оформление историй болезни рекомендации приказы

Требования к медицинским документам в сфере охраны здоровья

Любая медицинская организация, независимо от формы собственности, сталкивается с необходимостью документального оформления процессов, связанных с оказанием медицинской помощи.

Это обусловлено не только требованиями законодательства РФ к документообороту, но и соображениями защиты интересов самой организации и ее работников от необоснованных претензий со стороны пациентов и их представителей. Дело в том, что именно документ является наиболее веским доказательством как в правоохранительных органах, так и суде.

В настоящем материале кратко рассмотрим основные нормативные требования к документообороту в сфере охраны здоровья.

Порядок ведения документации

Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в ст.79 говорит о том, что медицинская организация обязана:

Порядок организации системы документооборота, а также порядок работы с унифицированными формами медицинской документации в настоящее время утверждает Минздрав РФ (ст. 14 Федерального закуона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.).

Унифицированные формы документов также утверждает Минздрав РФ. К наиболее часто используемым в работе документам относятся, например:

Нормативные акты Минздрава РФ установливают также порядок ведения и хранения унифицированных форм документов.

Ниже перечислим нормативные акты, которые регулируют порядок использования в работе наиболее часто употребляемых унифицированных форм документов:

«Порядок заполнения учетной формы № 131/у «Карта учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)»,

«Порядк заполнения и сроки представления формы статистической отчетности № 131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения») (Зарегистрировано в Минюсте России 07.04.2015 № 36740)

Форма ведения и сроки хранение документации.

Порядок ведения медицинской документации устанавливается законодательством РФ относительно каждой унифицированной формы.

Сроки хранения установлены законодательством РФ также для каждого от вида унифицированной формы документов.

В настоящее время в Письме от 7 декабря 2015 г. № 13-2/1538 Минздрав РФ со ссылкой на нормативные акты предложил для использования в работе перечень наиболее частно используемых унифицированных форм документов с указанием сроков их хранения.

Этот перечень по мысли Минздрава РФ должен использоваться до утверждения актуального перечня документов (со сроками хранения), образующихся в процессе деятельности медицинских организаци.

Перечень, предложенный Минздравом РФ, действителен для всех типов медицинских организаций системы здравоохранения, оказывающим медицинскую помощь как в амбулаторных, так и стационарных условиях.

Приведем некоторые документы из предложенного перечня с указанием сроков их хранения:

Законодательство РФ устанавливает требования не только к срокам, но и к условиям хранения медицинской документации.

Поэтому, медицинская документация должна храниться не только с учетом требований законодательства РФ об охране здоровья граждан, но и с учетом требований законодательства РФ, которое регулирует обработку персональных данных. Следует учесть, что специальная категория персональных данных требует соблюдения особого порядка хранения и передачи как в бумажном, так и в электронном виде.

Лица, использующие в работе документацию, которая содержит врачебную тайну и специальную категорию персональных данных, как правило подписывают документ о неразглашении этих данных.

Порядок выдачи документации третьим лицам.

Медицинская документация может выдаваться третьим лицам. Порядок выдачи медицинской документации третьим лицам зависит от вида документа, цели его истребования, а также организации или лица, истребующих документ.

Порядок выдачи медицинской документации устанавливается требованиями соответствующего законодательства РФ.

Например, медицинская документация может быть истребована органами, осуществляющими контроль качества и безопасности медицинской деятельности; правоохранительными органами; судом и др.

Документы и информация могут выдаваться третьим лицам как с разрешения так и без разрешения пациента и его законного представителя.

Случаи, в которых допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациента или его законного представителя обширны и установлены в ст.13 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.

Пациенту или его законному представителю медицинские документы предоставляются на основании письменного запроса в виде оригиналов, копий и выписок из медицинских документов.

Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (п.5 ст. 22 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.).

За нарушение требований, установленных для оформления, хранения и выдачи медицинской документации и информации, которая в ней содержится, законодательством РФ установлена административная и уголовная ответственность.

Источник

Оформление историй болезни рекомендации приказы

УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ

от 29 июля 1996 года N 121-орг

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ОФОРМЛЕНИЮ ИСТОРИЙ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

В целях упорядочения оформления историй болезни, выработки единых требований внутри- и вневедомственной экспертизы, подготовки к лицензированию и аккредитации лечебно-профилактических учреждений

1. Утвердить методические рекомендации по оформлению историй болезни стационарного больного (приложение N 1).

