нервная анорексия история болезни
Нервная анорексия
История
Первый случай анорексии («нервная чахотка») был описан англичанином Morton в 1684 г.
Термин психическая анорексия (anorexic mentale) предложен Ch. Lasegue в 1873 г., который полагал, что это состояние проявляется упорным отказом от еды, наиболее часто наблюдается в подростковом возрасте и нередко скрывается от окружающих.
«Психическая анорексия» (Ch. Lasegue Ch., 1873):
Клиническая картина:
Фазы болезни:
По его мнению, болезнь проходит три последовательные фазы:
Первую можно назвать истерической, «ибо все думают, что тут имеется дело просто со страданием желудка, и согласно этому и поступают: естественно, что молодая девушка, у которой больной желудок, должна соблюдать строжайшую диету. Она отказывается от всего и обнаруживает примерное послушание, впрочем, кроме страдания желудка, все более и более непонятного, она, по-видимому, пользуется прекрасным здоровьем».
В дальнейшем после относительно продолжительного периода болезни, иногда исчисляемого годами, начинается, по мнению Сh. Lasegue, ее третья фаза — «период инаниции». Здесь появляются органические расстройства: плохой запах изо рта, втянутость живота, постоянные запоры, редкость мочеиспускания. Кожа становится сухой и шелушащейся, пульс вначале учащается, затем становится редким, дыхание короткое, стесненное. По мере нарастающего истощения, больные уже не могут оставить постели находятся почти в коматозном состоянии. В этот момент поведение у части пациентов может измениться: они начинают бояться этого состояния и более или менее полно уступают. Многие из этих больных поправляются, но зато другие погибают. Отметим, что Ch. Lasegue указал на психическую природу анорексии.
Описание анорексии у четырех женщин с признаками истощения, во второй половине ХIХ века представил и W. Gull (1868, 1873), однако, лишь работа Сh. Lasegue, заставила его заявить, что он ранее наблюдал подобные случаи болезни.
Позже, вероятно, также во Франции был предложен термин «анорексия нервоза» (anorexia nervosa). В немецкой литературе для обозначения этого болезненного состояния используются термины magersuch («мания похудания») и pubertatsmagersucht.
По словам P. Janet (1911), у «психастенических одержимых часто наблюдается аналогичный отказ от пищи; но у этих больных симптом этот имеет иной характер, поэтому его обозначают другим термином: синергия». Больные, в анамнезе которых можно выявить «психастенические расстройства», «страдают одержимостью или фобиями, относящимися к питанию». P. Janet, касаясь невротического расстройства пищеварения, также отметил, что «различные частичные функции, входящие в процесс питания, могут заболеть изолированно». При попадании пищи в рот у таких больных появляются «судороги челюстей и щек, тики отплевывания и постоянное слюнотечение, различные судороги зева и особенно тики глотания. Некоторые больные весь день что-нибудь глотают: то они глотают просто слюну, то глотают воздух, что представляется более серьезным и тяжелым явлением». Этот «тик аэрофагии» имеет серьезные последствия, поскольку введенный воздух значительно расстраивает деятельность желудка.
«Спазмы пищевода мешают многим больным проглатывать пищу; у других замечается настоящая жвачка, мерицизм, похожий на жвачку животных». Ввиду, на наш взгляд, значимости взглядов P. Janet на «нервную рвоту», особенно в плане дифференциальной диагностики и клинического описания истерии конца ХIХ века, позволим себе продолжить цитирование этого автора: «именно нервная рвота, которая препятствует всякому питанию и вызывает настоящую инаницию. При истерии она более бессознательна и непроизвольна, совершается быстро, автоматически, без предварительных ощущений дурноты и тошноты. Довольно характерно, что больные не переносят остановки рвоты. Когда каким-нибудь приемом удается остановить рвоту, они испытывают страх и волнение и в конце концов теряют сознание и наступает большой истерический припадок.
Представляет интерес описание случаев анорексией великим психотерапевтом, прежде всего врачом, в классическом понимании этого слова, P. Dubois (1912 ): ». часто приходиться видеть молодых девушек, похудевших до последней степени, которые по целым месяцам ничего не едят и не думают жаловаться на какое-либо желудочное расстройство, хотя бы для вида, чтобы объяснить свое поведение. Они не испытывают потребности в еде и питье — вот и все. И не то, чтобы их манила навязчивая идея медленного самоубийства посредством истощения; они и не знают вовсе, почему они не едят, и обыкновенно не считают даже себя больными. Всякое женское кокетство пропадает у них, и они совершенно равнодушно замечают свою бледность и скелетообразную худобу. Есть среди ними и такие, которые сожалеют о том, что поправляются; они признаются, что им нравится быть больными, хотя не могут указать причину этой странности. Другие создали себе понятие о женской красоте и не едят из боязни иметь слишком округленные формы. Это душевнобольные, в этом не может быть сомнения«.
Анорексия (Dubois Р. 1912):
При лечении булимии P. Dubois обратил внимание на то, что у многих пациентов уже в первые дни пребывания в лечебнице полностью прекращается рвота, что матери больных такие же нервные как и они: «Тотчас по ее поступлении я назначаю ей молочное лечение. Но моя дочь не выносит молока, говорит ее мать, ее рвет даже от одной только ложечки. Не беспокойтесь сударыня, рвоты не будет, смело говорю я; и действительно ее не разу не рвало». В другом случае P. Dubois удаляет мать пациентки, поскольку рвота у последней продолжается, пока мать остается. В процессе лечения расстройств пищевого поведения, P. Dubois советовал опираться на высокие нравственные качества больных, их энергию в труде, которой они всегда отличаются.
