студентов – одна из важных составляющих политики учебного заведения. 25-метровый плавательный бассейн, три тренажерных зала, открытая баскетбольная площадка, санаторий-профилакторий «Искра» делают Ставропольский государственный медицинский университет вузом здорового образа жизни. Специалистами Центра студенческого здоровья ведется постоянный мониторинг физического и психического состояния обучающихся в СтГМУ.

Источник

Местные изменения (status localis)

При пальпации необходимо определить болезненность, местную температуру, характер границы болезненного процесса со здоровыми тканями, исследовать пульсацию магистральных артерий и регионарные лимфатические узлы. Важно выяснить объём пассивных движений. При изучении образования дополнительно необходимо оценить

Таблица 10-1. Оценка тяжести общего состояния по системе SAPS

Таблица 10-2. Прогнозирование вероятности летального исхода по баллам SAPS

его консистенц ию (мягко-эластическая, плотно-эластическая, каменистой плотности), подвижность по отношению к коже и подлежащим тканям, характер поверхности (гладкая, бугристая).

При перкуссии определяют характер перкуторного звука над обра- зованием, патологическим очагом (притупление, тимпанит), выявляют специальные симптомы.

Аускультацию проводят для обнаружения сосудистых шумов в области образования и некоторых специальных симптомов (определение перистальтики кишечника, проведения сердечных тонов, ослабления дыхательных шумов, «шума плеска» и др.).

Все методы исследования направлены на то, чтобы поставить диагноз, то есть определить имеющееся у пациента заболевание.

Диагноз

После первичного осмотра больного врач должен поставить предварительный диагноз.

Предварительный диагноз формулируется на основании сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективного исследования больного. Он должен логически вытекать из полученных при субъективном и объективном исследовании данных. В предварительном диагнозе выделяют основное заболевание и его осложнения, а также основные сопутствующие заболевания. Устанавливаемый непосредственно при первичном осмотре больного, он во многом определяет эффективность дальнейшего диагностического процесса и лечения. Именно предварительный диагноз определяет срочность и объём предпринимаемых диагностических и лечебных приёмов.

Кроме предварительного, существуют ещё клинический и дифференциальный диагнозы.

Клинический диагноз формулируется на основании данных, полученных при сборе жалоб, анамнеза, объективного обследования больного, а также результатов проведённого дополнительного обследования. В нём так же, как и в предварительном, но более полно и точно выделяют основное заболевание, сопутствующие заболевания, осложнения.

Особенности академической и клинической истории болезни

«Истории болезни» бывают разные. Прежде всего различают два их вида: академическая история болезни и клиническая история болезни.

Академическая история болезни

Основные разделы академической истории болезни следующие:

• Жалобы: основные, опрос по системам и органам.

• История заболевания (anamnesis morbi).

• История жизни (anamnesis vitae).

• Объективное обследование больного (status praesens objectivus).

• Описание органа или части тела, где расположен патологический очаг (status localis).

• Предварительный диагноз (формулировка): основное заболевание, сопутствующее заболевание, осложнения.

• Данные дополнительных методов исследования и заключения консультантов.

• Клинический диагноз (формулировка): основное заболевание, сопутствующее заболевание, осложнения.

• Обоснование клинического диагноза и дифференциальная диагностика.

• Этиология и патогенез.

• Патологоанатомические изменения в органах (предполагаемые).

• Лечение и его обоснование.

• Профилактика (возникновения и рецидивов болезни).

• Литература (использованная для написания истории болезни).

На всех клинических кафедрах студенты курируют больных и представляют преподавателям результаты своих исследований и наблюдений в том или ином объёме. Это может быть часть исследования по постановке предварительного диагноза, описание полученных данных объективного исследования, клиническая история болезни, ли- шённая теоретических обоснований и анализа литературных данных, и т.д. Но именно написание академической истории болезни является фундаментом изучения клинических дисциплин. На различных клинических кафедрах в её общую схему будут вноситься лишь незначительные коррективы, связанные со спецификой методов исследования, способов диагностики и лечения, обусловленных особенностями основного заболевания.

