навыки общения с пациентами книга
Навыки общения с пациентами
Дж. Сильверман, С. Кёрц, Дж. Дрейпер
Научный консультант перевода А. А. Сонькина
304 страницы, переплет
ISBN 978-5-906456-33-5
, 2018.
Книга издана при поддержке Департамента здравоохранения города Москвы и Научно-исследовательского института организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы
Данная книга считается во всем мире основным учебником по совершенствованию навыков общения с пациентами, которым пользуются и студенты медицинских вузов, и врачи любой специальности с любым стажем работы. Приведены очень конкретные, практические описания приемов коммуникации и доказательная база, на которую они опираются.
Руководство адресовано студентам медицинских вузов, врачам всех специальностей, средним медицинским работникам, организаторам здравоохранения.
Предисловие Мириам Девюжель
В прошлом главную роль в лечебном процессе играли врачи. Чтобы установить диагноз, они собирали анамнез и проводили исследования, следуя лишь собственному разумению. Они указывали больным, что, когда и как делать. Они надеялись или принимали как должное, что пациент будет следовать этим указаниям. А если симптомы не проходили или болезнь не поддавалась лечению, это относили на счет нерадивости пациента. Это сатира на врачей или старомодные взгляды? Конечно, последнее. Даже в древности врачи изо всех сил старались помочь своим пациентам.
Но времена меняются. При изучении общения медицинских работников с больными обнаружено, что пациент во время консультаций выступает как партнер. Он — «эксперт»: никто лучше него не расскажет о работе его организма, о его недуге, о причине обращения за помощью. Поэтому сейчас даже самые авторитетные организации, такие как ВОЗ, пишут о помощи, ориентированной на пациента, личность или человека. Мы знаем, что эффективное общение безусловно полезно и пациенту, и тем, кто осуществляет лечение и помощь. Обзор исследований на эту тему содержится в гл. 1.
Кроме того, люди стали жить дольше и, как следствие, сопутствующие и неизлечимые болезни встречаются все чаще. Качество жизни становится все более важной темой медицинских наук. Если тяжелую болезнь побороть не удается, только больной знает, что для него важнее всего в оставшееся время. Если пациент страдает двумя или более заболеваниями, обычные методы лечения которых несовместимы, то только он может помочь врачу найти правильное решение. В этой ситуации лучше всего выслушать пациента, понять его пожелания и выбрать лечение совместно с ним.
Эти новые подходы требуют изменения отношения от всех участников — и пациентов, и медицинских работников. На пациентов ложится больше ответственности; они должны лучше готовиться к консультации, быть готовыми к общению. Лечащим же врачам надлежит выстраивать с ними хорошие отношения, уметь их выслушивать, выявлять причины обращения за помощью, предоставлять информацию, продумывать и принимать решения совместно с пациентом и с другими участниками лечебного процесса — все это в дополнение к хорошему клиническому мышлению и практическим навыкам.
Можно подумать, что поскольку медицинские работники во все времена проявляли сочувствие к пациенту и заботу о нем, то названные воззрения, подходы и образы поведения — дело легкое. Следовательно, в книге о «навыках общения с пациентами» нет необходимости. Но мы-то знаем, что исходить из этого некорректно — перемены в подходе и поведении сами собой из знаний не следуют. Переменам надо учиться. Коммуникация — это не просто приятное общение, она требует определенных навыков, которые надо приобретать.
Поэтому я рада, что Джонатан Сильверман, Сюзанна Кёрц и Джули Дрейпер не пожалели трудов и выпустили третье издание своей крайне важной книги о навыках общения. Хотя «Калгари-кембриджские руководства» (Calgary–Cambridge Guides) и две книги, описывающие их подход, —данная книга и «Преподавание и обучение навыкам общения в медицине» (Teaching and Learning Communication Skills in Medicine) — уже вошли в списки обязательной литературы многих медицинских учебных программ и названы «первыми учебниками по медицинской консультации, полностью основанными на доказательной базе», настоящее третье издание включает в себя позднейшие исследования по коммуникации в медицине. Результатами этого являются, с одной стороны, новые знания и, с другой, — определенные новшества в применении самих навыков, особенно по совместному принятию решений, открытому обсуждению рисков, повышению грамотности в сфере охраны здоровья; все эти темы приобретают все большую важность и удостаиваются все большего внимания.
Важность этой консультационной модели, основывающейся на навыках, невозможно переоценить. В «Калгари-кембриджских руководствах» описаны основные навыки, полезные для всех обучающихся и обучающих медицине, для всех уровней образования, для врачей — как специалистов, так и врачей общей практики. Эти навыки полезны при общении с пациентами, страдающими любыми заболеваниями. Они применимы и в самых трудных обстоятельствах, хотя при этом может оказаться необходимым применять их более интенсивно и осознанно.
В ваших руках книга, дающая ответы на вопросы, с которыми сталкиваются медицинские работники, когда стремятся проводить скрупулезные, рациональные и эффективные медицинские консультации.
Желаю вам получить от этой книги столько же удовольствия, сколько получила я.
Мириам Девюжель, профессор коммуникации в медицине факультета семейной медицины и первичной медицинской помощи Гентского университета (Бельгия);
Президент Европейской ассоциации по коммуникации в медицине
Из предисловия Анны Сонькиной к русскому изданию
О значимости настоящего издания для развития здравоохранения в России
Последние годы ознаменовались обширными реформами и переменами в российском здравоохранении. Важной движущей силой этих перемен, как мне представляется, является растущее недопонимание между врачами и пациентами. Оно проявляется в самом факте создания таких движений, как Лига защиты пациентов, а затем и Лига защиты врачей, в множестве публично освещенных конфликтов и судебных исков, в обилии жалоб от пациентов во все возможные инстанции и в огромной текучке медицинских кадров. То, что низкий уровень профессионального общения у российских медицинских работников — причина огромной части проблем здравоохранения, понимают уже все участники процесса — от пациентов до Министерства здравоохранения.