P. Dubois был уверен в высокой эффективности психотерапии при лечении психической анорексии, сопровождается последняя рвотой или нет. Вот его принципы лечения этого расстройства пищевого поведения:
Первоначально, нервную анорексию рассматривали как невроз (Gull W., 1868, Janet P., 1903, Белицкий Ю.Н., 1906). Так, в частности, P. Janet (1911) называл ее «истерической анорексией».
Описание гипофизарной кахексии Симмондса в 1914 г. ознаменовало новый, «эндокринологический этап в нозологической трактовки нервной анорексии» ( Коркина М.В., с соавт., 1983).
Внешнее клиническое сходство позволило некоторым авторам отнести нервную анорексию к эндокринным заболеваниям, ее стали трактовать как «абортивную» или «рудиментарную» форму болезни Симмондса («болезнь Симмондса в миниатюре», «гипофизарное худосочие»). Однако, в последующем более тщательные исследования опровергли эту гипотез и с годов ХХ века нервную анорексию вновь начали считать психической болезнью. Периодически, начиная с первой четверти ХХ века, случаи нервной анорексии рассматривали в качестве синдрома определенного варианта течения шизофрении (Seglas J., 1913).
В годах ХХ столетия внимание специалистов привлекли работы J. Venables (1930), который рекомендовал в процессе лечения нервной анорексии следовать определенным положениям и правилам:
J. Venables был убежден в возможность полного излечения от нервной анорексии.
Коркина М.В. с соавт. (1986), изучавшая анорексию начиная с 1956 г., высказала точку зрения, что все многообразие нозологических трактовок нервной анорексии можно свести к следующим взглядам:
Нервная анорексия история болезни
В России одна из первых публикаций на эту тему принадлежит А. А. Киселю. В 1894 г. он описал нервную анорексию истерического генеза у 11-летней девочки (в том же году работа была опубликована во французской печати).
В 20—40-х годах нашего столетия после описания в 1914 г. Симмондсом гипофизарной кахексии (внешне несколько напоминающей клинику нервной анорексии) нервную анорексию так или иначе пытались связать с первичными эндокринными нарушениями, некротическими процессами в антегипофизе («болезнь Симмондса в миниатюре», «смягченная форма болезни Симмондса», «рудиментарная форма» и пр.).
Однако дальнейшие клинические наблюдения и патологоанатомические исследования умерших от гипофизарной кахексии (болезнь Симмондса) и нервной анорексии позволили разграничить эти два заболевания.
Особый интерес к нервной анорексии возник в последние десятилетия, что обусловлено ее все большим распространением.
Увеличение числа больных в Японии К. Ischikawa (1965) также объясняет культуральными влияниями, а именно «переходом от традиционного образования к современному».
В целом, по данным М. Maloney и соавт. (1983), разными формами нервной анорексии страдает около 4 % женщин в возрасте до 20 лет.
По мнению Н. Bruch (1965, 1978), истинная нервная анорексия имеет следующие признаки: 1) расстройство схемы тела вплоть до бредовых убеждений, при котором больные как бы не видят выраженность своего истощения; 2) расстройство восприятия перцепторных стимулов с интерорецепторов пищеварительной системы; 3) физическая гиперактивность, отрицание усталости (стремление к активности сохраняется у больных вплоть до выраженного истощения); 4) «парализующее чувство беспомощности», которое «пронизывает мышление и поведение больных и приводит к дефициту инициативы».
Многие исследователи придают большое значение преморбидным особенностям пациентов. Хотя имеются отдельные сообщения [Сеченко Е. О., 1965] о «чистом преморбиде», все же большинство авторов приходят к выводу, что нервная анорексия по существу только усиливает (гипертрофирует) преморбидные особенности личности подростков. Однако сведения об этих особенностях личности чрезвычайно разноречивы.
Большое значение ряд исследователей придают влиянию микрогруппы, установившимся в микрогруппах эталонам внешности, а также насмешкам лиц противоположного пола. Насмешки окружающих по поводу некоторой полноты (если она есть) становятся основой для образования сверхценной, а затем и бредовой системы в пубертатном периоде, но не вызывают такой реакции у детей [Коркина М. В., 1967]. Известно, что незрелая личность подростка сравнительно легко травмируется, и в подростковом возрасте легко развиваются психогенные реакции (включая ятрогении) и деформации личности, связанные с неправильным воспитанием, причем эти реакции и изменения склонны к фиксации. Существует мнение [Ковалев В. В., 1969], что нервная анорексия является одной из форм психогенных реакций у подростков.
В то же время отечественные авторы нередко характеризуют нервную анорексию как заболевание круга пограничных психических расстройств, определяя ее в частности как патологическую реакцию пубертатного возраста [Новлянская К. А., 1958; Сухарева Г. Е., 1959; Азеркович Н. Н., 1963; Ротинян Н. С., 1971; Ушаков Г. К., 1981; Коркина М. В. и соавт., 1974; Личко А. Е., 1979; Ковалев В. В., 1979].
Нервная анорексия история болезни
В России одна из первых публикаций на эту тему принадлежит А. А. Киселю. В 1894 г. он описал нервную анорексию истерического генеза у 11-летней девочки (в том же году работа была опубликована во французской печати).