Источник

Локальный статус

Язык: влажный, обложен белым налетом

Живот: правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, не вздут, перистальтика есть. При пальпации брюшная стенка мягкая, болезненна во всех отделах живота, особенно в правой подреберье и правой подвздошной области.

Перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга (+)

Перкуторно притупления в отлогих местах: есть.

Патологические образования: не определяются

Грыжевые выпячивания: не выявлены

Печень: не увеличена, безболезненна, перкуторно печеночная тупость сохранена

Селезенка: не пальпируется

Почки: не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный

Стул: не нарушен, 1 раз в сутки

Кал: без патологических изменений

Диурез: сохранен, 5-6 раз в сутки

Предварительный диагноз

На основании жалоб- на сильные боли в правой подреберье и правой подвздошной области; анамнеза- обильный прием жирной пищи; данных первичного осмотра- при пальпации болезненность по всей передней стенке живота,положительный симптом Щеткина-Блюмберга; можно предполагать диагноз перитонит, острый аппендицит.

Данные лабораторных, рентгенологических, инструментальных и других специальных методов исследования

Заключение рентгенографии от 21.02.15: на рентгенограмме брюшной полости свободного газа в ней не выявлено; купол диафрагмы четкий; в плевральной полости жидкости нет; очаговых затемнений в легких не обнаружено; корни структурированы; средостение не изменено.

Ультразвуковое исследование от 21.02.15:

Печень: размеры обычные. Правая доля КВР 153 мм, левая доля КВР –

Эхоструктура: умеренно усилена, однородная.

Сосуды: не изменены.

Диаметр воротной вены 10 мм.

Патологические объемные образования не выявляются.

Желчный пузырь: 89х53 мм

Форма: обычная, перегиб в области тела

Стенки: не изменены

Патологические образования: не определяются

Размеры: обычные. Головка 25 мм; тело 10 мм; хвост 21 мм.

Эхоструктура: умеренно усиленна, однородна

Патологические образования: не определяются

Патологические образования: нет

Почки: левая 119х54 мм, правая 117х43 мм

Паренхима толщиной до 20мм

Надпочечники: не определяются

В левом боковом канале межклеточная жидкость до 80 мл

Заключение: диффузные изменения печени и поджелудочной железы, свободная жидкость в брюшной полости.

Электрокардиограмма: заключение: ритм синусовый, нарушение процессов реполяризации в передней стенке правого желудочка.

ОАК от 21.02.15: лейкоцитоз 24.1 х 10^9, тромбоцитоз 332 х 10^9, СОЭ 13 мм/ч

ОАК от 22.02.15: лейкоцитоз 21.01 х 10^9, нейтрофилез 18.51 х 10^9, лимфоцитопения 8.5%, эозинофилия 0.2%

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз острого аппендицита следует проводить с:

Острое начало, опоясывающие боли, неукротимая рвота, мягкий живот, наличие симптомов Керте, Воскресенского

Анализ мочи (амилазурия)

Язвенная болезнь желудка, осложненная перфорацией

Внезапное начало («кинжальная» боль), отсутствие рвоты, доскообразный живот, симптомы раздражения брюшины, отсутствие печеночной тупости. Язвенный анамнез

Анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево). Рентгеноскопия брюшной полости (газ под диафрагмой)

Боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Симптом Ортнера, френикус-симптом. Увеличение желчного пузыря. Напряжение мышц в правом подреберье.

Билирубин крови, анализ крови (лейкоцитоз), рентгеноскопия грудной клетки, УЗИ, анализ мочи на желчные пигменты

Острая непроходимость кишечника

Боли схваткообразные, частая рвота, задержка стула и газов. Вздутие живота. Отсутствие мышечного напряжения брюшной стенки. Усиленная перистальтика. Симптомы Валя, Обуховской больницы, Склярова

Обзорная рентгеноскопия брюшной полости (чаши Клойбера), УЗИ

Беспокойное поведение больного. Боли в пояснично-подвздошной области с иррадиацией вниз. Симптом Пастернацкого, дизурия

Исследование мочи (микрогематурия). Хромоцистоскопия. УЗИ. Парнефральная блокада, контрастная урография.