2. Руководителям органов и учреждений здравоохранения края:

2.1. Ввести оформление историй болезни в соответствии с методическими рекомендациями.

2.2. Организовать контроль за их использованием.

3. Начальнику бюро по лицензированию и аккредитации медицинской деятельности Сычевой И.С. принять к руководству методические рекомендации по оформлению историй болезни при проведении экспертизы.

4. Контроль за исполнением данного Приказа возложить на начальника лечебного отдела управления здравоохранения администрации края Кутумову О.Ю., главного специалиста по стационарной помощи управления Головину Н.И.

Начальник управления
здравоохранения края
Б.П.МАШТАКОВ

Приложение N 1
к Приказу
управления здравоохранения
от 29 июля 1996 года N 121-орг
Утверждаю:
Начальник управления
здравоохранения
администрации края
Б.П.МАШТАКОВ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОФОРМЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

История болезни УФ N 003/у является юридическим документом и хранится в архиве ЛПУ 25 лет. История болезни оформляется на каждого пациента, который госпитализируется в стационар любого типа, в т.ч. дневной и дневного пребывания. История болезни служит документальным доказательством проводимого лечебно-диагностического и реабилитационного процесса, отражает взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами, отражает динамику и исход заболевания. История болезни служит для защиты прав пациента и может быть изъята из архива за пределы лечебного учреждения по официальному запросу правоохранительных органов, прокуратуры, вышестоящей организации управления здравоохранения. В остальных случаях все виды экспертизы производятся в ЛПУ на месте.

Все записи в истории болезни должны быть читабельными, четкими, лаконичными, содержащими информацию о течении заболевания, лечебном и реабилитационном процессе. Подписи врачей, принимающих участие в обеспечении лечебно-диагностического процесса, должны быть оформлены полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются. Каждая история болезни должна иметь свой номер и содержать:

I. Общие сведения о больном:

1.1. Дата и час обращения в приемный покой.

Дата и час госпитализации.

Дата и час выписки больного.

Дата и час смерти больного.

1.2. Паспортные данные больного:

День и год рождения.

Место работы и должность.

Домашний адрес, телефон рабочий или домашний ближайших родственников.

1.3. В какой СМО застрахован больной:

— номер и серия полиса.

II. История развития заболевания должна отражать:

2.1. Подробные жалобы больного с уточняющей характеристикой каждой жалобы.

2.2. Динамику развития заболевания.

2.3. Сведения обо всех ранее перенесенных заболеваниях и операциях.

2.4. Сведения об имеющихся хронических заболеваниях.

2.5. Сведения о социальных и семейных условиях.

2.6. Сведения о трудоспособности.

В разделе «врачебно-трудовой экспертизы» на лицевой стороне истории болезни:

2.6.1. Подробно указать место работы, в случае, если больной безработный, сделать запись, с какого времени имеет статус безработного.

2.6.3. Сделать отметки о длительной временной нетрудоспособности и ее случаях за последние 12 месяцев (в расчет не берется календарный год).

При наличии группы инвалидности указать причину, вызвавшую инвалидность, сроки очередного переосвидетельствования.

2.6.4. У инвалидов сделать отметку о дате, когда установлена группа инвалидности.

2.6.5. При травмах указать время, причины и обстоятельства травмы, а также время обращения за первой медицинской помощью, причины, по которым больной не обращался к врачу.

2.6.6. При выписке в эпикризе указывают сроки пребывания на больничном листе, рекомендации по его продлению (ориентировочные сроки), трудовые рекомендации, а также рекомендации для ВТЭК.

III. Объективные исследования больного:

Описание данных осмотра должно содержать:

3.1. Физическое состояние организма со всеми возникшими патологическими отклонениями.

3.2. Состояние нервной системы.

3.3. Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов.

3.4. Состояние костно-мышечной системы.

3.5. У женщин состояние молочных желез с описанием данных пальпации.

3.6. Состояние сердечно-сосудистой системы с описанием патологических данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации.

3.7. Состояние органов желудочно-кишечного тракта с описанием патологических данных, полученных при пальпации, перкуссии, аускультации, функции желудочно-кишечного тракта, обязательным исследованием и описанием пальцевого исследования прямой кишки.