В 20—40-х годах нашего столетия после описания в 1914 г. Симмондсом гипофизарной кахексии (внешне несколько напоминающей клинику нервной анорексии) нервную анорексию так или иначе пытались связать с первичными эндокринными нарушениями, некротическими процессами в антегипофизе («болезнь Симмондса в миниатюре», «смягченная форма болезни Симмондса», «рудиментарная форма» и пр.).
Однако дальнейшие клинические наблюдения и патологоанатомические исследования умерших от гипофизарной кахексии (болезнь Симмондса) и нервной анорексии позволили разграничить эти два заболевания.
Особый интерес к нервной анорексии возник в последние десятилетия, что обусловлено ее все большим распространением.
Увеличение числа больных в Японии К. Ischikawa (1965) также объясняет культуральными влияниями, а именно «переходом от традиционного образования к современному».
В целом, по данным М. Maloney и соавт. (1983), разными формами нервной анорексии страдает около 4 % женщин в возрасте до 20 лет.
По мнению Н. Bruch (1965, 1978), истинная нервная анорексия имеет следующие признаки: 1) расстройство схемы тела вплоть до бредовых убеждений, при котором больные как бы не видят выраженность своего истощения; 2) расстройство восприятия перцепторных стимулов с интерорецепторов пищеварительной системы; 3) физическая гиперактивность, отрицание усталости (стремление к активности сохраняется у больных вплоть до выраженного истощения); 4) «парализующее чувство беспомощности», которое «пронизывает мышление и поведение больных и приводит к дефициту инициативы».
Многие исследователи придают большое значение преморбидным особенностям пациентов. Хотя имеются отдельные сообщения [Сеченко Е. О., 1965] о «чистом преморбиде», все же большинство авторов приходят к выводу, что нервная анорексия по существу только усиливает (гипертрофирует) преморбидные особенности личности подростков. Однако сведения об этих особенностях личности чрезвычайно разноречивы.
Большое значение ряд исследователей придают влиянию микрогруппы, установившимся в микрогруппах эталонам внешности, а также насмешкам лиц противоположного пола. Насмешки окружающих по поводу некоторой полноты (если она есть) становятся основой для образования сверхценной, а затем и бредовой системы в пубертатном периоде, но не вызывают такой реакции у детей [Коркина М. В., 1967]. Известно, что незрелая личность подростка сравнительно легко травмируется, и в подростковом возрасте легко развиваются психогенные реакции (включая ятрогении) и деформации личности, связанные с неправильным воспитанием, причем эти реакции и изменения склонны к фиксации. Существует мнение [Ковалев В. В., 1969], что нервная анорексия является одной из форм психогенных реакций у подростков.
В то же время отечественные авторы нередко характеризуют нервную анорексию как заболевание круга пограничных психических расстройств, определяя ее в частности как патологическую реакцию пубертатного возраста [Новлянская К. А., 1958; Сухарева Г. Е., 1959; Азеркович Н. Н., 1963; Ротинян Н. С., 1971; Ушаков Г. К., 1981; Коркина М. В. и соавт., 1974; Личко А. Е., 1979; Ковалев В. В., 1979].
Клинические примеры. Нервная анорексия
С пациенткой из первого клинического примера работа ведется на протяжении длительного времени. На момент обращения она находилась на этапе развития заболевания — редукции нервной анорексии. Обращение за консультацией к врачу-диетологу было полностью ее решением. У больной возникла необходимость в получении знаний основ сбалансированного питания, без которых она не могла до конца излечиться.
Нервная анорексия. Клинический пример № 1
Пациентка Л., 24 года
Анамнез жизни и заболевания
Пациентка обратилась к врачу-диетологу с целью нормализации питания. На момент обращения вес пациентки был 58 кг. С ее слов, анорексией она страдает порядка 9–10 лет (срок болезни на момент обращения).
Пациентка получает высшее образование, 2 дня в неделю работает по 10 часов в день.
Наследственность по психическим заболеваниям отягощена — отец страдает алкоголизмом.
Пациентка выросла в семье, состоящей из четырех человек — отца, матери, младшей сестры. Отец деспотичен, предъявлял повышенные требования к членам семьи. Между отцом и матерью часто были ссоры, при которых присутствовала пациентка. Нередко в ходе ссоры отец использовал физическую силу против матери. Со слов пациентки, несколько раз она слышала упреки в свой адрес по поводу лишнего веса.
Менструация у пациентки с 13 лет. В возрасте 19 лет регулы прекратились в связи с настоящим заболеванием.
В 14 лет пациентка начала проявлять интерес к различным диетам, исключать определенные продукты из своего питания — сладкие продукты, хлебобулочные, продукты, содержащие, по ее мнению, большое количество жиров. Изменила режим приема пищи — снизила объем пищи, принимаемой в вечернее время, иногда исключала ужин. При этом отмечалось снижение веса на 4–5 кг за период в 3 месяца. Данные изменения были отмечены родителями и самой пациенткой позитивно. Далее пациентка также придерживалась ограничительного плана питания, использовала метод раздельного питания, делала расчеты калорийности своего рациона. По ее плану калорийность не должна была превышать 1000 ккал/сут.
Спустя девять месяцев после использования подобного питания впервые произошел эпизод компульсивного переедания, после чего пациенткой была вызвана рвота. В дальнейшем такие эпизоды неоднократно повторялись.
