методы лечения в психиатрии история
PsyAndNeuro.ru
Хирургия психических расстройств: история психохирургии (Часть I)
Несмотря на революцию 1950-го года в психиатрии, связанную с открытием первого нейролептика – хлорпромазина, и современные достижения в области психофармакологии, хирургические методы лечения психических расстройств по сей день сохраняют свою актуальность, пусть и частота их проведения стала несравненно ниже, чем на рубеже 40-50-ых годов прошлого столетия. Психохирургия относительно прочно заняла свою нишу в стратегии лечения психиатрических пациентов и продолжает развиваться в ногу со временем, воспринимая актуальные технологии нейрохирургии, нейровизуализации, нейрофизиологии и т.д. В череде обзоров по хирургии психических расстройств будут представлены: краткий исторический очерк психохирургии, анатомические цели и основные заболевания, с которыми возможно бороться хирургическими методами, а также основные принципы, методики, алгоритмы отбора пациентов и оценка результатов лечения.
Еще с периода неолита (и палеолита) археологи находят десятки черепов со следами заживших «трефинаций» и «трепанаций». Учитывая отсутствие сколько-нибудь приемлемых диагностических алгоритмов и нейровизуализации, можно предположить, что древние племенные шаманы могли лечить только клинически явные и очевидно связанные с ЧМТ нарушения поведения и когнитивных функций у своих соплеменников.
Греческий врач школы гладиаторов в Пергамноне Гален (129-201 н.э.) известен своими анатомическими и хирургическими изысканиями, в числе прочих, проводились им активно и операции на головном мозге. Он полагал, что мозг – это «Господин органов», а также ложе рассудка, сознания и чувств. Роджер Пармский в 1172 г предлагал производить крестообразный разрез кожи на голове и проделывать в центре креста в кости отверстие чтобы выпустить «злостную сущность».
Существовавшая в средние века операция «Извлечение камня глупости (безумия)», должно быть была очень популярна в лечении психических и когнитивных нарушений, т. к. достаточно часто упоминаются во многих трактатах и изображена на многих гравюрах.
Иероним Босх “Извлечение камня глупости”, 1475-1480 гг.
Первый широко известный случай, иллюстрирующий тесную связь между функционированием мозга и познавательными и поведенческими способностями, был описан Джоном Мартином Харлоу, который был врачом американского железнодорожника по имени Финеас Гейдж [1].
13 сентября 1848 года Гейдж помещал взрывчатое вещество в скалу трамбовочным прутом массой 13 фунтов и диаметром 3 см и случайно спровоцировал неконтролируемый взрыв: прут прошел навылет через его левую щеку, глазницу и лобную область с разрушением левой лобной доли. При этом, кроме нескольких часов бессознательного состояния и потери правого глаза его ничего не беспокоило.
Череп Ф. Гейджа и 3D реконструкция его травмы [2].
Доктор Харлоу, однако, отметил, что поведение Гейджа радикально изменилось – друзья Гейджа говорили: «Это больше не тот Гейдж, которого мы знали», он стал замкнутым, агрессивным, по-детски эгоистичным.
Гейдж держит травмировавший его прут.
Этот случай в совокупности с исследованиями Пауля Брока и Карла Вернике дали начало первым осмысленным и анатомо-физиологически обоснованным методам хирургического лечения психических расстройств [3].
Праотцы психохирургии
Г. Бурхардт и клиника Префрагье в Швейцарии.
Готтлиб Бурхардт в 1888 году на основании приведенных выше данных предложил призводить множественные иссечения лобных и теменных долей билатерально и лечить, таким образом, некоторые психозы. (прооперировано 6 пациентов: 3 – очень хороший ответ, 2 – частичный ответ, 1 – летальный исход), однако эта работа не была позитивно воспринята швейцаским медицинским сообществом и труд Бурхардта был забыт почти на 40 лет.
Джон Фултон и шимпанзе по имени Бекки.