3.8. Состояние и функцию мочеполовой системы.

Всем больным хирургического профиля в истории болезни описывается локальный статус с отражением органических и функциональных изменений патологического процесса в органе или системе организма.

IV. Клинический диагноз:

Клинический диагноз должен отражать:

4.1. Нозологическую форму (клинический синдром).

4.2. Локализацию патологического процесса.

4.5. Степень функциональных нарушений.

Диагноз при поступлении выставляется на лицевую часть истории болезни сразу же после осмотра больного.

V. Диагностические и терапевтические назначения:

Все диагностические и терапевтические мероприятия записываются в историю болезни лечащим врачом.

5.1. Указывается дата, а при неотложных состояниях и час каждого назначения, вид исследования без сокращения названий.

5.2. При назначении медикаментозных средств отмечается дата, а при неотложных состояниях и час назначения каждого препарата;

— отмечается дата отмены каждого препарата;

— указывается обязательно концентрация, доза лекарственного средства и кратность применения.

Запрещаются любые сокращения названия препарата.

Любые устные распоряжения по диагностическим и терапевтическим назначениям должны быть переписаны в истории болезни и завизированы лечащим врачом в течение 24 часов.

Лист назначений проверяется и подписывается лечащим врачом каждый раз по мере назначения и отмены лечебно-диагностических мероприятий.

VI. Согласие больного на лечение:

6.1. Согласие больного на манипуляции, процедуры, операции должно обязательно содержаться в истории болезни.

6.2. Перед обоснованием манипуляции, процедуры описываются клиническое состояние и данные о больном, вид проводимого исследования или манипуляции, возможность риска осложнения, которые следует объяснять больному.

6.3. Указывается дата и час выполненной манипуляции, ход выполнения манипуляции, фамилия и специальность врача, выполняющего манипуляцию.

6.4. При необходимости оперативного лечения обязательно записывается в историю болезни предоперационный эпикриз, который должен содержать:

— Ф.И.О., возраст больного;

— время нахождения в стационаре;

— все данные обследования;

— обоснование оперативного лечения;

— предполагаемый объем операции;

— возможность риска осложнений;

— определение риска оперативного вмешательства;

— вид предполагаемого обезболивания;

— оперирующий хирург и состав операционной бригады.

6.5. Протокол операции заполняется в день операции оперирующим хирургом. Написанные под копирку, отпечатанные на отдельных листках протоколы операции запрещается вклеивать в истории болезни.

Источник

Оформление историй болезни рекомендации приказы

Обзор документа

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 сентября 2020 г. N 947н “Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов”

В соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2017, N 31, ст. 4791), подпунктом 5.2.199 пункта 5 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2017, N 52, ст. 8131), приказываю:

1. Утвердить Порядок организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов согласно приложению.

2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 февраля 2021 г. и действует 6 лет со дня его вступления в силу.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 12 января 2021 г.

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 7 сентября 2020 г. N 947н

Порядок
организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов

I. Общие положения

1. Настоящий Порядок устанавливает правила организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов и распространяется на медицинских работников, фармацевтические организации, фармацевтических работников, территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, операторов информационных систем, с использованием которых осуществляется ведение медицинской документации в форме электронных документов, пациентов, органы или организации, которым в соответствии с законодательством Российской Федерации может предоставляться доступ к медицинской документации, а также на медицинские организации в случае принятия ими решения о ведении медицинской документации в форме электронных медицинских документов.

4. В случае принятия медицинской организацией решения о ведении медицинской документации в форме электронных медицинских документов полностью или частично в медицинской организации локальным актом руководителя медицинской организации устанавливается:

б) перечень используемых медицинской организацией для формирования и хранения электронных медицинских документов, а также для предоставления доступа к электронным медицинским документам, медицинских информационных систем, государственных информационных систем в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации 3 и (или) информационных систем, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг 4 ;

в) порядок доступа медицинских работников и иных лиц к электронным медицинским документам;

г) порядок определения лиц, имеющих право подписывать электронные медицинские документы от имени медицинской организации, и подписания ими электронных медицинских документов;

II. Формирование электронного медицинского документа

5. Электронный медицинский документ формируется медицинским работником или фармацевтическим работником с использованием медицинской информационной системы медицинской организации, информационной системы фармацевтической организации, государственной информационной системы в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации, информационной системы, предназначенной для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг, или федеральной государственной информационной системы в сфере здравоохранения.