В возрасте 15 лет пациентка ужесточила свою диету, употребляя в пищу только свежие овощи, фрукты и обезжиренные молочные продукты. Она вела пищевые дневники, делала расчеты калорийности рациона и составляла графики снижения веса. На тот момент вес снизился на 10 кг от исходного (исходный вес был 55–56 кг).
В дальнейшем, когда снижение веса было критичным (вес составлял 38 кг) и ситуация стала вызывать опасения у родителей, пациентка неоднократно проходила лечение у психологов и психотерапевтов. Значительных результатов это не давало, так как на тот момент пациентка не отдавала себе отчета в серьезности сложившейся ситуации. Однако, со слов пациентки, постоянные мысли о еде в то время приносили ей дискомфорт.
В возрасте 16 лет пациентка в течение 1 месяца проходила лечение в детской психиатрической больнице. На этот момент вес был 40 кг. После лечения прибавка в весе составила 4 кг.
Далее следовала работа с психотерапевтом, работа в психологической группе, курс когнитивной психотерапии. Пациентка полностью не избавилась от желания снижать и контролировать вес, но благодаря проведенным занятиям вес не снижался ниже критичной отметки. Можно предположить, что порядка восьми лет у пациентки продолжался аноректический этап заболевания и благодаря психологической поддержке он не перешел в кахектический.
Динамика веса пациентки за восемь лет составила порядка 10 кг. В начале психотерапии вес был на отметке 45 кг, спустя время он достиг 55–56 кг. При этом резких скачков веса в этот период не отмечалось, набор веса проходил постепенно, особенно в начале психотерапевтической работы.
На момент обращения пациентка находилась на этапе редукции нервной анорексии. Она по-прежнему продолжала получать помощь психотерапевта и посещать психологические группы.
Вопросы веса не сильно заботили пациентку. Для нее было важно «научиться» правильному питанию с учетом особенностей ее заболевания. С первичного этапа до аноректического пациентка похудела на 12 кг.
Данные осмотра
Состояние удовлетворительное. Жалобы на быструю утомляемость, сниженную работоспособность, склонность к запорам.
Антропометрические данные: рост — 170 см, вес — 58 кг, ИМТ — 20,1, окружность плеча — 25 см, измерение кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ) — 14 мм.
Биохимические показатели: общий белок — 71 г/л, альбумин — 38 г/л, трансферрин — 4,2 г/л.
Иммунологические показатели: лимфоциты — 2,0 тыс.
Кожные покровы бледные, сухие. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах.
Артериальное давление — 110/75 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание свободное. Отеков нет.
Результаты обследования
По результатам лабораторных методов исследования:
Также были проведены ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ЭКГ. Значимых отклонений выявлено не было.
Признаков недостаточного питания на момент осмотра нет.
Диагноз — редукция нервной анорексии, анемия легкой степени тяжести, гипохромная, гипокалиемия.
Собеседование с пациенткой
Результаты проведенного собеседования с пациенткой представлены в виде заданных ей вопросов и полученных ответов.
Врач: Какая динамика веса — было ли снижение веса за последнее время, был ли лишний вес, что предшествовало изменению веса, какой вес вы желали бы иметь?
Пациент: За последнее время изменения веса были незначительные — увеличение порядка 1–2 кг. Сейчас нет цели менять вес.
Врач: Какие действия вы предпринимали для изменения, сохранения или контроля веса?
Пациент: Сейчас никаких. Раньше ограничивала себя в питании, увеличивала физическую нагрузку.
Врач: Опишите ваше меню.
Пациент: В настоящее время я придерживаюсь следующего меню и режима приема пищи:
Врач: Используете ли вы слабительные, мочегонные или другие препараты для контроля веса?
Пациент: Сейчас нет.
Врач: Вызываете ли вы рвоту после еды?
Пациент: Сейчас нет.
Врач: Расскажите о вашей физической активности.
Пациент: 2–3 раза в неделю бег по 3 км, 2 раза в неделю занятия танцами в течение 1–1,5 часов.
Врач: Знакомы ли вам состояния отсутствия контроля над съеденным?
Врач: Пользуетесь ли вы или пользовались раньше диетами для снижения веса?
Врач: Как обстоят дела с менструальным циклом?
Пациент: Цикл не регулярный и может составлять от 23 до 45 дней.
Врач: Расскажите о вашей семье — зависимости, состояние веса ближних родственников.
Пациент: Отец страдает алкоголизмом, у мамы есть лишний вес.
Оценка состояния питания
При детальной оценке фактического питания выявлено:
Все это создает благоприятные условия для развития алиментарно-зависимых состояний — полигиповитаминоза, анемии, сахарного диабета 2-го типа, повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний, инфекционных заболеваний, заболеваний пищеварительной системы, нарушений обмена веществ.
Диетотерапия
При составлении рациона для данной пациентки необходимо было учесть ее пожелания:
Мы договорились, что рацион будет временный, останется актуальным до тех пор, пока пациентка не будет готова к появлению в своем питании новых продуктов и блюд.
Расчет химического состава и энергетической ценности
Энергетическая ценность рациона рассчитана по формуле, предложенной ВОЗ для женщин в возрасте 18–30 лет:
ОО = (0,0621 × фактическую массу тела в кг + 2,0357) × 240.
Полученная величина умножается на коэффициент физической активности. Коэффициент равен 1,0 — при низкой физической активности; 1,3 — при средней активности; 1,5 — при высокой.
Итак, производим расчет для пациентки Л.:
ОО = (0,0621 × 58 + 2,0357) × 240 = 1353 ккал.
