остеохондроз поясничного отдела позвоночника история болезни терапия
Остеохондроз позвоночника
Общая информация
Краткое описание
Остеохондроз позвоночника представляет собой заболевание, в основе которого лежит дегенерация межпозвонкового диска с последующим вовлечением в процесс тел смежных позвонков, а также изменения в межпозвонковых суставах и связочном аппарате (Ю.Я.Попелянский, 2003).
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
Диагностические критерии
1. Шейные компрессионные синдромы: наиболее часто наблюдается латеральная грыжа межпозвонкового диска с компрессией спинномозгового корешка (прежде всего С7). Клиническая картина характеризуется болью в затылке, плече и руке, фиксированным положением шейного отдела позвоночника, симптом Спурлинга (усиление боли при давлении на голову в положении разгибания шеи и наклона головы в сторону больной руки), парестезиями и гипестезией, парезом и снижением рефлексов в соответствующей зоне иннервации. При медиальной грыже диска возникает угроза компрессии спинного мозга, в тяжелых случаях возможно развитие синдрома поперечного поражения шейного отдела спинного мозга.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Уменьшение (или купирование) болевого синдрома, коррекция мышечного тонуса, повышение повседневной активности пациента, обучение больного справляться с болью.
|  Смотреть Скачать  Заказать |
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра военно-полевой терапии.
Академическая история болезни
Куратор: Полозенко О.С.
Преподаватель: асс. Полажченко Н.Д.
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения
Дата рождения: 25.11.1937.
Дата поступления: 17.02.06.
Место жительства: г. Заринск.
Больной жалуется на постоянные ноющие боли в области поясницы, усиливающиеся после неинтенсивной физической нагрузки или длительного пребывания, в положении сидя, на онемение нижних конечностей и жгучие боли в них появляющиеся чаще в утреннее время. На слабость в правой ноге и тянущие боли в ней появляющиеся при ходьбе на 50-100 метров, приводящие к грубому нарушению ходьбы.
Впервые больной почувствовал слабость в правой ноге в конце 2003 года, что сопровождалось неинтенсивными болями в пояснице, затем появилось онемение правой ноги и боли при ходьбе. К февралю 2003 года слабость в правой ноге усилилась так, что больной не мог ходить, после чего обратилась к врачу. На обследовании выявлен остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Было проведено лечение, после чего состояние улучшилось:, боли в ноге ослабли, однако к февралю 2006 года симптомы вновь обострились, что заставило пациента снова обратиться к врачу, больной был направлен на стационарное лечение.
Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергии и лекарственной непереносимости не выявлено. Наследственность не отягощена. В 1981 году получил сотрясение мозга. Операций и гемотрансфузий не было. Злоупотребляет алкоголем.
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.
Кожные покровы обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.
Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.
Мышечно-суставной аппарат развит удовлетворительно. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные, за исключением движений в поясничном отделе позвоночника, где имеется ограничение движений вследствие резкой болезненности, особенно при сгибании и разгибании. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена.
Исследование сердечно-сосудистой системы
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный толчок не пальпируется. При перкуссии границы абсолютной и относительной сердечной тупости в норме. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс частотой 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках.
Артериальное давление на момент осмотра 11080 мм. рт. ст.
Система органов дыхания
Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание умеренное по силе, одинаковое с обеих сторон. Границы легких не изменены. При перкуссии ясный легочной звук на всех симметричных участках грудной клетки. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.
Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Язык обычных размеров, розовый, влажный, чистый. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации не выходит из-под края реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Припухлостей и отеков в поясничной области нет. Почки не пальпируются. При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускание безболезненное.
Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шефера, Гофмана, Жуковского, Россолимо, Бехтерева, рефлексы орального автоматизма отсутствуют.
Парестезии и снижение болевой, температурной, тактильной чувствительности на правой ноге по передней, латеральной и медиальной поверхностям до верхней трети бедра. Глубокая чувствительность сохранена. Симптомы натяжения (Лассега, Нейри) отрицательные.
Результаты дополнительных методов исследования
МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: поясничный лордоз выпрямлен, сколиоз влево,
Клинический диагноз и его обоснование
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с:
течение без ремиссий
острое начало приступа, связанное с повышенной вертикальной нагрузкой на позвоночник, резким движением и т.д.