В 1935 году Карлэйл Якобсен и Джон Фаркуар Фултон представили исследование о роли лобной доли в краткосрочной памяти у приматов на II Международном неврологическом конгрессе, состоявшемся в Лондоне. В их исследовании были испытаны способности двух обезьян запоминать разные карточки – память значительно уменьшалась после резекции лобных долей. Однако Якобсен и Фултон сделали своеобразное наблюдение, что одна из обезьян (Бекки) перед резекцией лобной доли стремилась участвовать в игре и проявляла заметную агрессию, когда она терпела неудачу, тогда как то же животное после резекции лобной доли стало совершенно незаинтересованным в результатах игры, не испытывало агрессии при неудачах [2].
Игас Мониц (слева), Альмейда Лима (справа).
Исследование Якобсена и Фултона подчеркивало роль лобных долей в развитии тревоги и агрессивного поведения и, вероятно, вместе с описанными выше случаями девятнадцатого века привело к формулировке клинического обоснования португальским неврологом Игасом Моницем оперативных вмешательств по поводу поведенческих расстройств, который присутствовал на лекции Фултона в Лондоне. Игас Мониц (1874-1955) вернулся в Лиссабон и вместе с нейрохирургом Альмейдой Лимой и разработал процедуру, названную префронтальной лейкотомией, которая была выполнена у нескольких психиатрических пациентов с выраженными психотическими и депрессивными расстройствами [2].
Схематические изображения техники префронтальной лейкотомии [1,2].
Варианты лейкотомов: (A) первый лейкотом Игаса Моница (Arana Iniguez & Galeano Munoz, 1950); (B) Лейкотом МакКензи (Miller, 1954); (C) лейкотом с вращающимся лезвием (McGregor & Crumbie, 1942) [4].
Префронтальная лейкотомия имела целью отключение префронтальной части лобных долей от остальной части мозга, тем самым обеспечивая освобождение последнего от предполагаемого вредного (тревожного) префронтального воздействия. Первоначально эта процедура выполнялась путем разрушения белого вещества в полуовальном центре инъекцией абсолютного спирта в подкорковое белое вещество префронтальной коры, а затем (после первых семи случаев), выполнялась с помощью специального инструмента – лейкотома – вводимого в мозг через одно или несколько трефинационных отверстий, расположенных билатерально. В своей первой монографии, основанной на 20 случаях, Игас Мониц отметил, что семь были полностью излечены, семь продемонстрировали значительное улучшение и шесть пациентов не продемонстрировали никаких изменений. В более поздней работе по префронтальной лейкотомии он отметил, что, используя описанную методику, он видел только незначительные и преходящие нарушения, связанные с повреждением лобных долей. Он, кроме того, заявил, что эта процедура может привести к заметному улучшению, тогда как ухудшение проявляется лишь незначительной неврологической симптоматикой или отсутствием эффекта от лечения [2].
Количество префронтальных лейкотомий, проведенных в Лиссабоне, превысило более 100 случаев. Работа Моница оказала большое влияние на невролога Уолтера Фримана, который вместе с нейрохирургом Джеймсом Уоттсом быстро и с большим энтузиазмом ввел понятие психохирургии в США в конце 1930-х годов. Фриман и Уоттс вскоре модифицировали префронтальную лейкотомию по Моницу, превратив ее в лоботомию с целью более надежного и достоверного устранения психических симптомов за счет увеличения объема пересечения белого вещества [2].
Варианты лейкотомов для префронтальной лоботомии: (A) надкостничный элеватор Киллиана, который использовали впервые Фримен и Уоттс (Freeman, Watts, & Hunt, 1942); (B) тупой инструмент для селективной лейкотомии Каррилло (Carrillo, 1947); (C) тупой диссектор Керессона, использованный Лайрли (Lyerly, 1951); (D) мозговая игла, использованная Сору в Египте (Sorour, 1957); (E) скальпель Гуэрры и Сакко (Guerra & Sacco, 1954) [1,2,4].
Процедура выполняется путем введения калиброванного лезвия с закругленными краями (названного прецизионным лейкотомом) в префронтальное белое вещество через трефинации вблизи венечного шва. Белое вещество затем рассекалось движениями лейкотома в коронарной плоскости. Процедура разделялась на минимальную, стандартную или радикальную префронтальную лоботомию, соответственно, в зависимости от объема отделенной ткани головного мозга. Минимальная префронтальная лоботомия в основном выполнялась у пациентов с аффективными психоневротическими расстройствами, тогда как более крупная радикальная префронтальная лоботомия была предназначена для пациентов с шизофренией или пациентов, нуждающихся в повторной операции из-за отсутствия эффекта от их первой лоботомии [2].