Суммарный расход энергии = 1353 × 1,3 = 1758 ккал.
Учитывая фактическую калорийность рациона и отсутствие необходимости снижать вес, я использовала интервал 1800–1850 ккал. При этом: белки — 65–70 г, жиры — 60 г, углеводы — 240–250 г.
Распределение калорийности рациона по приемам пищи:
Примерное меню пациентки Л.
Вариант 1
| Завтрак | яблоко — 150 г выпечка сдобная — 100 г кофе с молоком и сахаром — 200 мл |
| 2-й завтрак | каша овсяная на молоке с сахаром — 200 г курага — 30 г чай с сахаром — 200 мл |
| Обед | рыбное суфле — 50 г суп-пюре из кабачков с картофелем — 200 г чай с сахаром — 200 мл |
| Перекус 1-й | мороженое ванильное — 100 г груша — 150 г |
| Перекус 2-й | йогурт 3%-й — 150 г печенье овсяное — 30 г |
| Ужин | белковый коктейль — 200 мл банан — 150 г |
| Перекус вечерний | молоко — 200 мл + мед — 5 г |
| Итого за день: 1813 ккал, белки — 68 г, жиры — 61 г, углеводы — 248 г, пищевые волокна — 25 г | |
Примерное меню пациентки Л.
Вариант 2
| Завтрак | салат из фруктов — 200 г + йогурт 50 г кофе с молоком и сахаром — 200 мл |
| 2-й завтрак | каша овсяная на молоке со сливочным маслом и сахаром — 200 г печенье сахарное — 30 г чай с молоком и сахаром |
| Обед | картофельно-морковное пюре со сливочным маслом — 150 г рыбные биточки — 50 г чай с сахаром — 200 мл |
| Перекус 1-й | выпечка сдобная — 100 г фрукт — 150 г |
| Перекус 2-й | йогурт питьевой — 200 мл печенье овсяное — 30 г |
| Ужин | творог зерненый 5%-й — 150 г фруктовое пюре без сахара (ягоды + персик) — 100 г чай |
| Перекус вечерний | молоко — 200 мл + мед — 5 г |
| Итого за день: 1805 ккал, белки — 63 г, жиры — 60 г, углеводы — 254 г, пищевые волокна — 21 г | |
Примерное меню пациентки Л.
Вариант 3
| Завтрак | бутерброд из зернового хлеба с маслом: хлеб — 30 г масло сливочное несоленое — 15 г чернослив — 30 г кофе с молоком и сахаром — 200 мл |
| 2-й завтрак | каша овсяная на молоке, с маслом и сахаром — 200 г сыр 50%-й — 30 г |
| Обед | суп-пюре из цветной капусты с картофелем и сливками — 200 г хлеб цельнозерновой — 30 г |
| Перекус 1-й | коктейль белковый — 200 г шоколад молочный — 30 г |
| Перекус 2-й | фруктовое желе — 150 г печенье сахарное — 40 г |
| Ужин | омлет из 2 яиц морковь тушеная — 50 г |
| Перекус вечерний | молоко — 200 мл + мед — 5 г |
| Итого за день: 1820 ккал, белки — 71 г, жиры — 63 г, углеводы — 243 г, пищевые волокна — 22 г | |
Примерное меню пациентки Л.
Вариант 4
| Завтрак | молочный коктейль с бананом: молоко — 150 г банан — 100 г кофе с молоком и сахаром — 200 мл |
| 2-й завтрак | зерненый творог 5%-й — 150 г клубника — 100 г |
| Обед | овощи тушеные со сметаной — 170 г овощей + 30 г сметаны 20%-й сыр 50%-й — 30 г |
| Перекус 1-й | сдобная выпечка — 100 г яблоко запеченное с медом — 150 г |
| Перекус 2-й | батончик белковый — 50 г сок апельсиновый — 200 мл |
| Ужин | салат из листовой зелени с авокадо и томатами — 150 г + 7 г оливкового масла сыр мягкий 30%-й — 40 г чай |
| Перекус вечерний | молоко — 200 мл + мед — 5 г |
| Итого за день: 1807 ккал, белки — 72 г, жиры — 62 г, углеводы — 240 г, пищевые волокна — 21 г | |
Примерное меню пациентки Л.
Вариант 5
| Завтрак | печенье овсяное — 30 г груша — 200 г кофе с молоком и сахаром — 200 мл |
| 2-й завтрак | бутерброд с овощами и сыром: хлеб зерновой — 30 г томаты — 50 г листовая зелень — 20 г сыр мягкий 30%-й — 30 г кофе с молоком и сахаром — 200 мл |
| Обед | пюре из кабачков и картофеля с маслом — 150 г горошек зеленый — 40 г рыба отварная — 50 г |
| Перекус 1-й | выпечка сдобная — 150 г пюре фруктовое — 100 г |
| Перекус 2-й | йогурт — 150 г ассорти ягод — 100 г |
| Ужин | омлет из 2 яиц со шпинатом чай |
| Перекус вечерний | молоко — 200 мл + мед — 5 г |
| Итого за день: 1797 ккал, белки — 69 г, жиры — 59 г, углеводы — 248 г, пищевые волокна — 23 г | |
Рекомендации
Помимо сформированного рациона, пациентке рекомендован витаминно-минеральный комплекс и назначено лечение в связи с анемией легкой степени тяжести.