Внезапные боли внизу живота. Головокружение, кратковременная потеря сознания, тахикардия, бледность, Нарушение менструального цикла.

Исследование крови (острая анемия). Пункция заднего свода – кровь, кровь при лапароцентезе.

Постепенное нарастание болей внизу живота, высокая температура, озноб, выделения из влагалища, симптом Промптова.

Исследование крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ).Отсутсвие болезненности передней стенки при пальцевом исследовании прямой кишки.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Источник

Местный статус в истории болезни по хирургии

Больной пошёл на поправку. но не дошёл

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ И ОЦЕНКИ ЭКЗАМЕНА
Темы на зачетном тестировании
Клинические задачи
ИСТОРИИ НА ХРАНЕНИИ

2015/16-й учебный год

компьютер для студента

Раздел истории болезни, описываемый при наличии у пациента локализованных наружных образований (таких как: опухоли кожи, воспалительные инфильтраты, раны и язвы, наружные грыжи др.), или при необходимости подробного описания пораженных частей тела (например, нижних конечностей при варикозной болезни, артериальной недостаточности, травмах). Указываются: топографо-анатомическая локализация патологического очага, его характеристики (форма, величина, консистенция, подвижность, отношение к тканям, болезненность и др.), состояние кожных покровов над ним, регионарных лимфатических узлов, суставов, артериальных и венозных сосудов в этой зоне.

Овчаров Сергей Эдуардович

ЭТО НЕ МОБИЛЬНЫЙ ТЕЛЕФОН,
ЭТО ОБЫЧНЫЙ ТЕЛЕФОН, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЙ КАК МОБИЛЬНЫЙ
ТАК ЧТО МОБИЛЬНОСТЬ АППАРАТА СТРОГО РЕГЛАМЕНТИРОВАНА ДЛИНОЙ ПРОВОДА! ЕСЛИ НЕ БЕРУ ТРУБКУ, ЗНАЧИН ОТОШЕЛ ОТ ТЕЛЕФОНА БОЛЕЕ ЧЕМ НА 3 МЕТРА, НО (ВОЗМОЖНО. ) СКОРО ВЕРНУСЬ. ТЕКУЩИЙ БАЛАНС У НОМЕРА ИСХОДНО НУЛЕВОЙ, ПОПОЛНЕНИЕ, К СОЖАЛЕНИЮ, СОВЕРШЕННО НЕВОЗМОЖНО,
ТАК ЧТО ПЕРЕЗВОНИТЬ НЕ СМОГУ.

ВАЖНО! ТЕЛЕФОН ХОТЯ И СТАРЫЙ, УМЕЕТ ПРИНИМАТЬ SMS’ки.

Источник

Местный статус в истории болезни по хирургии

Фамилия, имя и отчество больного.

Дата и время поступления в клинику.

Диагноз: а) при поступлении.

б) клинический диагноз.

Жалобы больного при поступлении в клинику

Подробно излагаются основные жалобы больного, а также не отмечен-

ные больным, но выявленные при его исследовании. Каждую жалобу больно-

го необходимо уточнить.

Развитие настоящего заболевания

Указывается время появления первых симптомов заболевания, характер их

развития (внезапный, постепенный, рецидивирующий), последовательность;

ведущие признаки (боли, параличи, судороги, припадки и др.) связь за-

болевания с различными факторами, ему предшедствующими: инфекциями,

интоксикациями, физическими и токсическими травмами, охлаждением и

др.; данные врачебных заключений, ранее полученных лабораторных иссле-

дований, проводившееся лечение и его эффективность.

Раннее развитие. Менструальный цикл. Беременности, выкидыши,

аборты, роды. Имеются ли нервные и психические заболевания у родствен-

Перенесенные заболевания. Хронические интоксикации (никотин, ал-

коголь). Хирургические операции. Травмы.

Трудовая деятельность. Характер работы, режим труда.

Жилищно-бытовые условия. Питание.

При необходимости расспрос больного дополняют сведениями, полу-

ченными от родственников, из медицинских документов.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести,

тяжелое, крайне тяжелое). Положение больного: активное (свободное или

Подкожный жировой слой.