7. В случае если федеральным органом исполнительной власти в сфере охраны здоровья в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона N 323-ФЗ утверждена форма первичной медицинской документации, соответствующая формируемому электронному медицинскому документу, то данный документ должен иметь структуру, реквизиты и содержание, которые соответствуют утвержденной форме первичной медицинской документации.

8. Допускается изменение внешнего вида, взаимного расположения полей и других элементов оформления электронного медицинского документа относительно утвержденной формы медицинского документа на бумажном носителе с целью его корректного отображения при формировании в форме электронного документа, а также добавление дополнительных структурных элементов (в том числе штриховые коды, включая QR-коды), не меняющих состав информации утвержденной формы медицинского документа и предназначенных для использования электронного медицинского документа информационными системами при сохранении содержания документа.

III. Подписание электронного медицинского документа

9. Электронный медицинский документ подписывается усиленной квалифицированной электронной подписью медицинского работника, сформировавшего документ, за исключением случаев, указанных в пункте 12 настоящего Порядка.

12. Электронные медицинские записи оформляются с использованием любого вида электронной подписи в случае, если они соответствуют одному или нескольким из следующих условий:

а) формируются в ходе оказания медицинской помощи без оформления медицинского документа;

б) содержатся в журналах, которые формируются на основе электронных медицинских документов;

в) предназначены для организации взаимодействия с другими информационными системами;

г) порядок ведения их аналогов на бумажных носителях не требует подписи медицинского работника и (или) печати медицинской организации.

Медицинские записи, полученные в автоматическим режиме в результате применения медицинских изделий, допущенных к обращению, не требуют подписания электронной подписью медицинского работника.

13. Электронные подписи должны соответствовать электронным подписям в CMS-формате.

IV. Регистрация электронного документа в федеральном реестре электронных медицинских документов единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения

16. Электронный медицинский документ направляется на регистрацию в РЭМД с использованием информационных систем, указанных в пункте 5 настоящего Порядка.

17. В случае внесения исправлений в электронный медицинский документ создается новая версия электронного медицинского документа, подписанного электронной подписью, которая подлежит регистрации в РЭМД как новая версия электронного медицинского документа.

18. Регистрация электронного медицинского документа в РЭМД обеспечивает подтверждение факта формирования электронного медицинского документа, наличие достоверной информации о дате и времени его регистрации, отсутствие изменений в нем на протяжении всего срока хранения с момента регистрации сведений об электронном медицинском документе.

V. Хранение электронных медицинских документов

19. С использованием информационных систем обеспечивается хранение электронных медицинских документов, предусматривая резервное копирование таких документов и электронных подписей в составе их метаданных, восстановление электронных медицинских документов и их метаданных из резервных копий, а также протоколирование и сохранение сведений о предоставлении доступа и о других операциях с электронными медицинскими документами и метаданными, автоматизированное ведение электронных журналов учета точного времени и фактов размещения, изменения и удаления информации, содержания вносимых изменений.

20. Электронные медицинские документы хранятся в информационной системе, которая используется для формирования электронного медицинского документа, не менее срока хранения соответствующих медицинских документов на бумажном носителе.

21. В случае внесения исправлений в электронный медицинский документ информационная система в сфере здравоохранения должно обеспечиваться хранение всех версий электронного медицинского документа, а также их подписей в составе метаданных версий электронного медицинского документа, на протяжении всего срока хранения электронного медицинского документа.

22. По запросу, поступившему из РЭМД, электронный медицинский документ должен быть передан в РЭМД.

23. При переводе медицинского документа, оформленного ранее на бумажном носителе или предоставленного гражданином на бумажном носителе, в электронную форму медицинский работник или уполномоченный сотрудник медицинской организации должен отсканировать медицинский документ и зарегистрировать его с помощью информационной системы, используемой в медицинской организации для ведения медицинской документации в форме электронных медицинских документов, с указанием реквизитов медицинского документа, включая его наименование, дату формирования, медицинскую организацию, в которой медицинской документ был создан, а также обеспечивает подписание, хранение и предоставление медицинского документа в соответствии с положениями настоящего Порядка.