В течение месяца пациентка придерживалась данных рекомендаций, при необходимости у нее была возможность связаться со мной либо посетить консультацию раньше намеченной даты.
Спустя месяц пациентка обратилась за повторной консультацией.
При осмотре состояние удовлетворительное. Физические параметры на прежнем уровне. Жалоб на утомляемость и сниженную работоспособность пациентка не предъявляет. Стул стал более регулярный. Менструальный цикл без изменений.
По результатам лабораторных методов исследования — отклонений не выявлено.
При беседе выяснилось, что в целом пациентке удавалось придерживаться рекомендованного меню, иногда были нарушения, связаны они были скорее с объективными причинами, нежели с рецидивами анорексии.
При беседе пациентка отметила готовность к включению в меню сложных по составу блюд, блюд из птицы и возможность увеличить интервалы между приемами пищи с увеличением порций продуктов до 300 мл за один прием пищи.
Таким образом, с 7-разового питания был сделан переход на 6-разовое. В меню включены блюда — овощи, тушенные с курицей, котлеты из индейки, суфле из курицы, супы на курином бульоне.
Препараты железа были отменены.
Дальнейшие планы по изменению меню — включение в меню мяса и мясных продуктов, увеличение интервалов между приемами пищи (до 5 приемов пищи), снижение количества простых углеводов и замена их сложными.
В перспективе необходимо обучить пациентку навыкам пищевого планирования, чтобы она могла брать на себя ответственность за свое питание и сама составляла себе рацион без опасения переесть.
Нервная булимия по МКБ-10
Психические расстройства и расстройства поведения (F00–F99)
Нервная булимия (F50.2)
Синдром, характеризующийся повторными приступами переедания и выраженным беспокойством по поводу контроля массы тела. Это приводит к выработке стиля переедания, сопровождаемого вызовом рвоты и использованием слабительных средств. Это расстройство имеет много общего с нервной анорексией, включая сверхозабоченность своей фигурой и массой тела. Повторные вызовы рвоты чреваты нарушениями электролитного баланса и соматическими осложнениями. Часто (но не всегда) в анамнезе пациента отмечается ранее имевший место эпизод нервной анорексии с колебаниями его давности от нескольких месяцев до нескольких лет.
Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!
Нервная анорексия. Клинический пример № 2
Второй клинический случай также является примером длительной работы с больным анорексией. Особенность пациента заключается в ярко выраженном проявлении синдрома нервной булимии на фоне многолетней анорексии.
Пациентка М., 27 лет
Анамнез жизни и заболевания
Пациентка обратилась с целью нормализации пищевого рациона. С ее слов, она страдает анорексией с 15 лет. Последние семь лет болезни периодически случаются приступы булимии, после которых пациентка вызывает рвоту.
В течение последнего года она не работает, так как, с ее слов, текущее заболевание мешает ей в этом.
Наследственность по психическим заболеваниям не отягощена.
Воспитывалась матерью, так как в возрасте 12 лет родители развелись. Отношения с матерью напряженные, со слов пациентки, она «всегда предъявляла к ней повышенные требования».
Физически росла и развивалась соответственно возрасту, хронических заболеваний не было.
Менструация с 12 лет, в дальнейшем произошли нарушения менструального цикла.
В возрасте 15 лет впервые пациентка отмечает появление идей о необходимости снижения веса. С этой целью находит популярную литературу, изучает ее. Отказывается от еды в школьной столовой, так как ей кажется, что «еда там слишком калорийная», периодически пропускает приемы пищи дома, объясняя это тем, что не голодна. Практически исключает высокоуглеводистую пищу. В результате этих действий вес снижается за 6 месяцев на 5–7 кг от исходного (исходный вес 60 кг). Данные изменения воспринимаются пациенткой позитивно, она получает одобрительные отзывы от друзей. Эти меры она считает промежуточными и принимает решение продолжать снижение веса. С этой целью в течение длительного времени придерживается строгой ограничительной диеты. Примерный рацион в этот период выглядит так:
Периодически появляются эпизоды полного отказа от еды, с употреблением только воды или чая без сахара.
Несколько раз отмечались приступы компульсивного переедания, после которых пациентка самостоятельно вызывала рвоту.
Дополнительно использовала мочегонные препараты, отруби.
За два года от первичного этапа до аноректического снижение веса составило порядка 20 кг. Исходный вес — 60 кг, после снижения — порядка 40 кг, рост на тот момент 172 см, ИМТ — 13,5. Отмечается выраженный дефицит массы тела.
Со слов пациентки, у нее ухудшилось самочувствие, снизилась работоспособность, появилась слабость, сонливость. Однако увеличивать потребление питательных веществ желания не было. При увеличении порции отмечалась тошнота, возникало чувство вины за съеденное.
В возрасте 17 лет по настоянию матери пациентка проходила лечение в психиатрической больнице. После лечения увеличение веса составило 7 кг, масса тела составила 47–48 кг. Далее наблюдалась психиатром амбулаторно на протяжении двух лет. За это время пациентка отмечает увеличение массы тела приблизительно на 8 кг. На этот период масса тела составляет 55–56 кг, что является нижней границей нормы.
До критических цифр снижения веса больше не наблюдалось. Рацион был достаточным. Масса тела была в пределах 54–57 кг, ИМТ — 18,3–19,3. Однако с возраста 19 лет пациентка отмечает учащение приступов булимии с дальнейшим вызовом рвоты.
В течение нескольких лет посещала занятия психотерапевта и клинического психолога, однако полного выздоровления, со слов пациентки, она пока не отмечает.