Коммуникативная компетентность, то есть профессионализм в общении с пациентами, ставится во всем мире на один по значимости для клинической практики уровень с такими компетенциями, как базовые научные знания, клиническое мышление и практические навыки. Между тем в структуре медицинского образования в России не предусмотрено обучение этим важнейшим навыкам, не создана база современной и грамотной литературы по этому предмету, отсутствуют специально подготовленные для тренировки этих компетенций преподаватели. Буквально на наших глазах эта ситуация начинает меняться: вводится аккредитация выпускников, включающая оценку коммуникативных навыков, создаются программы обучения врачей, в некоторых университетах внедряются практические занятия в рамках различных клинических дисциплин.
Встает следующий, уже более практический вопрос. На что опираться, где черпать содержание для этого обучения? Клиническая практика — сложнейший по совокупности одновременно стоящих задач процесс. Параллельно с выстраиванием отношений и налаживанием взаимопонимания с пациентом врач должен собрать всю необходимую для постановки диагноза информацию, успевая при этом клинически мыслить, затем предоставить информацию пациенту для информированного принятия решения и к тому же все это очень хорошо структурировать, чтобы уложить в очень короткое время. Это значит, что слепо заимствовать навыки и приемы из других сфер — менеджмента, продаж, управления — нельзя. Для решения особых задач нужны особые инструменты.
Сегодня как никогда необходим современный авторитетный учебник, описывающий основанные на доказательствах подходы, принципы и навыки общения, специфичные именно для медицинской практики, которые могут по-настоящему и существенно повлиять на результаты лечения и удовлетворенность как врачей, так и пациентов процессом оказания помощи.
Анна Сонькина, врач, специалист паллиативной медицины; преподаватель навыков общения в медицине; член Образовательной ячейки Международной ассоциации по общению в медицине; учредитель Школы навыков профессионального медицинского общения «СоОбщение», Москва
Предисловие к русскому изданию • Предисловие Мириам Девюжель • Предисловие Энтони Сачмена • Предисловие к третьему изданию • Предисловие ко второму изданию • Об этой книге • Об авторах • Благодарности • Введение • Подход, основанный на доказательствах • Подход, основанный на применении навыков • Единый подход для студентов, ординаторов и врачей на курсах повышения квалификации • Единый подход к обучению навыкам общения узких специалистов и врачей общей практики • Единый подход к обучению навыкам общения на разных континентах • На кого рассчитана эта книга? На учащихся всех уровней медицинского образования • Преподаватели и руководители программ • Организаторы и руководители медицинского образования, финансирующие учреждения и политики от медицины • Глава 1. Чему учить и учиться: обзор учебной программы по навыкам общения • Введение • Повышение эффективности консультаций • Лучшие результаты для здоровья пациентов • Партнерские отношения • Содержание главы • Типы навыков общения и как они взаимосвязаны • Разделение навыков содержания и процесса в обучении медицинской консультации • Обзор учебной программы по навыкам общения врача и пациента • «Калгари-кембриджские руководства» • Доработанные «Калгари-кембриджские руководства» • «Калгари-кембриджское руководство»: навыки процесса общения • Начало консультации • Сбор информации • Структурирование консультации • Выстраивание отношений • Объяснение и планирование • Завершение консультации • Варианты объяснения и планирования (включая навыки содержания и процесса) • Необходимость в четкой общей структуре • Отбор навыков процесса для включения в учебную программу по коммуникации • Клинические исследования и теоретические доказательства, обосновывающие включение в список каждого навыка • Основные цели и принципы общения, помогающие в выборе навыков • Навыки и индивидуальность • Связь конкретных задач с основными навыками общения • Выводы • Глава 2. Начало консультации • Введение • Проблемы в общении • Задачи • Навыки • Начало консультации: чему учить и учиться? Свидетельства в пользу навыков • Подготовка • Установление первоначального контакта • Выяснение повода для встречи • Выводы • Глава 3. Сбор информации • Введение • Проблемы в коммуникации • Задачи • Сбор информации (содержание) на медицинской консультации • Традиционная история болезни • Модель «болезнь / опыт болезни» • Альтернативный план содержательной стороны сбора информации • Навыки процесса сбора информации • Дополнительные навыки для понимания позиции пациента • Сочетание навыков процесса сбора информации • Полный анамнез в сравнении со сфокусированным при сборе информации • Влияние клинического мышления на процесс сбора информации • Более совершенное гипотетико-дедуктивное мышление • Подход, основанный на схеме • Распознавание моделей • Как разные подходы к клиническому мышлению влияют на процесс сбора информации? • Выводы • Глава 4. Структурирование консультации • Введение • Задачи • Навыки • Структурирование: чему учить и учиться? Свидетельства в пользу навыков • Ясная пациенту организация • Слежение за ходом консультации • Выводы • Глава 5. Выстраивание отношений • Введение • Проблемы общения • Цели • Навыки • Выстраивание отношений: чему учить и учиться? Свидетельства в пользу навыков • Использование невербальной коммуникации • Установление контакта • Вовлечение пациента • Выводы • Глава 6. Объяснение и планирование • Введение • Проблемы в общении • Задачи • Содержание объяснения и планирования • Навыки процесса объяснения и планирования • Предоставление необходимой информации в нужном объеме • Помощь в точном запоминании и понимании • Достижение общего понимания — встраивание позиции пациента • Планирование: совместное принятие решений • Различные варианты при объяснении и планировании • Выводы: объяснение и планирование — интерактивный процесс • Глава 7. Завершение консультации • Введение • Задачи • Навыки процесса завершения консультации • Завершение консультации: чему учить и учиться? Свидетельства в пользу навыков • Что на самом деле происходит на этапе завершения консультации? • Какие действия в течение консультации предотвращают появление новых проблем при завершении? • Какие навыки общения можем мы рекомендовать для более ранних этапов консультации, чтобы содействовать эффективному и удачному ее завершению? • Какое поведение во время заключительного этапа связано с неэффективным завершением консультации? • Каковы конкретные элементы завершения консультации • Выводы • Глава 8. Использование основных навыков общения в конкретных ситуациях • Введение • Конкретные ситуации • Сообщение плохих новостей • Культурное и социальное разнообразие • Проблемы, связанные с возрастом • Консультация по телефону • Пациенты с психическими отклонениями • Медицински необъяснимые симптомы • Прочие вопросы общения • Дополнительная литература • Литература
Навыки общения с пациентами, Симуляционное обучение и оценка коммуникативных навыков в медицинском вузе, Давыдова Н.С., Дьяченко Е.В., Самойленко Н.В., Серкина А.В., 2019
Навыки общения с пациентами, Симуляционное обучение и оценка коммуникативных навыков в медицинском вузе, Давыдова Н.С., Дьяченко Е.В., Самойленко Н.В., Серкина А.В., 2019.