VI. Выдача документов на бумажном носителе, подтверждающих содержание электронных медицинских документов

Бумажная копия электронного медицинского документа предоставляется государственному органу в течение 10 дней со дня получения соответствующего запроса, если нормативными правовыми актами не установлены иные сроки предоставления документов (их копий) по запросу соответствующего государственного органа.

26. В бумажной копии электронного медицинского документа не допускается внесение рукописных изменений, бумажная копия электронного медицинского документа должна соответствовать требованиям пунктов 28-30 настоящего Порядка.

27. Соответствие бумажной копии электронного медицинского документа оригиналу должно быть удостоверено подписью уполномоченного сотрудника медицинской организации.

VII. Визуализация электронного медицинского документа

28. Образ электронного медицинского документа должен содержать:

а) наименование медицинской организации и ее адрес в пределах места нахождения;

б) персональные данные гражданина, являющегося получателем медицинской услуги, включая фамилию, имя, отчество (при наличии), пол, дату рождения, местожительства;

в) текст электронного медицинского документа;

г) дату составления электронного медицинского документа;

д) наименование должности лица (лиц), ответственного (ответственных) за формирование электронного медицинского документа;

е) сведения об электронной подписи, которой был подписан электронный медицинский документ (отметка об электронной подписи).

29. Информация о подписании электронного медицинского документа электронной подписью должна содержать текст «ДОКУМЕНТ ПОДПИСАН ЭЛЕКТРОННОЙ ПОДПИСЬЮ» и должна быть расположена в верхней части отметки об электронной подписи и выравнена горизонтально по центру области.

Сведения о сертификате ключа проверки электронной подписи, использованном при подписании, должны располагаться в нижней части отметки об электронной подписи и содержать следующие элементы:

а) номер сертификата ключа проверки электронной подписи;

б) данные владельца сертификата ключа проверки электронной подписи;

в) срок действия сертификата ключа проверки электронной подписи;

г) наименование медицинской организации.

30. Элементы сведений о сертификате ключа проверки электронной подписи, использованном при подписании документа, должны располагаться на отдельных строках друг под другом.

Элемент «Номер сертификата ключа проверки электронной подписи» должен содержать текст «Сертификат» и номер сертификата электронной подписи, использованного при подписании документа.

Элемент «Владелец сертификата ключа проверки электронной подписи» должен содержать текст «Владелец», фамилию, имя и отчество (при наличии) владельца сертификата электронной подписи либо наименование, место нахождения и основной государственный регистрационный номер юридического лица, в случае если владельцем сертификата электронной подписи является юридическое лицо.

Элемент «Срок действия сертификата ключа проверки электронной подписи» должен содержать текст «Действителен с», дату начала действия сертификата электронной подписи, текст «по» и дату окончания действия сертификата.

2 Пункт 11 части 2 статьи 14 Федерального закона N 323-ФЗ

3 Часть 1 статьи 91 Федерального закона N 323-ФЗ

4 Постановление Правительства Российской Федерации от 12 апреля 2018 г. № 447 «Об утверждении Правил взаимодействия иных информационных систем, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг, с информационными системами в сфере здравоохранения и медицинскими организациями» (Собрание законодательства Российской Федерации 2018, N 17, ст. 2491; 2019, N 6, ст. 533)

5 Пункт 72 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. N 36 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 июня 2019 г., регистрационный N 54950)

6 Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 июня 2019 г., регистрационный N 54963

8 Пункты 6 и 7 Положения о единой системе

9 Пункты 15 и 16 Положения о единой системе

10 Пункт 25 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 41, ст. 5628)

Обзор документа

Медицинская документация ведется в форме электронных документов без дублирования на бумажном носителе в случае отсутствия письменного заявления пациента (его законного представителя) о ведении ее в бумажном виде. Этот процесс включает в себя формирование, подписание и хранение таких документов, предоставление доступа к ним и их регистрацию в ЕГИС в сфере здравоохранения.

При принятии решения о ведении медицинской документации в электронной форме локальным актом руководителя медорганизации устанавливается:

— перечень форм и видов электронных медицинских документов;

— перечень используемых информационных систем;

— порядок доступа медработников и иных лиц к таким документам;

— порядок определения лиц, имеющих право подписывать электронные документы;

— порядок предоставления документации в ФОМС и страховую медорганизацию.

Приказ вступает в силу с 1 февраля 2021 г. и действует 6 лет со дня его вступления в силу.

Источник