На момент обращения основная цель — нормализация питания. Пациентку беспокоят периодические приступы булимии, которые сопровождаются вызовом рвоты. По ее словам, она «не понимает, как и что надо есть, не знает, как питаются нормальные люди». В ее привычке питания есть тенденция уходить в крайности — либо низкокалорийный рацион, либо рацион с избытком калорий.
В настоящее время пациентка посещает психологическую группу для больных с пищевой зависимостью. Предъявляет жалобы на склонность к запорам и колебанию веса. Так как некоторое время назад она избавилась от домашних весов, назвать интервал колебания веса в килограммах не может, замечает их по изменениям размера одежды — интервал с 44-го до 48-го размера.
Данные осмотра
Антропометрические данные: рост — 174 см, вес — 71 кг, ИМТ — 23,5, объем груди — 98 см, окружность плеча — 27,5 см, КЖСТ — 13,5 мм.
Биохимические показатели: общий белок — 67 г/л, альбумин — 41 г/л, трансферрин — 3 г/л.
Иммунологические показатели: лимфоциты — 2,2 тыс.
Кожные покровы нормальной окраски, сухие, тургор кожи удовлетворительный. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах.
Артериальное давление — 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание свободное. Отеков нет.
По результатам лабораторных методов исследования: существенных отклонений не выявлено. Однако показатель общего белка находится на нижней границе нормы.
Также были проведены ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ЭКГ. Значимых отклонений выявлено не было.
Собеседование с пациенткой
Результаты проведенного собеседования с пациенткой представлены в виде заданных ей вопросов и полученных ответов.
Врач: Динамика веса — было ли снижение веса за последнее время, был ли лишний вес, что предшествовало изменению веса, какой вес вы желали бы иметь?
Пациент: За последнее время есть скачки веса с 44-го размера одежды до 48-го и обратно. Не понимаю, что для меня «нормальный вес» и как его держать. Понимаю, что скачки связаны с питанием. Хотелось бы иметь оптимальный для меня вес, который я сама определить не могу.
Врач: Какие действия вы предпринимали для изменения, сохранения или контроля веса?
Пациент: Когда только все начиналось, я соблюдала различные диеты и вызывала рвоту. Сейчас либо строго слежу за питанием, но боюсь, что опять сорвусь в анорексию, либо ем все что попало. Во втором случае не всегда могу проконтролировать количество, съедаю много, чувствую тяжесть и вызываю рвоту.
Врач: Опишите ваше питание на настоящий момент.
Пациент: В зависимости от того, во сколько просыпаюсь, мое меню и время приема пищи выглядит следующим образом:
Вариант 1
Вариант 2
Вариант 3
Врач: Используете ли вы слабительные, мочегонные или другие препараты для контроля веса?
Пациент: Сейчас нет.
Врач: Вызываете ли вы рвоту после еды?
Пациент: Иногда, когда переем и чувствую тяжесть.
Врач: Есть какие-то определенные продукты, которые могут спровоцировать переедание, за которым следует рвота?
Пациент: В основном это те продукты, которые я себе раньше запрещала, — пирожные, торты, шоколадные батончики, пельмени с майонезом. Все калорийное. Бывает сложно остановиться, когда их ем.
Врач: Расскажите о вашей физической активности.
Пациент: Иногда прогуливаюсь по городу в течение часа (но не каждый день). Хочу заняться танцами и пойти в спортивный клуб, но раньше я сильно изнуряла себя нагрузкой, поэтому сейчас пока боюсь.
Врач: Знакомы ли вам состояния отсутствия контроля над съеденным?
Врач: Пользуетесь ли вы или пользовались раньше диетами для снижения веса?
Врач: Как обстоят дела с менструальным циклом?
Пациент: Сейчас цикл не регулярный и зависит от колебаний веса.
Врач: Расскажите о вашей семье — зависимости, состояние веса ближних родственников.
Пациент: Я не могу сказать, что у кого-то есть зависимости. У мамы, на мой взгляд, есть несколько лишних килограмм, но это просто мое мнение, я не уверена.
Оценка состояния питания
Так как в настоящий момент у пациентки нет определенного сложившегося рациона питания, оценка фактического питания несколько затруднена. Для оценки я взяла рационы трех дней, описание которых приведено выше.
1-й вариант рациона:
Обращает на себя внимание недостаток общей калорийности, снижение количества белка и сложных углеводов в рационе, при этом отмечается избыток жиров.
2-й вариант рациона:
Рацион содержит избыток калорий, белков и жиров, при этом имеется недостаток сложных углеводов и пищевых волокон.
3-й вариант рациона:
Рацион низкокалорийный, отмечается недостаток углеводов и избыток белков.
Данные изменения рациона со- здают благоприятные условия для развития алиментарно-зависимых состояний и повышают риск развития в будущем некоторых заболеваний, в том числе заболеваний пищеварительной системы, сердечно-сосудистой, эндокринной.
Диетотерапия
При составлении рациона для данной пациентки необходимо было учитывать ее пожелания и особенности восприятия пищи. Вот некоторые из них:
Расчет химического состава и энергетической ценности
Энергетическая ценность рациона рассчитана по формуле, предложенной ВОЗ для женщин в возрасте 18–30 лет:
ОО = (0,0621 × фактическую массу тела в кг + 2,0357) × 240.