Органы дыхания. Патологические ритмы дыхания: типа Чейна-Стокса,

Биота, Куссмауля. Перкуссия и аускультация легких.

Сердечно-сосудистая система. Артериальное давление (на правой и

терий стопы. Пульсация внутренних сонных и височных артерий. Осмотр и

пальпация вен конечностей. Перкуссия и аускультация сердца.

Органы пищеварения. Печень и желчный пузырь. Селезенка.

Эндокринная система (щитовидная железа, надпочечники).

Сознание: ясное, сонливое, сопорозное, коматозное, возбуждение.

Общемозговые явления. Головная боль (локализация, характер, дли-

тельность). Головокружение. Тошнота. Рвота. Зависимость от положения

больного (синдром Брунса).

Менингиальные симптомы. Ригидность затылочных мышц, симптомы Кер-

нига, Брудзинского (верхний и нижний), напряжение брюшных мышц. Менин-

геальная поза. Общая гиперестезия, реакция на свет. Феномен Куимо-

Психическое состояние. Ориентировка во времени, месте. Контакт с

окружающими, отношение к своему заболеванию. Память. Внимание. Бред.

Высшие корковые функции. Исследование речи. Моторная афазия. Сен-

сорная афазия. Амнестическая афазия. Исследование письма, чтения, сче-

та. Исследование праксиса, гнозиса.

I пара. Обонятельный анализатор. Аносмия. Гипосмия.

II пара. Зрительный анализатор. Острота зрения. Поле зрения. Ге-

мианопсия (гомонимная, биназальная, битемпоральная). Цветоощущение.

Глазное дно. Отек, неврит, застойность сосков. Атрофия зрительного

нерва (первично-серая, белая после застоя, после неврита).

III, IV, VI пары. Зрачки: диаметр, равномерность. Ширина и равно-

мерность глазных щелей. Объем движений глазных яблок. Косоглазие: схо-

дящееся. Двоение. Птоз. Паралич взора. Плавающие движения глазных яб-

лок. Офтальмоплегия. Экзофтальм, энофтальм.

V пара. Жевательные мышцы (напряжение и трофика). Движение нижней

челюсти при открывании рта (нет ли уклонения в сторону). Болезненность

точек выхода тройничного нерва. Чувствительность кожи лица по перифе-

рическому и сегментарному типу (зоны Зельдера). Конъюнктивальный и

VII пара. Равномерность лобных и носогубных складок, глазных ще-

лей в покое. Асимметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей,

зажмуривании глаз, оскаливании зубов, свисте, надувании щек (симптом

«паруса»). Лагофтальм. Гиперакузия. Сухость глаз. Отсутствие слезоот-

деления. Отсутствие слюноотделения. Вкус на передних 2-х третях языка.

VIII пара. Слуховой анализатор и вестибулярные функции. Субъек-

тивные жалобы: снижение слуха, звон, шум в ухе, головокружение. Остро-

та слуха: шепотная речь, исследование камертоном. Пробы Ринне, Вебера.

IX-X пары. Положение мягкого нёба в покое и подвижность его при

произношении звука «а». Глотание. Дисфагия. Фонация. Артикуляция речи

(бульбарная речь). Паралич голосовых связок. Вкусовой анализатор. Ощу-

щение соленого, кислого, сладкого (задней 1/3 языка). Рефлекс мягкого

неба, глоточный рефлекс.

XI пара.Поднимание плеч и поворот головы. Напряжение и трофика

грудино-ключично-сосковой и трапецевидной мышщ. Кривошея.

XII пара. Положение языка во рту и при высовывании (уклонение в

сторону). Атрофия мышщ языка. Фибриллярные подергивания. Артикуляция

при спонтанной речи, скороговорках.

Двигательные функции конечностей и туловища.