В методическом руководстве кратко представлены подходы и принципы симуляционного обучения и оценки навыков общения, реализуемых с помощью методики «симулированный пациент». Представлен проект сквозного междисциплинарного модуля «Коммуникативные навыки врача» и «дорожная карта» его внедрения в основные программы высшего медицинского образования всех уровней подготовки. Содержание образовательного модуля по навыкам общения основано на пациент-ориентированной модели общения врача с пациентом при оказании медицинской помощи, приведены фрагменты ее доказательной базы. Представлен перечень навыков общения, обеспечивающих пациент-ориентированную модель консультации, известную как Калгари-Кембриджское руководство. В методическом руководстве приведены рекомендации по разработке задач для оценки навыков общения по методике «симулированный пациент», а также примеры задач со сценариями для оценки навыков специалиста на разных этапах медицинской консультации и с разными по характеру поведения пациентами.
Методика «симулированный пациент» как образовательная технология и оценочное средство навыков общения с пациентом.
С введением с 2021 года периодической аккредитации для всех специалистов системы здравоохранения вопрос использования методики «стандартизированный пациент» в обучении и оценке профессиональных навыков становится все более актуальным. Симулированный пациент (СП) – это лицо, обученное играть роль пациента, члена семьи или другого лица, что позволяет учащимся отрабатывать практические навыки сбора информации, ведения истории болезни, разъяснения диагноза, тактики, назначений и другие.
СОДЕРЖАНИЕ.
ВВЕДЕНИЕ.
1.Пациент-ориентированная модель общения врача при оказании медицинской помощи.
2.Симуляционное обучение и оценка навыков общения в медицинском вузе. Методика «симулированный пациент».
2.1.Проект сквозного междисциплинарного образовательного модуля «Коммуникативные навыки врача».
2.2.Методика «симулированный пациент» как образовательная технология и оценочное средство навыков общения с пациентом.
2.3.«Дорожная карта» внедрения образовательного модуля в основные программы высшего медицинского образования.
3.Методические рекомендации по созданию сценариев для симулированных пациентов при обучении и оценке навыков клинического общения.
3.1.Общие положения при разработке сценариев.
3.2.Особенности создания сценариев для задания по сбору врачом информации о пациенте.
3.3.Особенности создания сценариев для задания по разъяснению врачом информации пациенту.
3.4.Особенности создания сценариев для задания по работе с «трудным» пациентом.
3.5.Особенности создания сценариев для задания по сообщению «плохих новостей».
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
ЛИТЕРАТУРА, ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ, их публикациях и докладах.
ПРИЛОЖЕНИЯ.
Скачать pdf
Ниже можно купить эту книгу по лучшей цене со скидкой с доставкой по всей России. Купить эту книгу
От издателя
Данная книга считается во всем мире основным учебником по совершенствованию навыков общения с пациентами, которым пользуются и студенты медицинских вузов, и врачи любой специальности с любым стажем работы. Приведены очень конкретные, практические описания приемов коммуникации и доказательная база, на которую они опираются.
Руководство адресовано студентам медицинских вузов, врачам всех специальностей, средним медицинским работникам, организаторам здравоохранения.
Рецензии
Владимир
Идея книги «Успешная дерматологическая практика» возникла в процессе общения авторов, работающих в разных сферах профессиональной деятельности — медицине и маркетинге — и объединенных одной общей задачей: помогать врачам-дерматологам и косметологам в их труде на благо общества. Весь материал представлен в 4 главах.
В первой главе рассмотрены особенности работы в частных и государственных медицинских организациях, что особенно необходимо тем специалистам, которые только начинают свой профессиональный путь. Вторая глава оформлена в виде семи принципов успешной работы врача- дерматовенеролога и косметолога. К каждому из этих принципов авторы пришли через многолетнюю и насыщенную врачебную практику, и мы надеемся, что они будут вам полезны.
В третьей главе представлены сведения о маркетинге медицинских услуг с точки зрения отдельного специалиста. Большое внимание уделено продвижению врача-дерматовенеролога и косметолога в Instagram.
Четвертая глава посвящена клинической практике. Изложенный в руководстве подход к терапии основан на принципах диагностики и лечения, соответствующих актуальным медицинским рекомендациям. Практические доступные схемы лечения разработаны с учетом клинического опыта и индивидуального подхода к пациенту.
Издание «Успешная дерматологическая практика» предназначено врачам-дерматовенерологам, косметологам, которые стремятся добиться успеха в своей специальности
Книги для руководителей клиник
«Навыки общения с пациентами», Сильверман Дж.
Научный консультант перевода А. А. Сонькина
Книга считается во всем мире основным учебником по совершенствованию навыков общения с пациентами, которым пользуются и студенты медицинских вузов, и врачи любой специальности с любым стажем работы. Приведены очень конкретные, практические описания приемов коммуникации и доказательная база, на которую они опираются.
Руководство адресовано студентам медицинских вузов, врачам всех специальностей, средним медицинским работникам, организаторам здравоохранения.
Купить в издательстве Практика
«Администратор медицинского учреждения», Владислав Вавилов
«Медицинский администратор» — это действительно качественное настольное пособие, как для начинающих администраторов, так и для тех, кто уже имеет опыт работы в данной сфере. Не смотря на название «Медицинский администратор», содержание этой книги и рекомендации, которые приведены в ней, применимы как в медучреждениях, так и в салонах красоты, ведь и в первом и во втором случае клиент приходит за решением своей проблемы, и в том и в ином случае клиент в первую очередь имеет дело с администратором.
Читать фрагмент и купить на Литрес.ру
«Помогите им вырасти или смотрите, как они уходят», Беверли Кей и Джулия Джулиони
В XXI веке талантливого и амбициозного сотрудника уже не удержишь одной лишь высокой заработной платой. Большинство современных сотрудников хотят иметь перспективы карьерного роста, а ещё хотят знать, что начальство заинтересовано в их профессиональном развитии.