медленное начало заболевания, без видимых причин.
боли усиливаются при физической нагрузке, стоя, при ходьбе, при смещении позвонков уменьшаются в покое, лёжа
боли усиливаются лёжа, при повышении внутримозгового давления (при кашле, чихании)
выражен вертебральный синдром
в меньшей степени или отсутствует
двухфазное течение: сначала вертебральный, затем присоединение корешкового синдрома с обязательным компонентом корешковых болей.
сильные корешковые боли служат наиболее ранним проявлением экстрамедуллярно опухоли.
корешковые боли не характерны для начальных стадии, и могут присоединиться при значительном развитии объемного процесса.
страдает больше корешков: L3-S5, т.к сдавливаются все корешки конского хвоста с уровня L3 позвонка.
Менее характерна боль при перкуссии остистых отростков L3-S1 позвонков.
Болезненность паравертебральных точек на уровне L3-S5 позвонков.
Патогмонична боль при перкуссии остистых отростков L4-S1 позвонков.
Болезненность паравертебральных точек на уровне Th12-S1 позвонков.
Боль при перкуссии остистых отростков Th11-Th12-L1 позвонков.
тазовые нарушения не встречаются
задержка или периодическое недержание мочи (центрального типа)
двухсторонняя, сначала асимметричная
симтомы натяжения резко выражены
слабо выражены или отсутствуют
на рентгенограмме сужение межпозвоночного диска, остеосклероз замыкательных пластинок, остеопороз лимбусов с разрастанием боковых остеофитов
деструкция, патологические переломы костей, симптом Элсберга-Дайка: корни дуг неправильной формы, расстояние между корнями дужек увеличено.
распространенность процесса: наличие начальных признаков патологического процесса в шейном отделе
Также клиническая картина арахноидита спинного мозга, особенно слипчивого, может быть очень похожа на остеохондроз: хроническое рецидивирующее течение, симптомы раздражения корешков спайками или кистами (стреляющие боли, сегментарные нарушения чувствительности и двигательной активности). Но при слипчивой форме арахноидита можно предположить поражение большего количества корешков, учитывая особенности их прохождения в позвоночном канале пояснично-крестцового отдела, к тому же поражение корешков в этом случае будет носить более стойкий характер. При кистозной форме критерии дифференциальной диагностики будут такими же как при экстрамедуллярной опухоли, т.к в этом случае арахноидит будет проявляться синдромом объемного процесса, т.е. на ряду с сегментарными расстройствами будут и проводниковые. Также при арахноидите могут быть изменения в ликворе: повышенное содержание белка, легкий плеоцитоз, белково-клеточная диссоциация, повышение давления ликвора и блокада субарахноидального пространства. На пневмомиелограмме обнаруживается неравномерное (вследствие спаек) заполнение воздухом субарахноидального простанства, очаговые скопления воздуха (кисты). Также нужно учитывать, что данное заболевание является достаточно редким.
Полупостельный режим с ограничением нагрузки на поясничный отдел позвоночника.
Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, Г.С. Бурд, Неврология и нейрохирургия. М. «Медицина» 2000.
А.В. Быкодаров. Остеохондроз позвоночника. Барнаул 2002.
А.В. Быкодаров, Л.Е. Пинегин. Лечение и профилактика остеохондроза позвоночника. Барнаул 2002.
М. Самуэльс. Неврология. Перевод с английского: В.В. Захаров, В.И. Кандрор, И.В. Ковалева, О.С. Левин, Т.К. Новикова, В.А. Парфенов. Редакторы перевода: к. м. н.Н. Н. Алипов, к. б. н. М.Д. Гроздова, к. м. н.О.С. Левин. Москва, «Практика», 1997
Л. Ланс, Ч. Лейси, М. Голдман. Фармакологический справочник. Перевод с английского: Е.В. Сорокин, Н.А. Тимонина. Редактор перевода: к. м. н.В.А. Ананич. Москва, «Практика», 2000
 |
Выбранных работ
[Новые поступления]
[Популярные работы]
Остеохондроз поясничный
Что такое поясничный остеохондроз?
