Постоянное место жительства : Хангаласский улус,

Ф. И .О. матери : 19 .08.19 91 г . / 21 год .

Занимаемая должность : Студентка — ЯГСХА

Ф. И .О. отца : 31 год

Дата поступления : 11/ II -14г

Кем направлен : ЦУБ Хангаласского улуса

Доставлен в стационар по экстренным показаниям .

Диагноз направившего учреждения : Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма, средней степени тяжести . мелена . ПП ЦНС гипоксического генеза средней степени, острый период . Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести

1. Диагноз при поступлении : Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма, острый период .

Перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза, тяжелой степени тяжести . Синдром двигательных нарушений .

2. Диагноз клинический :

Жалобы

1. Жалобы при поступлении ( 11/ II -14г .): на слабость, вялость, слабое сосание, желудочно-кишечные кровотечения, отсутствие мочи, кишечные кровотечения

2. Жалобы на момент курации ( / II -14г ):

История жизни больного (anamnesis vitae)

Мальчик родился от 2 беременности . Роды II , самопроизвольные . Родила в срок 39-40 неделе, в головном предлежании .

I период = 5 часов, II период = 15 мин . Безводный промежуток = 40 мин . Воды светлые .

Мать состояла на учете в женской консультации ЦУБ с 15 недель, желательная . Акушерский диагноз матери : Эрозия шейки матки . Гипохромная анемия . Хронический пиелонефрит . Носитель ЦМВ инфекции ( лечилась ).

I половина — с угрозой .

II половина — Диагностирована носительство ЦМВИ . Получила лечение . Гестоз получила стационарное лечение . На 36 неделе ОРВИ с повышением температуры тела

Акушерский анамнез :

Беременностей у матери — 2 : роды-2, аборты- ( — ).

I беременность в 2011г — девочка 3750 .

II беременность данная, желанная, мальчик

у ребенка В ( III ) Rh — положительный .

Характеристика новорожденного .

Масса тела при рождении = 3,320 г, длина тела = 49 см . окружность головы = 36,5 см, окружность груди =35 см . Оценка по шкале APGAR 8-9 баллов . Состояние при рождении к удовлетворительному . Ребенок закричал сразу, крик громкий .

Вскармливание.

Прикладывание к груди на первые сутки .

Характер вскармливания : грудное — до 3 суток . С 3 дня питание отменено, переведен на полном парентеральном питании .

Физическое развитие

Заключение: Коридор №3 — область величин » ниже среднего «, свойственных 15 % здоровых детей . Профилактические прививки .

Вакцинация БЦЖ-М : не вакцинирован, медотвод .

Вакцина против гепатита В 03 .0 2 .1 4 серия 145-0313 с . г .0 3 .1 7 доза 0,5 в/м

Семейный анамнез .

У матери — Хронический ПЕН

Наследственность по линии матери — Гипертоническая болезнь

Жилищно-бытовые условия .

Материально-бытовые условия удовлетворительные . Жилищные условия : частный дом, теплая, светлая, хорошо проветриваемая . В семье 4 человек . Заключение :

Акушерский анамнез отягощен с сопутствующими и инфекционными ( ПЦР положительный результат на ЦМВ ?) заболеваниями матери, основным диагнозом ребенка .

История развития заболевания (anamnesis morbi)

06.0 2 .1 4г в роддоме Хангаласского улуса у ребенка начались желудочно-кишечные кровотечения, в течении 2-х суток . Питание отменено, на полном парентеральном питании, сброс по желудочному зонду 08 .0 2 .1 4 по 09 .0 2 .1 4 г кофейной гущей, весовая кривая с отрицательной динамикой . Олигоурия . Стул мелена 6 раз от 06 .0 2 .1 4 по 07 .0 2 .1 4г .

На 8-ые сутки жизни ( 11/ II -14г ) переводится в ОПН с диагнозом : Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма, средней степени тяжести, мелена . ПП ЦНС средней степени тяжести, острый период . Постгеморрагическая анемия средней степени .

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

(STATUS OBJECTIVUS )

1. Общий осмотр

3320/2860

Температура =37,2С .

ЧСС= 142

ЧД = 44

Состояние тяжелой степени тяжести . Сознание ясное . Крик слабый . Язык чистый, влажный, сосочки выражены, бледные . Голова округлой формы, БР 1,0 х 1,0, спокойный, швы сомкнуты, МР закрыт . Кости черепа плотные .

СДА снижены . Тонус мышц дистоничный, рефлексы новорожденного вызываются, снижены . Положение полуфлексорное

Кожа эластичная, тургор тканей снижен, целостность ее не нарушена, бледная . Подкожно-жировая клетчатка умеренно снижена . Волосяной покров равномерный, симметричный . Ногти овальной формы, бледные, чистые .

Лимфатические узлы не увеличены

2. Дыхательная система

геморрагическая болезнь новорожденный внутриутробный

Пальпация

Грудная клетка эластичная, безболезненная . Целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая, безболезненная .