Самый простой и действенный способ показать сотрудникам, что вы заинтересованы в их развитии, — разговаривать с ними. В книге описана система рекомендаций, как помочь работникам расти в профессиональном плане.
Читать фрагмент и купить в МИФ
Рекомедации гендиректора НаПоправку, Александра Печерского:
«Эффективный руководитель», Питер Друкер
Большинство книг по менеджменту обычно рассказывают об управлении другими людьми. Тема этой книги — управление самим собой.
Читать фрагменты и купить на Озоне
«Построенные навечно», Джим Коллинз
Будет особенно полезна собственникам бизнеса, особенно начинающим, и руководителям предприятий.
Написана простым доступным языком, очень много примеров из жизни. Понимаешь, что авторы провели огромную работу по исследованию компаний, что подтверждается в конце книги.
Читать фрагменты и купить на Озоне
«Выживают только параноики», Эндрю Гроув
Развитие рынка стремительно и непредсказуемо, бизнес в России это совершенно особая и отдельная история. В кризисные периоды оказывается, не только можно сидеть, сложив руки, но и использовать эти кризисные моменты. Замечательная, реальная история, не от кого-нибудь, а от самого председателя совета директоров компании Intel.
Читать фрагменты и купить на Озоне
Врач и пациент: техники общения и влияния
Посоветуйте книгу друзьям! Друзьям – скидка 10%, вам – рубли
Книга посвящается моим внукам Нике и Максиму.
© Мурад Нуриевич Камалов, 2020
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero
Предисловие
Общение врача и пациента – это не только часть профессии, но и элемент культуры общества, своего рода показатель его уровня развития. В нашем социуме с каждым десятилетием можно наблюдать разные и не всегда положительные изменения этих отношений.
Растет количество конфликтов, взаимных обвинений, попыток предъявить обобщенные претензии и упреки.
Эта книга написана для врачей с разным, но в большей степени небольшим опытом работы, не набивших еще своих собственных «шишек» в процессе постижения навыков общения с самыми разными пациентами, их близкими и родными.
Желанием автора было помочь коллегам разобраться в этих вопросах превентивно, не создав себе и другим ненужных проблем; подсказать варианты решений, предложить анализ примеров из практики и стимулировать их собственную мысль.
В конечном итоге, если кому-то из уважаемых читателей она поможет хотя бы в нескольких ситуациях, свою задачу автор посчитает выполненной.
Выражаю благодарность тренеру Анне Кондратьевой за фото к разделу «Техники преодоления стресса».
Часть 1. Профессиональная врачебная коммуникации
Глава 1. Условия и изменения. Стратегии общения.
Глава 2. Как происходит общение, алгоритмы приема. Что испытывает врач. С чем приходит пациент.
Глава 3. Страхи и надежды пациента. Плацебо-общение.
Глава 4. Техники опроса и диагностики.
Глава 5. Глоссарий и тезаурус врача. Как молодому врачу улучшить свою речь.
Глава 6. Особенности поведения пациентов на приеме.
Глава 7. Оздоровительные практики в работе врача.
Глава 8. Влияние на поведение и управление мотивацией пациента.
Глава 9. Психоэмоциональное состояние пациента и как им управлять.
Глава 10. Откуда берется врачебная злость.
Глава 11. Назначение дополнительной диагностики и лечения.
Глава 12. Проблемные ситуации и причины их появления.
Глава 13. Как разрешать конфликты с пациентами.
Глава 14. Врач, пациент и Волшебник.
Глава 15. Врач и рынок.
Глава 16. Общение с пациентами-супругами.
Глава 17. Врач и врач-пациент.
Глава 18. Гештальты доктора и пациента.
Глава 19. Врач и его пациент-родственник.
Глава 20. Техники тренинга во врачебной практике.
Глава 21. Дилемма врача: успокаивать, ли пугать?
Часть 2. Техники преодоления стресса в практике врача
Глава 1. Техники релаксации.
Глава 2. Техники концентрации.
Глава 3. Медитативные техники.
Глава 4. Телесно-ориентированные техники для снятия напряжения в мышцах.
ЧАСТЬ 1. Профессиональная врачебная коммуникация
Глава 1. Условия и изменения. Стратегии общения
В том, как врач и пациент общаются друг с другом отражается время и развитие общества. С другой стороны, есть нечто, связывающее наше время и далекие эпохи прошлого, нечто незыблемое и неизменное. Очевидно, что это общение имеет несколько сторон – человеческую, диагностическую, лечебную, психологическую, кросскультурную и другие. В те времена, когда возможности диагностики были неизмеримо ниже, врачу приходилось уделять большее внимание общению как таковому.
Современный тренд на технологию преобладает и заставляет врача выбирать между реальным живым пациентом перед ним и той информацией, которую он может получить с помощью технологической диагностики.
Нужно ли вообще общаться с пациентом на приеме? Не достаточно ли просмотреть результаты диагностики и сделать назначения? Разумеется, есть группы специалистов, для которых такая постановка вопроса неприемлема – особенно, те, кто имеет дело как с психикой, так с телом пациента (психотерапия, мануальная и телесно-ориентированная терапия, ряд терапевтических специальностей).
В то же время, поведение врача на приеме определяется не только его специальностью, но и его готовностью и умением общаться.
Насколько это эффективно с точки зрения диагноза и лечения?
Рационально ли это?
Что это дает врачу и пациенту?
Почему это общение иногда оказывается обоюдотравматичным?
Эта книга – попытка найти ответы на такие вопросы.
Не будет открытием утверждение, что как таковому общению с пациентом будущих врачей целенаправленно не учат. Конечно, в течение ряда лет студенты и молодые врачи наблюдают, как с больными общаются их старшие коллеги, участвуют в обходах и практических занятиях с пациентами. Есть перед глазами примеры – иногда удачные, иногда нет.
Однако, наблюдение – только один из возможных методов обучения, который и преобладает в первые годы освоения профессии. При этом важные элементы навыка общения как такового, с применением универсальных техник и достаточно объемного тренинга таких навыков скорее в дефиците. Тем более, в дефиците профессиональная обратная связь и психологическая подготовка к коммуникации на приеме. Молодой врач формирует свой коммуникативный стиль с помощью метода проб и ошибок, цена которых иногда просто неприемлема.