Полученная величина умножается на коэффициент физической активности. Коэффициент равен 1,0 — при низкой физической активности; 1,3 — при средней активности; 1,5 — при высокой.
Итак, производим расчет для пациентки М.:
ОО = (0,0621 × 71 + 2,0357) × 240 = 1546 ккал.
Суммарный расход энергии = 1546 × 1,3 = 2010 ккал.
При этом: белки — 75 г; жиры — 65 г; углеводы — 275 г; пищевые волокна 25–35 г.
Учитывая пожелания пациентки, исходя из рассчитанной калорийности, для ежедневного использования была предложена «пищевая пирамида», рекомендованная Американской кардиологической ассоциацией и Американской диетологической ассоциацией.
Исходя из «пищевой пирамиды», ежедневный рацион пациентки должен включать:
Пациентке было подробно рассказано, какие продукты входят в каждую из данных групп, что включает в себя одна порция продукта. Совместно с ней был проведен разбор оптимального распределения продуктов в течение дня. Для примера пациентке было составлено меню на два дня исходя из данных «пищевой пирамиды»
Примерное меню пациентки М.
Вариант 1
| Завтрак | тосты с творогом и зеленью — 2 шт.: хлеб из муки грубого помола — 40 г творог 5%-й — 100 г зелень свежая — 3 г курага — 30 г чай без сахара |
| 2-й завтрак | яблоко — 200 г йогурт 3,2%-й без добавок — 150 г печенье овсяное — 40 г |
| Обед | салат из свежих овощей — 150 г + 1 ч. л. растительного масла говядина, тушенная с овощами, — 120 г макароны отварные — 150 г чай без сахара |
| Полдник | фруктовый салат — 200 г + 20 г меда сдобная булочка — 80 г кешью — 15 г чай без сахара |
| Ужин | рагу овощное — 250 г (картофель, капуста, кабачок, морковь, лук) окунь морской, запеченный в фольге, — 60 г |
| Перед сном | кефир 1%-й — 250 мл |
| Итого за день: 2003 ккал, белки — 80 г, жиры — 65 г, углеводы — 270 г, пищевые волокна — 31 г | |
Примерное меню пациентки М.
Вариант 2
| Завтрак | яйцо вареное — 1 шт. ломтики свежего огурца — 100 г бутерброд с сыром (хлеб — 20 г + сыр 50%-й — 30 г) |
| 2-й завтрак | яблоко, запеченное с медом и корицей, — 200 г печенье сдобное — 40 г изюм — 20 г |
| Обед | щи вегетарианские — 250 г рис бурый отварной — 150 г + 5 г сливочного масла тефтели натуральные из куриного филе — 90 г мармелад желейный — 20 г чай без сахара |
| Полдник | смузи — 300 г: фрукты (апельсин, киви, банан) — 200 г йогурт без добавок 3,2%-й — 100 г миндаль — 15 г |
| Ужин | греча рассыпчатая — 150 г нарезка из свежих овощей — 150 г мясо кальмара тушеное — 60 г чай без сахара |
| Перед сном | йогурт без добавок питьевой 1,5%-й — 150 мл |
| Итого за день: 2014 ккал, белки — 77 г, жиры — 68 г, углеводы — 273 г, пищевые волокна — 25 г | |
Рекомендации
Для нормализации частоты стула пациентке было рекомендовано использовать пищевые молотые отруби по 1 ч. л. в день, добавляя в кисломолочные напитки.
С пациенткой удалось договориться, что при возникновении сложностей с питанием или вопросов относительно рекомендованной схемы питания она в ближайшее время связывается со мной и приходит на консультацию. Плановая консультация была намечена через 2 недели.
Повторная консультация
Спустя 2 недели пациентка пришла на консультацию. Из беседы выяснилось, что в целом ей удавалось следовать данным рекомендациям. У нее возник ряд вопросов относительно «пищевой пирамиды», которые были разобраны в ходе консультации.
Пациентка отметила положительную динамику относительно своих ощущений от приема пищи, с ее слов, она могла сама планировать свой рацион. За последние 2 недели приступы булимии отрицает. Также отмечает положительную динамику относительно частоты стула.
При изучении дневников питания пациентки — калорийность этого периода была в пределах — 1940–2060 ккал; уровень белков — 69–78 г, жиров — 63–72 г, углеводов — 265–283 г, пищевых волокон — 23–34 г.
Объем груди — 98 см.
Произошло снижение веса на 1,5 кг, но ИМТ находится в пределах нормы. Снижение, на мой взгляд, связано с регулярным режимом питания, увеличением пищевых волокон в рационе и регуляцией стула.
Кожные покровы нормальной окраски, сухие, тургор кожи удовлетворительный. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах.
Артериальное давление — 115/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание свободное. Отеков нет.
Диагноз: редукция нервной анорексии.
Даны рекомендации по разнообразию рациона, режиму питания и увеличению физической нагрузки.
В дальнейшем пациентка посещала консультации с периодичностью 1 раз в месяц. Последующие консультации выполняли скорее функцию контроля. Во время консультаций осуществлялся сбор жалоб, проводилось измерение массы тела, роста (с оценкой ИМТ), измерение окружности плеча, КЖСТ. Также проводилась оценка лабораторных данных — показателей общего анализа крови, уровня общего белка, альбумина, трансферрина. Выполнялся анализ дневников питания с подсчетом калорийности рациона, уровня белков, жиров, углеводов, пищевых волокон. При необходимости вносились коррективы и давались рекомендации.
// ПД
Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!