Дыхательные движения грудной клетки : тип дыхания пуэрильное ; частота дыхательных движений 44 в минуту, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания . Тип дыхания брюшной .

Перкуссия

Топографическая перкуссия

Нижние границы легких

верхний край 5-го ребра

на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Аускультация

Дыхание пуэрильное, ритмичное, ровное . Шума трения плевры не обнаружено .

Заключение: Патологии не выявлено .

3. Сердечно-сосудистая система

Сердечный горб не отмечается . Верхушечный толчок локализованный . Сердечный толчок, выпячивания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не определяются . Набухание шейных ( яремных ) вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют .

Пальпация

Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения . Верхушечный толчок пальпируется в четвертом межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии . Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются .

Относительная сердечная тупость

По парастернальной линии

На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные, систолический шум . Частота сердечных сокращений 142 ударов в минуту . ритмичный среднего напряжения одинаковый на обеих руках .

Заключение: Патологии не выявлено .

4. Пищеварительная система

Осмотр

Слизистая полости рта чистая, бледная, влажная . Язык влажный без налета . Зев спокоен . Десна бледные, не кровоточат . Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания . Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются .

Пальпация

Поверхностная: живот мягкий, безболезненный . Брюшная стенка не напряжена . Расхождение прямых мышц отсутствует, пупочное кольцо не расширено .

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, подвижная, не урчащая, безболезненная . Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, не урчащая, безболезненная . Поперечно-ободочная кишка не пальпируется . Желудок не пальпируется .

Заключение: Патологии не выявлено .

Печень и желчные пути

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, выходит на 1,5 см из-под края реберной дуги ; поверхность печени гладкая . Желчный пузырь не пальпируется .

Селезенка не пальпируется .

Заключение: Патологии не выявлено .

5. Мочевыделительная система

В области поясницы видимых изменений не обнаружено, гиперемии нет . Диурез нарушен . Мочеиспускание снижена, свободное, безболезненное

Заключение: Патологии не выявлено .

6. Эндокринная система

При осмотре щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации щитовидная железа симметрична, плотной консистенции, не увеличена. При глотании щитовидная железа двигается вместе с гортанью, безболезненная. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, бледные. Видимые слизистые оболочки чистые, без особенностей. Внешний вид соответствует паспортному и биологическому возрасту.

Заключение : Патологии не выявлено .

7. Нервная система

Рефлексы новорожденных: от 13/II-14г

Заключение : Перинатальное поражение ЦНС, средней степени тяжести . Синдром мышечной гипотонии .

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ :

Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма, острый период .

· План обследования больного:

2. Б/Х анализ крови

3. Анализ сыворотки на прокальцитонин

5. ОАМ

6. ПЦР ребенку на ВУИ и матери

7. Мазок из зева и носа на стафилококк

8. Бак. посев из пупочной раны

9. Бак. посев из отделяемого глаза

10. Чувствительность к антибиотикам Staphylococcus epidermidis

11. МБИ кала на УПФ

12. ЭКГ 13. ЭХоКГ с цветным доплеровским картированием

14. Обз. Rg-грамме органов брюшной полости

15. УЗИ тазобедренных суставов

16. Нейросонография

17. УЗИ органов брюшной полости

18. УЗИ желчного пузыря

19. Консультация окулиста

20. Консультация невролога

· результаты лабораторно-инструментальных и других специальных методов исследования

а) Результаты лабораторных методов исследования :

Средний объем эритроцита (MCV)

Среднее содержание гемоглобина (МСН)

Средняя конц. гемоглобина (MCHC)

Индекс распред. тромбоцитов (РDW)

Средний объем тромбоцита (MPV)

Свертываемость крови по Сухареву

Длительность кровотечения по Дуке

Закл: Эритропения. Анемия

Свертываемость крови по Сухареву

Средний объем эритроцита (MCV)

Среднее содержание гемоглобина (МСН)

Средняя конц. гемоглобина (MCHC)

Индекс распред. тромбоцитов (РDW)

Средний объем тромбоцита (MPV)

6мм/ч плазма желтая

Закл: Умеренная эритропения. Анемия

Снижение гематокрита. Тромбоцитопения. Умеренное повышение тромбокрита. Абсолютный лимфоцитоз. Эозинофилия.