Принципиальная схема топэктомии.
Доктор Лоуренс Пул разработал методику абляции коры вместе с психиатрами Хитом и Вебером и названа им самим «двусторонняя субтотальная префронтальная лобэктомия». Суть операции заключалась в пересечении полей 9 и 10 лобных долей по Бродманну в ростромедиальном направлении. Результаты, в целом, соотносились со всеми вышеприведенными примерами.
Также он является пионером использования ГСМ в лечении психических заболеваний – в 1948 году он установил электрод для стимуляции в правое хвостатое ядро женщины, страдающей депрессией. Симптоматика редуцировалась в течение 8 недель [3].
Начало конца
Уолтер Фриман, похоже потерял свою осторожность в отношении психохирургии и, вероятно, под влиянием работы итальянского психиатра Амарро Фьямберти изобрел технически более простую трансорбитальную лоботомию в 1946 году. Эта процедура выполнялась под электрошоковым наркозом или местной анестезией, путем введения подобного сосульке инструмента (названного стальным орбитокластом или трансорбитальным лейкотомом) билатерально через крышу орбиты над глазным яблоком в белое вещество лобных долей, отделяя его последовательными движениями инструмента в коронарной плоскости.
Эта процедура занимала всего 15-20 минут и не требовала участия нейрохирургов или анестезиологов, а также использования стерильной техники и иных хирургических умолчаний. Фримен, который теперь работал без Уоттса, путешествовал по Соединенным Штатам в своем кемпинге Виннебаго, который называл «лоботомобиль», посещая государственные больницы, приюты и даже комнаты мотелей со своим орбитокластом, чтобы выполнить свою процедуру. Легкость, с которой тогда операция могла быть выполнена в сочетании с требованием эффективного лечения тяжелых психических симптомов, привела к огромному увеличению числа выполненных лоботомий [2].
Фриман демонстрирует технику трансорбитальной лоботомии «на гастролях» для заинтересованной публики.
Было подсчитано, что в Соединенных Штатах в 1945 году было выполнено менее 300 лоботомий, тогда как более 5000 лоботомий проводились каждый год с 1949 по 1951 годы. Более широкое использование лоботомии было широко разрекламировано и увенчано присуждением Нобелевской премии 1949 года по медицине и физиологии, которая была разделена между Игасом Моницем «за открытие терапевтической ценности лейкотомии при некоторых психозах» и Вальтером Рудольфом Гессом ‘’за открытие функциональной организации промежуточного мозга в качестве координатора деятельности внутренних органов’ ‘[2].
Огромное число осложнений от трансорбитальной лоботомии Фримана, осознание частой переоценки показаний к ней и не всегда развивающийся ожидаемый эффект вызвали как в научном, так и в гражданском сообществе мощный всплеск критики – психохирургия начала терять вектор и свое устойчивое, на протяжении почти 20 лет, положение.
Со стороны фундаментальной медицины остановке психохирургической практики поспособствовало открытие хлоропромазина в 1950 году, а со стороны общества – крайне негативное отношение людей к хирургическим вмешательствам по поводу психических заболеваний, вершиной которого стал выход в свет романа Кена Кизи “Пролетая над гнездом кукушки” в 1962 году [2].
Другой путь
Открытие Пейпецом (1937 г.) основного круга эмоциональной регуляции а также других анатомических взаимосвязей в ЦНС позволили пионерам селективной психохирургии разработать гораздо менее травматичные для мозга способы лечения.
Стереотаксическая рамочная система, разработанная Шпигелем и Вайссом в 1947 г.
Стереотаксическая нейрохирургия вдет свою историю с аппаратов Д. Н. Зернова и Горслея – Кларка, созданных на рубеже 19-20 столетий, однако только вариант стереотаксической системы Ричардсона-Вайсса (1947 г.) натолкнул различных исследователей на мысль о применении ее для деструкции весьма небольших структур круга Пейпеца [1,2].
Отцы психохирургии
Ниже будут представлены имена врачей, которые разработали основные стереотаксические методики, техники, динамика развития и результаты исследований данных методик будут приведены в следующих разделах.