Автор провел немало коммуникативных тренингов с врачами. В подавляющем большинстве даже специалисты с многолетним опытом открывали для себя вещи, которым их должны были научить много лет назад. Например, разбираться в поведенческих типах, причинах сопротивления лечению, психологических особенностях пациентов с различной патологией, владении умением предотвращать очевидно нарастающий конфликт и др.
Поэтому-то такое большое число поистине нелепых, недопустимых, и просто-напросто идиотских ситуаций имеет место в наших поликлиниках и больницах.
Социальные деформации, разумеется, происходят синхронно по обе стороны дверей врачебных кабинетов. Нам остается лишь тешить себя надеждой, что чудесное преображение общественного лика наступит вдруг, в один прекрасный день, и грязная разбитая колея, по которой бредут два уставших путника – врач и больной – превратится в залитую солнцем и овеваемую нежным весенним ветерком ухоженную дорожку среди густых лесов и цветущих долин, над которыми раздается звонкая песнь свободного и счастливого жаворонка…
Многолетнее наблюдение за поведением врачей позволяет предложить некоторую дифференциацию по их отношению к общению с больным.
Практически, врачей можно условно разделить по их отношению к общению с пациентом следующим образом:
Первая группа – интуитивно ориентированные на общение, не испытывают проблем с установлением контакта, могут заполнить паузу, использовать ситуационное ободрение (Н. Пезешкиан, 1973). Т.е., доверяющие своему общению с Личностью в пациенте.
Вторая группа – ориентированные на тело и все, что с ним связано, не боятся пальпировать пациента, рассматривать участки тела, так или иначе «ковыряться» в нем. Т.е. доверяющие своему впечатлению от общения с ТЕЛОМ.
Третья группа – фиксированные на данных объективного, инструментального обследования, ИНФОРМАЦИИ, как основе для постановки диагноза и последующего лечения. В этом случае пациент, скорее всего, будет обделен общением.
Приведенные типы являются сугубо эмпирическими – результатом многолетнего опыта автора в общении с коллегами. Иногда встречаются и «переходные», или «комбинированные» типы, но это происходит нечасто и может быть либо в самом начале врачебной карьеры, когда начинающий врач еще сам не понял, кто он есть, либо уже на вершине профессионального опыта, когда специалист умеет осознанно сочетать различные варианты.
Каждый из трех вариантов (или стратегий общения) не является чем-то верным, или, напротив, ошибочным. Уместность – это главный критерий. Если же врач целенаправленно избегает всего, что не связано с его стратегией общения, он снижает уровень и качество общения. Это может повлиять неблагоприятно на будущие отношения с пациентом, качество диагностики и лечения.
В литературе предлагается несколько вариантов типологий и стратегий общения. Они в большей, или меньшей мере практически ориентированы. Приведенный вариант автор сформулировал опытным путем, и видит как понятный практическому врачу. Далее будет показано, как эти стратегии общения, или их сочетание помогают в практической работе.
Также вы сможете изучить и при желании освоить приемы общения, вам не свойственные, но необходимые для большей профессиональной эффективности в работе.
Прежде необходимо точнее установить, какой стратегии вы придерживаетесь в обычной ситуации с пациентом.
Какова ваша первая реакция на него? Здесь важен формат установления реального контакта, то есть того, что происходит после приветствия.
Например, если фазе сбора жалоб анамнеза предшествует «малый разговор», т. е. очень короткое обсуждение погоды, актуальной для вас обоих ситуации, забавных, или жутких новостей, некий житейский момент – значит ваша стратегия – Коммуникатор. Скорее всего, в процессе общения (даже если вы будете производить некие телесные манипуляции) непринужденное общение будет продолжаться в том же формате «малого разговора». Это для вас большой плюс, поскольку такие приемы снижают ситуационное напряжение и предотвращают конфликтные ситуации.
Технолог / Информатор, или «Инструментальщик» – все более распространенный тип врача. Технологическая революция в диагностике создала благоприятные условия для исключения общения с пациентом во многих случаях. Уже выросло поколение «Y» докторов, для которых общение с больным не только лишний элемент работы, но и досадная необходимость, если общаться все же приходится. Автор не осуждает такую позицию, но констатирует реальное положение вещей.
Такая стратегия предполагает также избегание всеми способами и телесного контакта с пациентом. При этом, правильно дифференцировать Инструментальщиков по функционалу (врачи-функционалисты, лучевые диагносты и т. д.) и по «убеждению». Тогда такой доктор всю жизнь может страдать от необходимости «копаться» во внутренних пространствах пациента (хирургия, гинекология, урология, стоматология и др.) И такие доктора встречаются нередко. При этом они могут долго не признаваться сами себе в своих проблемах и от этого страдает их работа, их мотивация и в итоге пациенты.
Определить, к какому типу вы принадлежите важно и возможно, уже в студенческие годы. И многим это удается, особенно, если мотивация к врачебной деятельности исходно высока. Однако, немалый процент врачей становятся таковыми по некоему стечению обстоятельств (давление близких, социальные догмы, коммерческая мотивация и т. д.) Тогда речь идет не о миссии, а о работе такой же, как и всякая другая – социально одобряемая и повышающая самооценку, доставляющая средства к существованию.
Можно структурировать возможности и ограничения каждого типа и определить направление своего роста.
Наиболее успешные, состоявшиеся профессионалы сочетают в себе все три «опции», умело выбирая необходимую для каждой ситуации.
Молодому врачу полезно присмотреться к своим более опытным коллегам именно с точки зрения такой «опциональности». При этом у каждой опции как выше показано и негативные оттенки.
Много лет назад я работал выездным врачом на одной из московских подстанций скорой и неотложной мед. помощи (ССиНМП). Это было в самом начале моей врачебной работы. Она слыла «отстойником» для бывших главврачей таких подстанций, уволенных за разные провинности и неуживчивый характер. По прошествии лет я вижу, что большинство этих «бывших» были как бы коммуникаторами, но со знаком «минус», болтунами и необязательными людьми. И в итоге оказались банальными неудачниками. Поэтому ваши «опции» всего лишь некое условие, а его реализация – дело вашей личности и вашей мотивации.