Средний объем эритроцита (MCV)

Среднее содержание гемоглобина (МСН)

Средняя конц. гемоглобина (MCHC)

Индекс распред. тромбоцитов (РDW)

Средний объем тромбоцита (MPV)

Закл: Эритропения. Анемия

Снижение гематокрита, Тромбоцитоз. Умеренное повышение тромбокрита. Абсолютный лимфоцитоз. Эозинофилия

Средний объем эритроцита (MCV)

Среднее содержание гемоглобина (МСН)

Средняя конц. гемоглобина (MCHC)

Индекс распред. тромбоцитов (РDW)

Средний объем тромбоцита (MPV)

Закл: Эритропения. Анемия

Снижение гематокрита, Тромбоцитоз. Абсолютный лимфоцитоз. Эозинофилия

Средний объем эритроцита (MCV)

Среднее содержание гемоглобина (МСН)

Средняя конц. гемоглобина (MCHC)

Индекс распред. тромбоцитов (РDW)

Средний объем тромбоцита (MPV)

Закл: Тромбоцитоз. Абсолютный лимфоцитоз. Эозинофилия

2. Б/Х анализ крови от 12/II/14г:

Закл: Билирубинемия. Креатинемия. Повышение ЛДГ.

3. Анализ сыворотки на прокальцитонин от 19/II.14г: Закл: Следы.

Физические свойства мочи:

Эпителий плоский в п. зр

Закл: Патологии не выявлено .

Закл: Патологии не выявлено .

Закл: Патологии не выявлено .

ПЦР матери от 12/ II-14г:

anti-Chlamidia pneumonia IgG

Обнаружены титр 1: 40

anti-Chlamidia pneumonia IgM

Обнаружены титр 1: 200

anti-Chlamidia trachomatis IgA

anti-Chlamidia trachomatis IgG

Обнаружены титр 1: 160

anti-Chlamidia trachomatis IgG cHSP60

Anti-Mycoplasma hominis IgG

Anti-Mycoplasma hominis IgA

Обнаружены титр 1: 10

Anti-Ureaplasma urealitikum Ig A

Anti-Ureaplasma urealitikum Ig G

Обнаружены титр 1: 80

Anti-Toxoplasma gondii IgG

Anti-Toxoplasma gondii IgM

7. Мазок из носа на стафилококк от 12/II-14г. Закл: Отрицательно.

Мазок из зева на стафилококк от 12/II-14г. Закл: Отрицательно

8. Бак. посев из пупочной раны от 12/II-14г. Закл: Этиологически значимых микроорганизмов нет.

9. Бак. посев из отделяемого глаза 12/II-14г. Закл: Staphylococcus epidermidis Умеренный рост

10. Чувствительность к антибиотикам Staphylococcus epidermidis от

11. МБИ кала на УПФ от 12/II-14г:

Заключение: Klebsiella pneumonia

б) Результаты инструментальных методов исследования:

1. ЭКГ от 12/11-14г: Закл: Ритм синусовый с ЧСС 150 уд в мин. ЭОС отклонена вправо. нарушение проводимости по правой ножке п. Гиса. Признаки гипертрофии правого желудочка. Нарушение процессов реполяризации.

Аорта 1,1 см, не расширена.

Аортальный клапан: 3-х створчатый, створки тонкие.

Сист. расхождение створок 0,6 см. Регургитация 0. Градиент давления 4,2 мм рт. ст. Градиент давления на перешейке 8,3 мм рт. ст.

Левое предсердие 0,9 см не расширено.

Митральный клапан: створки тонкие. Регургитация 0. Градиент давления 1,9 мм рт. ст.

МЖП 03 см., КДР 1,4 см., ЗСЛЖ 0,3 см., КСР 0,9 см., ФВ 71%., СУ 37%.

Особенности: диагональная трабекула.

Правый желудочек: 0,9 см, расширен.

Толщина передней стенки ПЖ 0,2 см.

ПП: 1,7 * 1,6 см, расширено.

Легочная артерия: диаметр 0,7 см, не расширена.

Клапан легочной артерии: створки тонкие. Градиент давления 4,8 мм рт. ст.

Трикуспидальный клапан: створки тонкие. Градиент давления 2,3 мм рт. ст.

МПП: во вторичной части аневризма= 0,4*0,4 см в полость ПП с фрагментацией в центральной части = 0,20 см, сбросом крови через ООО.

3. На обз. Rg-грамме органов брюшной полости от 11/II-14г Заключение: Со стороны органов брюшной полости данной патологии не выявлено.

4. УЗИ тазобедренных суставов от 12/II-14г. Закл: патологии не выявлено.

5. Нейросонография от12/II-14г. Заключение: Умеренная гиперэхогенность. ПВЗ

Нейросонография от19/II-14г: Заключение: Умеренная гиперэхогенность. ПВЗ. Лентикулостриарная постгипоксическая ангиопатия

6. УЗИ органов брюшной полости от 12/II-14г: Умеренная гепатомегалия.

УЗИ органов брюшной полости от 19/II-14г. Заключение: Умеренная гепатомегалия. Увеличение возрастных размеров желчного пузыря с утолщением стенки. Густая желчь полости пузыря.

7. УЗИ желчного пузыря от 20/II-14г Заключение: Утолщение стенки желчного пузыря, густой желчь в полости пузыря.

в) Консультации специалистов:

1. Окулист от 14/II-14г Закл: Ангиопатия сетчатки OU.

Дифференциальный диагноз геморрагический болезни новорожденного и ДВС-синдрома

Источник