Остеохондроз поясничный — это дегенеративно-дистрофические изменения в поясничном отделе позвоночника, при которых нарушается нормальное функционирование межпозвоночных дисков. При этом диски не получают достаточно питательных веществ, плохо удерживают влагу, становятся хрупкими, расстояние между ними сокращается. Как следствие, костные ткани начинают разрастаться, формируются костные наросты — остеофиты. В последствии страдают смежные позвонки, межпозвоночные связки. Костные наросты смещаются, сдавливают мягкие ткани, а в каналах позвоночника ущемляются нервные корешки и кровеносные сосуды.
Заболевание носит хронический характер с периодическими обострениями, которые снова переходят в стадию ремиссии. Однако, даже при небольшом воздействии неблагоприятных факторов (травмы, подъем тяжестей, переохлаждение, стрессовые состояния) болезнь снова обостряется.
Поясничный остеохондроз — одна из самых распространенных форм заболеваний позвоночника, которая часто приводит к снижению качества жизни, ограничению трудоспособности либо полной ее утрате.
При появлении симптомов поясничного остеохондроза следует оперативно обратиться за врачебной помощью для своевременной диагностики и лечения, чтобы не допустить развития тяжелых осложнений.
Симптомы поясничного остеохондроза
Степень выраженности симптомов поясничного остеохондроза зависит от стадии его прогрессирования. Этот вид остеохондроза развивается медленно, но постепенно обострения происходят все чаще и проявления болезни усиливаются.
Выделяют следующие симптомы болезни на разных ее стадиях:
Первая стадия. Это начальный этап болезни со слабой симптоматикой. Больной жалуется на дискомфорт и незначительные боли в пояснице, которые усиливаются при физической нагрузке, наклонах и во время движения.
Вторая стадия. Боль проявляется все чаще, становится продолжительнее и переходит на ягодичную область, пах, иррадирует в ногу. Больной испытывает ограничение движения в поясничном отделе.
Третья стадия. К сильным болям в поясничном отделе присоединяется хруст, скованность в движениях, ощущение покалывания, онемения, снижение чувствительности. На этом этапе поражено большое количество полулунных отростков позвонков, высота дисков умеренно снижена.
Четвертая стадия. Боли возникают и при движении и в состоянии покоя. Полулунные отростки резко отклонены и кнаружи и кзади. Формируются множественные костные разрастания (остеофиты). Наблюдаются нарушения в работе органов малого таза (из-за сдавления крупных кровеносных сосудов сформировавшимися грыжами), неврологические нарушения, хромота, повышение температуры.
Общие симптомы для всех стадий:
Причины поясничного остеохондроза
Чаще всего причинами развития поясничного остеохондроза становятся повышенные нагрузки на поясничный отдел позвоночника.
Кроме того, патология может развиваться вследствие:
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника история болезни терапия
I. Паспортные данные
Ф.И.О. пациента: …, 68 лет
Дата рождения: 25.11.1937.
Дата поступления: 17.02.06.
Место жительства: …
Больной жалуется на постоянные ноющие боли в пояснично-крестцовой области, усиливающиеся после неинтенсивной физической нагрузки или длительного пребывания, в положении сидя, на онемение нижних конечностей и жгучие боли в них появляющиеся чаще в утреннее время. На слабость в правой ноге и тянущие боли в ней появляющиеся при ходьбе на 50-100 метров, приводящие к грубому нарушению ходьбы.
III. Анамнез заболевания
Впервые больной почувствовал слабость в правой ноге в конце 2003 года, что сопровождалось неинтенсивными болями в пояснице, затем появилось онемение правой ноги и боли при ходьбе. К февралю 2003 года слабость в правой ноге усилилась так, что больной не мог ходить, после чего обратилась к врачу. На обследовании выявлен остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Было проведено лечение, после чего состояние улучшилось, боли в ноге ослабли, однако 28 февраля 2006 года симптомы вновь обострились, что заставило пациента снова обратиться к врачу, больной был направлен на стационарное лечение.
Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергии и лекарственной непереносимости не выявлено. Наследственность не отягощена. В 1981 году получил сотрясение мозга. Операций и гемотрансфузий не было. Злоупотребляет алкоголем.
V. Соматический статус
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.
Кожные покровы обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезнены, обычной плотности, подвижны.
Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.
Мышечно-суставной аппарат развит удовлетворительно. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные, за исключением движений в поясничном отделе позвоночника, где имеется ограничение движений вследствие резкой болезненности, особенно при сгибании и разгибании. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена.