Подобная типология (а разнообразных типологий создано немало, среди них есть и толковые и совершенно бесполезные) может быть соотнесена и с пациентами. В самом деле, акцент на воприятие через живое общение, тело, или информацию – общечеловеческая, а не профессиональная прерогатива.
Посмотрим, что будет при встрече разных поведенческих типов.
Мы в итоге получили девять полей взаимодействия. Каждое из них прокомментируем примером.
– 1 Встречается в ситуациях в том числе межгендерного взаимодействия. Например, эмоциональная доктор что-то многословно объясняет молчаливому аналитичному мужчине. В этом случае «настройку» скорее всего попытается провести пациент и выбрать из потока слов и эмоций нечто конкретное. Если вы знаете за собой такую особенность, внимательно отнеситесь к типу пациента, ориентируйтесь на его истинный запрос.
– 2 В том случае поле взаимодействие также неоптимально. Если мы представим того же самого пациента, и врача —хирурга, сосредоточенного на манипуляциях с частями тела, то пациент будет терпеливо дожидаться комментария о произошедшем. Здесь полезен будет краткий комментарий о результатах вмешательства. Главное, не оставлять пациента в сомнениях.
– 3 В этом поле достигается максимальная информационная отдача на единицу времени приема. Ситуация может быть дополнена необходимым минимумом эмоциональной поддержки с долей здорового юмора (пациент тот же).
– 4 В принципе, это не антагонистичное поле, т.к. тело и эмоции ближе друг к другу, чем к «чистой» информации. Можно дополнить общение физикальным исследованием больного.
– 5 Гармоничное взаимодействие, например, на приеме у мануального терапевта, остеопата и т. д. Информация может быть дополнением для исчерпывающего взаимопонимания.
– 6 Исходно сложная ситуация для обеих сторон. Врачу необходимо дополнять и расширять формы общения (телесная, коммуникативная) для установления и развития контакта.
– 7 Первоначально благополучная ситуация. Ее необходимо развивать для полноценного профессионального контакта, и контролировать дистанцию общения. Для полноценного подтверждения рекомендаций необходим оптимум информации.
– 8 Предпочтительно вначале проговорить с пациентом его жалобы и опасения, позже приступить к физикальному исследованию. Завершение общения также следует провести с акцентом на общение / объяснения.
– 9 Проблемная ситуация и встречается нередко. Прагматичный немногословный доктор «не слышит» эмоционального пациента / пациентки. Желательно все же сделать усилие и уделить внимание реальной, или мнимой проблеме больного в форме диалога. Это даст необходимый эффект (если он вам, конечно, нужен). Кстати, автор сам подчас сталкивается с ситуацией, когда во время исследования эмоционально-зависимая пациентка просит: «Вы только не молчите, потому что мне страшно, обязательно что-то говорите!»
Итак, мы увидели возможности использования вашего типа и типа пациента для лучшего общения. Подумайте над этим, поработайте с этим. Ваше общение и его медицинский аспект изменятся в лучшую сторону.
Глава 2. Как происходит общение, алгоритмы приема. Что испытывает врач. С чем приходит пациент
Ситуации общения с пациентом разнообразны – встреча в кабинете поликлиники, дома по приезду бригады скорой помощи, в приемном отделении при ургентных состояниях и многих других.
Для понимания причин успешного и неуспешного общения полезно объективно оценить свои первые впечатления от встречи с больным. Это страх, раздражение, озабоченность, досада, интерес, безразличие, радость… Почему это важно? Потому, что первичная эмоция лежит в основе дальнейшего общения и даже если она маскируется вашими профессиональными словами и действиями, все же продолжает «изнутри» влиять на результат и общения и диагноза и лечения.
В период работы на станции скорой помощи автор наблюдал, как разнообразные реакции в самом начале работы у новичков постепенно сменялись и становились похожими у большинства врачей, фельдшеров и медсестер.
Обычно на эту эволюцию уходил год – полтора. И этапы были примерно следующими. Удивление – интерес – напряжение – раздражение – безразличие – возможно, новый интерес.
В зависимости от стажа работы врач так, или иначе находится на одном из этих этапов и «скорость» прохождения очень вариабельна. Тип личности, мотивация, уровень притязаний, самооценка ускоряют, либо замедляют этот процесс. Иногда можно «застрять» на одном из этапов надолго, возможно, навсегда.
Стадия удивления, либо растерянности связана с новыми впечатлениями, новым опытом, способами общения и разрешением проблем. Мы сравниваем предшествующий опыт с новой ситуацией, не сразу видим возможости его применения, теряемся, ищем опору. Наши впечатления складываются в некую картину, которая будет меняться по мере нашей адаптации.
Врач ищет нужный алгоритм общения с пациентами с новым для себя профилем патологии. На этом этапе важен пример старших коллег, разумное подражание лучшим образцам. Не стесняйтесь задавать максимум вопросов, чтобы извлечь максимум пользы. Позже это будет сделать сложнее, т.к. от вас будут ждать не вопросов, а ответов.
Приведу пример. Чтобы заменить меня на несколько дней отпуска, в кабинет привели молодого доктора, получившую несколько месяцев назад соответствующую специализацию. Она уже поработала самостоятельно в другом мед. центре, давая после обследования устные (!) заключения.
За весь рабочий день она задала один (!) технический вопрос. Я попытался как-то ее расшевелить, предложил самой посмотреть пациента. Отказалась наотрез. Как выяснилось, за время «первички» ни разу таким способом пациента не обследовала. Почему бы не попробовать сейчас? Но общение со смартфоном победило… Жаль и ее и пациентов. Вопросы к ее руководству и кафедре, где она «обучалась» и получила сертификат о готовности работать по новой специальности вообще повисают в воздухе.
Почему растерялась молодой врач? Возможно, неуверенность в себе и недостаточное внимание с моей стороны и поток пациентов помешали…
Я далек от осуждения кого-либо за непонятную для меня модель поведения. Но с практической точки зрения любой профессиональный повод может и должен быть приоритетом в период наработки первичного опыта. Что бы вам не предложили, беритесь за все, соглашайтесь на все. Что не умеете, возьмите у своих старших коллег. Всегда говорите «Да», как в одноименном фильме. Что бы ни произошло далее, обязательно принесет вам пользу.