Посредством осмотра, пальпации, измерения объема мышщ определяют-

ся атрофии, псевдогипертрофии. Фибриллярные подергивания. Механическая

возбудимость мышц симптомы Хвостека, Труссо. Объем активных и пассив-

ных движений, мышечная сила по суставам. Проба Барре. Определение мы-

шечного тонуса сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц,

пронаторов и супинаторов. Симптом ротирования кнаружи стопы. Гипотония

мышц. Спастическая гипертония. Симптом зубчатого колеса. Каталепсия.

Контрактуры. Горметония. Походка. Акинезия. Скованность. Брадикинезия.

Амиостатический синдром (гипокинезия в сочетании с регидностью).

Гиперкинезы (хореотический, атетоидный, хореоатетоз, миоклония,

гемибализм, торзионный спазм, тики), их характер (постоянный или па-

Припадки и судорожные подергивания.

Координация движений. Ходьба с открытыми и закрытыми глазами.

Атаксия. Симптом Ромберга. Пальценосовая, пяточно-коленная пробы. Ин-

тенционный тремор. Адиадохокинез. Гиперметрия. Проба Шильдера. Аста-

зия. Абазия. Асинергия Бабинского. Проба Стюарта-Холмса.Речь (сканди-

Сухожильные: с двуглавой (С5-С6), трехглавой мышц (С7-С8), колен-

ные (L3-L4), ахилловы (S1-S2).

Надкостничные: пястно-лучевой (С5-С8). Кожные: брюшные (верхний Д7-Д8,

средний Д9-Д10 и нижний Д11-Д12), кремастерный L1-L2, подошвенный

L5-S1. Рефлексы со слизистых оболочек: корнеальный, коньюнктивальный,

аккомодацию. Симптом Аргайлла-Робертсона.

Гордона, Шефера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского. Патологические реф-

лексы на верхних конечностях (Россолимо, Бехтерева, Жуковского).Защит-

ные рефлексы. Синкинезии. Постуральные рефлексы. Симптом Гордона.

Псевдобульбарные рефлексы (ладонно-подбородочный, губной, хоботковый,

сосательный, подбородочный). Насильственный плач или смех. Хвататель-

ные рефлексы (симптом Янишевского).

Субъективные жалобы: парестезии, боли, их характер и локализация.

Исследование поверхностной чувствительности, мышечно-суставной, вибра-

ционной. Сложная чувствительность (определение направления движения

складки кожи, узнавание написанных на кожи знаков, стереогноз). Боли в

лице. Болезненность при движении в точках выхода ветвей тройничного

нерва. Чувствительность кожи лица (по сегментарному, периферическому

типам). Чувствительность слизистых оболочек полости рта, языка и глаз.

Болевые точки затылочного нерва, плечевого сплетения (точки Эрба), па-

равертебральные, по ходу межреберных нервов, при давлении на остистые

отростки, точки по ходу седалищного нерва (Валле), бедренного нерва.

Болезненность нервных стволов. Симптом Ласега, Нери, Вассермана, Мац-

кевича. Анталгический сколиоз и противоболевые установки конечностей.

Методика заключается в последовательном исследовании чувствитель-

ности на одной стороне туловища, затем на другой. После этого прово-

дится сравнение симметричных участков и циркулярно уточняется корешко-

Вегетативная нервная система.

Симптом Горнера. Цвет кожи, потоотделение. Пиломоторный рефлекс.

Дермографизм. Трофические расстройства кожи. Оволосение. Симптом Ашне-

ра. Орто- и клиностатические пробы. Болезненность солнечного сплетения

и шейных симпатических узлов. Симпаталгии.

Рентгенологические, электрофизилогические и другие специальные

Диагноз и его обоснование

Подробно на основании жалоб, анамнеза, клинической картины, лабо-

раторных и других специальных методов исследования обосновывается ди-

агноз основного заболевания.

Этиология и патогенез.

Коротко приводятся современные представления об этиологии и пато-

генезе заболевания курируемого больного.

Общее состояние больного, состояние его внутренних органов. Изме-

нение неврологического статуса. Назначения.

Дается подробное описание всего лечебного комплекса, применяемого

у курируемого больного, с обоснованием каждого назначения. Указываются

и другие, рекомендуемые в литературе, методы лечения.

Устанавливается прогноз в отношении жизни, восстановления утра-

Источник