Хью Кэйрнс и Г. Т. Баллантин разрабатывают переднюю цингулотомию в 1948 г.
В 1961 г. Джеффри Найт предлагает устанавливать стереотаксически 3-5 иттриевых стержней 1х7 мм билатерально в белом веществе впереди и ниже головки хвостатого ядра для лечения тревожных и депрессивных расстройств и ОКР, процедура была названа им субкаудатная трактотомия.
Разработка Джефри Найта
Жан Талайрак разрабатывает переднюю капсулотомию в 1949 г.
Десмонд Келли и Алан Ричардсон разрабатывают лимбическую лейкотомию в 1973 г.: лимбическая лейкотомия по сути является сочетанием передней цингулотомии и субкаудатной трактотомии и предназначалась в первую очередь для избегания повторных операций по поводу рецедивов депрессии и ОКР. Наиболее перспективным методом лечения на сегодня является не деструкция, а стимуляция различных анатомических структур, часть из которых является целью и для деструкции.
Пример ГСМ с мишенью в Льюисовом теле для лечения болезни Паркинсона, ОКР и депрессии [1,2].
Автор текста: Голендухин И.С.
Редакция: Бервицкий А.В., Касьянов Е.Д.
Научно-
образовательный
портал IQ
От цепей до арт-терапии
Одержимые или пациенты
До появления античной медицины поведение душевнобольных людей истолковывалось в религиозно-мистическом ключе. Агрессивные и опасные считались «одержимыми злым духом», тихие больные воспринимались «божьими избранниками». Никаких системных наблюдений за ними не велось, поэтому о факте их существования можно судить только из упоминаний в мифах и народной поэзии.
Во времена Древней Греции возникли попытки рационального объяснения поведенческих отклонений. В рукописях с описанием конкретных случаев встречаются первые психиатрические термины: меланхолия, мания, паранойя, эпилепсия. В III — II веках до нашей эры изучается анатомия человека и дается определение роли мозга, как центрального органа нервной системы. Познание нервной системы считается одним из главных достижений александрийской врачебной науки.
Средневековье характеризуется застоем научной мысли. Психических больных снова стали воспринимать как «одержимых» и общественно опасных. Их либо казнили, либо изолировали. Именно с этой эпохой в истории связано появление сумасшедших домов — первых прототипов психиатрических больниц. Правда такая картина была характерна, прежде всего, для западноевропейской культуры. В русском Средневековье душевнобольных отправляли в монастыри. Относились к ним мягче и милосердней.
Революционные перемены
Позже в конце XVIII — начале XIX века благодаря накоплению научных знаний и изменениям в общественно-политической обстановке — психиатрия становится более самостоятельным направлением в медицине. В ней происходят качественные метаморфозы. Главный врач одной из французских больниц Филипп Пинель (1745—1826) кардинально меняет отношение к душевнобольным. Он освобождает пациентов от цепей и оков и распоряжается лишь в случае крайней необходимости (в отношении особенно буйных) применять смирительные рубашки. Есть сведения, что такой подход приводил к полному выздоровлению некоторых из его пациентов.
Несмотря на то, что новую систему содержания душевнобольных не сразу переняли другие страны, у Пинеля появились последователи — именно они заложили фундамент научно-клинической психиатрии XIX века.
В следующее столетие стали развиваться внебольничные формы психиатрической помощи. Исследования показали, что содержание пациентов в стационаре дает небольшой терапевтический эффект, а в отдельных случаях даже усугубляет психические расстройства. Кроме того, общественность и врачебное сообщество стали внимательней относиться к соблюдению прав человека в стенах лечебниц.
В 1950-е годы в западных странах возникло антипсихиатрическое движение, которое привело к деинституционализации — крупномасштабному сокращению психиатрических больниц и развитию амбулаторных служб.
Психиатрия в СССР
В Советском Союзе развитие системы психиатрической помощи началось после 1922 года. Приоритетным направлением было создание сети районных центров оказания амбулаторной помощи — психиатрических диспансеров. В 1930 годы наряду с ними стали появляться дневные стационары и центры трудотерапии. В 1960 годы психиатрическая система уже представляла собой единую, дифференцированную сеть, включающую приюты, районные диспансеры, детские сады, семинары по активной терапии, врачей-психиатров на фабриках и заводах, дома для хронических пациентов и специальные школы для детей с психическими заболеваниями.