У многих начинающих коллег все же наступает стадия интереса к новому опыту и новой информации. Это просыпается познавательный инстинкт, стремление к получению нового опыта. У наших предков это обеспечивало выживание. Возможно и сейчас для выживания приходится делать немало. Поэтому проявляйте свой интерес максимально активно. Даже с риском показаться слишком настойчивым. Первичный опыт очень важен, т.к. базируется на сильной мотивации. Позже, когда мотивация начинает слабеть вам придется заставлять себя искать нечто новое в рутине повседневности.
Многовековой опыт медицины выделил ключевой способ развития профессионального мастерства – обсуждение пациентов в форме консилиума. Коллегиальность – многократно упоминаемая, но не столь очевидная «опция» во врачебном общении.
Сами по себе разговоры многого не дадут – важно, чтобы соблюдались ключевые принципы консилиума, а именно:
– пригласить нужных специалистов / специалиста;
– умение лаконично и по существу сообщить о клиническом случае, не упустив важные детали и не навязывая одного определенного мнения;
– предоставить возможность высказаться всем участвующим специалистам;
– сформировать 2 финальных наиболее очевидных варианта решения для того, чтобы в итоге оставить единственный, либо продолжить диагностический поиск.
– обозначить срок повторного контроля (уточнения диагноза, оценки эффективности лечения).
Это обычно зона ответственности руководителя, ведущего специалиста. Но и начинающий врач получит больше пользы, если сможет проанализировать состоявшееся обсуждение, его результативность с точки зрения технологии.
Не всегда этот алгоритм соблюдается, а жаль, технология выручает сама по себе и помогает повысить вероятность лучшего решения.
Близкая консилиуму форма общения – клинический разбор. Это скорее дидактическая опция, направленная на практическое обучение с помощью конкретных историй болезни и демонстрации (при необходимости) самого пациента.
В эпоху «доиндустриальной медицины» эти формы живого врачебного общения служили целям профессионального развития не в меньшей, а возможно и в большей степени, нежели данные многочисленных обследований сегодня. Коль скоро у вас есть возможность общаться с коллегами – делайте это, особенно выделяя умеющих объяснять и аргументировать свою точку зрения специалистов. Это – лучшая школа для молодого врача.
Немало медицинских учреждений сегодня называют себя «клиниками». Не вдаваясь в нюансы разнообразия профилей патологии, обучающей базы, объема помощи, оснащенности и много другого, напомню, что КЛИНИКА – это место, где регулярно делают две вещи:
– проводятся квалифицированные клинические разборы;
– проводятся врачебные консилиумы.
Это – сердцевина врачебного ремесла. Все остальное – очень важная, но все же оболочка.
Автору пришлось повидать различные варианты обучения врачей в рамках текущей рабочей деятельности. В большинстве ЛПУ преобладает модель 40-летней давности: выступление одного из специалистов (последние 10—15 лет с текстовыми слайдами, заимствованными из лекции на сертификационных курсах и материалов «дружественных» фармкомпаний), ответы на вопросы.
Почему —бы не использовать доступные приемы обучения из практики группового тренинга?
Например, лечащий врач дает описание клинических симптомов и карту анализов. Врачи делятся на несколько подгрупп, выдвигают свои диагностические гипотезы, затем врач-модератор собирает на флипчарт разные мнения и предлагает их защитить каждой подгруппе. Наконец, проводится сравнение гипотез и окончательного диагноза от лечащего врача. Это обсуждение может многое дать особенно начинающим врачам с точки зрения развития навыка дифф. диагностики и клинического мышления в целом.
Работа в группе, кроме того, дает навыки коллегиальности и консилиумности, столь дефицитные в сегодняшней реальности.
Кроме того, сегодня есть возможности просмотра профессиональных видео непосредственно на конференции. Причем, нет необходимости ждать очередного конгресса \ симпозиума.
Просто-напросто главному врачу полезно на полчаса переключиться с мыслей о финансовых потоках, проверяющих организациях, и жалобах пациентов (составляющих в совокупности до 105% ментального бюджета времени руководителя ЛПУ), на поиск чего-то нестандартного и полезного именно врачам. Посмотрели дружно видео, обсудили, чему-то научились in situ. А специалист по данной патологии еще и комментарий даст – совсем станет хорошо…
Напряжение во врачебной работе не исчезает никогда полностью. Первичное напряжение о котором мы говорим связано с неодинаковой скоростью освоения нового опыта и получением нужных резльтатов. Это этап некритических ошибок и получения негативного, но столь важного для молодого врача опыта.
Врачебная профессия вообще строится на фундаменте опыта. В отличие от некоторых профессий, успех в которых может быть достигнут уже к 25—30 годам (профессиональный спорт, математика и программирование, хореография, угон автомобилей и др.) медицина – удел терпеливых. Только через 10—12 лет работы врач набирает критически необходимую массу опыта и выходит на некое «плато» с медленным, но неуклонным подъемом до 50—55 лет.
Далее ситуация складывается уже у каждого по-своему. Поэтому доктора медицинских наук, доценты и профессора, руководители клиник в «правильное» время становились таковыми к 40—50 годам, периоду расцвета в профессии. Теперь же, видя стремительно ставших «выдающимися» врачей-ученых 30-ти и около того лет, приходится испытывать досаду за них и сочувствие к пацентам. «Недоношенных» ученых докторов становится все больше и у медицинской молодежи возникает иллюзия, что пара-тройка сертификатов, несколько самостоятельных операций, полсотни принятых профильных пациентов дают право на «окончательный диагноз». Результат – множество инцидентов, нередко с тяжелым исходом, вызванных обычно цепочкой обстоятельств (объективных и субъективных), в основе которых все же профессиональная и человеческая незрелость врача.
И это не брюзжание пожилого врача (автор о себе), а констатация объективного факта, что только количество принятых пациентов, проведеных исследований, процедур и операций переходит в качество в определенное и весьма некороткое время.