Исследование сердечно-сосудистой системы
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный толчок не пальпируется. При перкуссии границы абсолютной и относительной сердечной тупости в норме. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс частотой 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках.
Артериальное давление на момент осмотра 110\80 мм.рт.ст.
Система органов дыхания
Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – брюшной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту, средней глубины.
Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание умеренное по силе, одинаковое с обеих сторон. Границы легких не изменены. При перкуссии ясный легочной звук на всех симметричных участках грудной клетки. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.
Пищеварительная система
Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Язык обычных размеров, розовый, влажный, чистый. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации не выходит из-под края реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Мочевыделительная система
Припухлостей и отеков в поясничной области нет. Почки не пальпируются. При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускание безболезненное.
VI. Неврологический статус
Патологические рефлексы.
Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шефера, Гофмана, Жуковского, Россолимо, Бехтерева, рефлексы орального автоматизма отсутствуют.
Чувствительность.
Парестезии и снижение болевой, температурной, тактильной чувствительности на правой ноге по передней, латеральной и медиальной поверхностям до верхней трети бедра. Глубокая чувствительность сохранена. Симптомы натяжения (Лассега, Нейри) отрицательные.
VII. Результаты дополнительных методов исследования
VIII. Клинический диагноз и его обоснование
IX. Дифференциальный диагноз
Для жизни – благоприятный.
Для заболевания – неблагоприятный; учитывая хроническое ремиттирующее прогрессирующее течение заболевания, возможно усугубление существующего неврологического дефицита и вовлечение в патологический процесс других вышерасположенных корешков пояснично-крестцового отдела спинного мозга что может привести к инвалидизации больного.
Для трудоспособности: временная нетрудоспособность устанавливается на срок 3-4 недели – 2 месяца. Вне периода обострения больная полностью трудоспособна.
История болезни: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника
Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжа диска L5 – S1 c наличием вертебрального синдрома и болевого корешкового синдрома L5 – S1 слева, стадия затянувшегося обострения: история настоящего заболевания, лечение, рекомендации.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 24.12.2010 |
| Размер файла | 38,2 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра нервных болезней и медицинской генетики с курсами нейрохирургии и детской неврологии
профессор Спирин Н. Н.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Сопутствующий диагноз: язвенная болезнь желудка, вне обострения.
Осложнения: нет.
I. Паспортная часть
Место работы:
Должность:
Дата поступления в клинику:
II. Жалобы больного на день обследования
Больной жалуется на резкие тянущие боли в области поясницы, иррадиирующие в левое бедро, возникающие при ходьбе, попытке сесть, в покое, усиливающиеся в положении сидя.
III. История настоящего заболевания
Последнее ухудшение произошло в декабре 2001 года, больной лечился амбулаторно без улучшений и был направлен в стационар 10 января 2002 года.
IV. История жизни
Родился в срок. Закончил 9 классов средней школы, семибратское ПТУ, по профессии токарь. Служил в войсках ВДВ. Затем работал кузнецом и слесарем в ОАО “Агромясо”.
Из перенесенных заболеваний отмечает язвенную болезнь желудка (последнее обострение в 1984 году), корь в 24 года, опоясывающий лишай в 26 лет.
Привычные интоксикации: не курит, алкоголь употребляет умеренно.
Условия труда неудовлетворительные: работа слесаря и кузнеца связана с большой физической нагрузкой, вынужденной позой, неблагоприятным микроклиматом в рабочем помещении.
Наследственность не отягощена.
Аллергических реакций на какие-либо лекарственные средства нет.
V. Данные объективного исследования
Общий статус.
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Вес 105 кг. Рост 180 см. Температура тела 36,3.
Кожный покров. Цвет бледно-розовый. Сыпей, чешуек, эрозий, трещин, язв, микрогемангиом, геморрагий, расчесов, видимых липом не обнаружено. Влажность кожных покровов умеренная, эластичность в норме. Ломкости, исчерченности ногтей, симптома “ часовых стеклышек ” не выявлено. Эластичность и тургор кожи не снижены.
Цвет ярко-розовый. Высыпаний нет. Влажность умеренная.
Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Развиты равномерно, тонус сохранен. Болезненности при пальпации нет. Уплотнения в мышцах не определяются. Поясничный лордоз сглажен, положительный симптом вожжей.