Помимо медикаментозного лечения применялись арт-терапия и трудотерапия. Последняя использовалась настолько широко, что некоторые исследователи того времени иногда склонны называть такой подход скрытой трудовой эксплуатацией душевнобольных.
Открыто вопрос о нарушении прав пациентов не поднимался. Считалось, что отношения между больными и врачами построены на доверии, и, учитывая профессиональную этику и нравственность последних, — никаких злоупотреблений с их стороны быть не может. На деле же было немало случаев, когда пациенты подвергались стигматизации как со стороны медперсонала, так и общества.
Современные европейские тренды
Подходы к оказанию психиатрической помощи в разных странах Европы различаются. Но не слишком критично, ведь все европейские государства следуют предписаниям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Соответственно, у всех можно проследить общие направления развития.
Психиатрия в современной России
В 1992 году был принят закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». На протяжении двадцати с лишним лет в него вносили изменения 18 раз. В рамках этого закона в стране были проведены три федеральные программы, призванные улучшить состояние медицинской помощи психическим больным.
Основные цели федеральных программ
1995–1997
Совершенствование стандартов оказания психиатрической помощи;
Улучшение профессиональной подготовки врачей и других специалистов;
Разработка новых концепций дизайна психиатрических учреждений;
Реорганизация судебно-психиатрической медицины.
2003–2008
Развитие региональной сети оказания психиатрической помощи;
Децентрализация оказания психиатрической помощи;
Улучшение условий содержания больных;
Расширение спектра услуг амбулаторного лечения: увеличение количества дневных стационаров, интернатов, психиатрических диспансеров.
2007–2012
Развитие консультативной помощи: проведение образовательных программ по защите психического здоровья и предотвращению суицидов;
Привлечение специалистов других профилей — психологов, соцработников, психотерапевтов;
Строительство и ремонт учреждений по оказанию психиатрической помощи.
Как показал анализ правовых документов и отчетов о состоянии и преобразованиях психиатрической системы, в целом с 1991 года Россия стремиться следовать рекомендациям ВОЗ и развивается в направлении современных западных моделей и принципов: идут процессы децентрализации; все большее распространение получают амбулаторное лечение и психосоциальная реабилитация; практикуется многопрофильный командный подход. Однако, естественно, еще остаются непокрытые области, требующие дополнительного внимания и усилий.
Например, западная ориентация на рост заботы со стороны местного сообщества (community care) в России не прижилась. В нашей стране принято считать, что схожую функцию выполняют районные диспансеры, к которым в обязательном порядке прикрепляются все страдающие психическими расстройствами.
Между тем, подход к лечению довольно серьезно поменялся: пациентам стали оказывать помощь не только психиатры, но и социальные работники, психологи и психотерапевты. Также наметилась тенденция на интеграцию психиатрии с первичной медико-санитарной помощью и соматической медициной.
Стигматизация и проблемы социальной интеграции психически нездоровых людей пока игнорируются. Закон, прежде всего, заботится об уменьшении негативных последствий для государства — имеется в виду сокращение случаев инвалидности и нетрудоспособности, преступности, непригодности к военной службе и т.п. Права пациентов учитываются в основном в нормативных документах о стационарном лечении, а вот что же происходит с людьми за пределами больницы — это остается без должного внимания.
В целом в стране наблюдается сокращение числа учреждений, оказывающих психиатрическую помощь. Так, количество диспансеров с 2005 по 2015 годы уменьшилось с 173 до 92. Число психотерапевтических отделений за этот же период сократилось с 1095 до 676. За 2012–2013 годы 150 реабилитационных служб из 85 субъектов Российской Федерации были реорганизованы в 83. Такую тенденцию можно объяснить скудным финансированием в связи с переводом психиатрии на балансы региональных бюджетов. Из федеральной казны обеспечиваются только судебно-психиатрические больницы и частично учреждения федерального уровня.
Подводя итоги, Светлана Колпакова делает вывод, что недостаток государственного финансирования и очень низкий уровень ресурсов со стороны гражданского общества затрудняют реализацию всех задач федеральных программ и ставят под сомнение идеи разнообразия, качества и доступности психиатрической помощи в современной России.
IQ