Как девять женщин не могут родить одного младенца за 1 мес., так не может один врач даже с множеством гаджетов, полезных знакомств и родственных связей стать истинным авторитетом в медицине ранее указанных временных границ. Поэтому ваше напряжение, ваши ошибки (во-время осознанные и исправленные впоследствии) становятся ключевыми драйверами профессионального роста.
Пример. Ко мне обратился пациент 55 лет, c жалобами на боли за грудиной, чувство нехватки воздуха, трудный вдох, в том числе и в ночное время. До этого он лечился стационарно в кардиологическом отделении ведущего федерального клинического центра. Заведующая отделением, доктор 32 лет, к.м.н., поставила диагноз (пациент принес выписку) впервые выявленной бронхиальной астмы (!) При этом анамнестически не выявлялась ни аллергия, ни отягощающие факторы (курение, хим. производство и др.) Проба с введением бронходилятатора НЕ ВЫЯВИЛА значимых изменений в параметрах внешнего дыхания. Тем не менее, была назначена бронходилатирующая терапия, которая и привела пациента с очевидной коронарной патологией и сопутствующей эритремией к возникновению ночных приступов стенокардии. После отмены бронходилататора приступы прекратились. Катамнестически спустя 2 года – приступы одышки только при умеренной физической нагрузке, состояние удовлетворительное.
Мало-мальски грамотному врачу понятен профессиональный уровень этого молодого «ученого», руководителя отделения, не делающей различия между инспираторной и экспираторной одышкой. Для всех – для нее самой, для ее начальства и для ее пациентов лучшем решением было бы направление «кандидата медицинских наук» на повторный курс факультетской терапии 4-5-го года обучения в ВУЗе. Но мы, к сожалению, живем и работаем по иным правилам…
Начинающим врачам полезно «понапрягаться», чтобы накопить необходимый опыт и обязательно переработать его с помощью имеющихся фундаментальных медицинских и специальных врачебных знаний. Тогда не будет столь досадных «ляпсусов» в работе, дискредитирующих и конкретного доктора и медицину в целом.
Раздражение – симптом усталости и разрыва между первоначальными ожиданиями и реальностью. Первоначальный интерес сменяют напряжение и раздражение. Это может выражатьсяв снижении интереса к работе, выходе на первый план исключительно финансовой мотивации, роста неудовлетворенности.
Неким образом это становится понятно и пациентам, они обладают высокой эмпанией ко всему, что связано с их болезнью и психологическое состояние врача «считывается» ими на раз. Лояльные пациенты со стажем могут некоторое время игнорировать проявления вашего раздражения, впервые обратившиеся могут отнестить к этому менее терпимо. Типичным симптомом такого состояния врача является «застревание» на ничтожных мелочах, способных вывести его из равновесия надолго. Недавно я был свидетелем удручающей сцены встречи пациентки и врача в коридоре одного из известных столичных консультативных центров.
Пациентка (просительно) «Иван Иванович вам звонил про меня».
Врач (нервно) «Никто мне не звонил. Я еще и в кабинет-то не вошел, ничего не знаю!»
Пациентка (умоляюще) «Иван Иванович вам звонил про меня».
Врач (раздраженно) «Никто мне не звонил. Я еще и в кабинет-то не вошел, ничего не знаю!»
Пациентка (настойчиво) «Иван Иванович вам звонил про меня».
Врач (срываясь на крик) «Никто мне не звонил. Я еще и в кабинет-то не вошел, ничего не знаю!!»
Пациентка (уверенно) «Иван Иванович вам звонил про меня».
Врач (визгливо, пытаясь зайти в кабинет и спрятаться там) «Никто мне не звонил. Я еще и в кабинет-то не вошел, ничего не знаю. »
Пациентка (спокойно, подталкивая врача к открытой двери кабинета) «Иван Иванович вам звонил про меня».
Врач (обреченно) «Никто мне не звонил. Я еще и в кабинет-то не вошел, ничего не знаю…»
Пациентка (заходя в кабинет и закрывая за собой дверь) «Иван Иванович вам звонил про меня».
Врач (едва слышно из-за закрывающихся дверей) «Никто мне не звонил. Чего вы хотите?!».
Очевидно, что ассертивная пациентка добилась своего. Доктор же находится на стадии между раздражением и безразличием в состоянии очевидного дистресса. И такое начало рабочего дня (сцена происходила в 9—00 утра) красноречиво об этом свидетельствует. Почему бы доктору не взять ситуацию сразу в свои руки? Ответить, например, что он пока не в курсе, но через полчаса созвонится с коллегой, все уточнит, и пообщается с ней о ее проблеме. А пока ему надо определиться с началом приема. Но про нее он не забудет, просто надо подождать. И все. Проблема решена, время выиграно, душевное равновесие сохранено и начало рабочего дня не сорвалось в эмоциональном «штопоре»…
Одной из целей книги является желание помочь тем коллегам, которые не могут выбраться из эмоциональной ямы «раздражение – безразличие / депрессия». Для начала определите эту ведущую эмоцию (обычно она отчетливо ощущается перед самым началом рабочего дня). Фиксируйте этот состояние и найдите ему хотя бы временную замену, пусть на часть дня. Поработайте с иной стратегией общения, например. Для этого начните с целей общения.
Не ошибусь, если предположу, что для многих врачей ведущей целью общения с больным является прекращение этого общения. Избавиться от пациента (тем более сложного, с массой непрофильных жалоб, с отсутствием прогресса в терапии) – это подчас как маленький праздник, вызывающий чувство облегчения и умиротворения. Сознание того, что надоедливый и вязкий пациент не придет к вам еще целый месяц может сохранить душевный подъем на целый день. Но радость сменяется досадой, если за дверью своей очереди дожидаются еще несколько таких больных…
Попробуйте поработать с иной установкой. «Отдайте» хотя бы один прием полностью этому пациенту, вновь предложите выложить все жалобы, проблемы и неприятности, даже если это займет несколько дополнительных минут. Дождитесь момента, когда он \она сам засобирается домой. Небольшие сложности, связанные с удлинением приема будут в дальнейшем компенсированы гораздо более лаконичными и содержательными последующими встречами. Почему? Дело в незакрытом гештальте пациента.