Форма костей черепа, позвоночника, верхних конечностей правильная. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома “барабанных палочек” не обнаружено Болезненности при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, не выявлено. Выявлена болезненность паравертебральных точек и остистых отростков в поясничном отделе, ограничение движений.
Правильной конфигурации, безболезненны, движения в них свободные, активные, хруста нет, припухлости отсутствуют, кожа над суставами не гиперемирована.
Состояние верхних дыхательных путей.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.
Осмотр грудной клетки.
Форма грудной клетки нормостеническая, асимметрии, западания или выпячивания над- и подключичных ямок не наблюдается. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Направление ребер умеренно косое. Лопатки плотно прилегают к спине. Дыхание поверхностное, 17 дыхательных движений в минуту. Тип брюшной, движения при дыхании равномерные.
Пальпация грудной клетки.
Грудная клетка ригидная, безболезненная. Голосовое дрожание проводится умеренно, равномерно с двух сторон.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия лёгких:
Высота стояния верхушек:
2.5 см выше ключицы
на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Нижние границы лёгких:
верхний край VI ребра
нижний край VI ребра
на уровне остистого отростка XI грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких:
Подвижность нижнего края легкого, см
Аускультация легких. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. При бронхофонии выслушивается невнятная шепотная речь.
Осмотр и пальпация области сердца.
При осмотре сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок локализован в пятом межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединноключичной линии, умеренной силы, положительный, площадью 1,5 сантиметра. Дрожания грудной клетки в области сердца не обнаружено.
Относительная сердечная тупость
на 1.0 см кнаружи от правого края грудины
у правого края грудины
у правого края грудины
у левого края грудины
соответствует верхнему краю III ребра по l. parasternalis
верхний край IV ребра между l.sternalis и l.parasternalis
на 1.5 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra
на 1.0 см кнутри от l.mediоclavicularis sinistra
на 1 см от левого края грудины.
на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости
на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости
на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости
Осмотр полости рта.
Слизистые щек, губ, твердого и мягкого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Язык влажный, не обложен. Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы. Зев чистый, миндалины не увеличены. Запаха изо рта нет.
Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания, пупок втянут. Перистальтика не нарушена. Расширенные подкожные вены отсутствуют.
а) Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя отсутствуют. Грыж белой линии живота, расхождения прямых мышц живота, опухолей не обнаружено.
Перистальтика кишечника активная.
Стул регулярный, оформленный.
Печень и селезенка.
Печень не выходит за край рёберной дуги. Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье, френикус-синдром, симптом Ортнера отрицательные.
Поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.
сужений полей зрения нет, центральные и парацентральные скотомы отсутствуют
офтальмоскопия: диск зрительного нерва бледно-розовый, контуры четкие. Среды прозрачные. Гипертоническая ангиопатия сетчатки. Очаговых изменений нет.
Глазодвигательный нерв; Блоковый нерв; Отводящий нерв
размер одинаковый справа и слева;
форма округлая с обеих сторон;
прямая и содружественная реакция на свет живая симметричная;
реакция на аккомодацию и конвергенцию положительная
совместные конъюгированные движения глазных яблок в норме;
нижнечелюстной рефлекс живой симметричный
тактильная не изменена;
болевая и температурная первой, второй, третей ветвей не изменена;
закрывание и открывание нижней челюсти сохранено в полном объеме;
при оскаливании зубов углы рта приподняты на одинаковом уровне;
вкус (передних двух третей языка) не нарушен
острота слуха не снижена;
тест Вебера не выявил изменений костной проводимости;
симптом Ринне положительный.
Языкоглоточный, блуждающий нервы:
звучность голоса не изменена
глотание не нарушено;
мышцы мягкого неба при фонации сокращаются равномерно с обеих сторон.
фонация не изменена;
вкусощущение на задней трети языка сохранено
поворот головы не затруднен как вправо, так и влево;
пожимание плечами достаточное;
гипотрофии грудино-ключично-сосцевидной мышцы или трапециевидной мышцы нет;
атрофии языка, фасцикуляций нет;
быстрота и сила движения языка достаточные. Язык при высовывании по срединной линии.
- остеохондроз пояснично крестцового отдела позвоночника история болезни
- остеохондроз шейного отдела история болезни по неврологии