История болезни

Больной: Лосева Дарья Павловна Диагноз: Внебольничная правосторонняя бронхопневмония

Куратор: студент группы

Проверила: Д.М.Н., профессор Нежданова М.В.

1. ФИО Лосева Дарья Павловна

2. Дата рождения: 06.08.14. Возраст: 8 месяцев

3. Адрес: г. Обнинск пр-т Ленина 61/18

4. Дата поступления: 22.04.15.

На момент курации: повышенная температура до 37,1 снижение аппетита

1. Антенатальный период. Ребенок родился от третьей беременности, вторых родов. Беременность протекала без патологии, лечения не проводилось,состояние здоровья во время беременности удовлетворительное. Токсикоз I и II половины беременности – умеренно выраженный. Питание во время беременности сбалансированное, отдавала предпочтение овощным блюдам и фруктам. Творог и мясо ела 1-2 раза в неделю. До 20 недель мама работала директором в своем магазина, где профессиональных вредностей не было. Роды длились около 10 минут,. Проводилось акушерское вмешательство, выполнено кесорево сечение, более точных сведений нет.

2. Характеристика новорожденного. Ребенок родился доношенным, масса при рождении 3750 г, длина при рождении 53 см. Закричала сразу. Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 6 день. Сыпи, опрелостей, гнойничковых элементов не наблюдалось. Слабо выраженная физиологическая желтуха прошла к 10 дню жизни. Первое прикладывание к груди было осуществлено в первые 30 минут жизни.

3. Вид вскармливания. Находится на естественном вскармливании 5-6 раз в день, с ночным перерывом в 5-6 часов. Прикорм введен в 4,5 месяца в виде овощного пюре (кабачок, брокколи), затем в 5,5 месяцев в рацион была введена каша (гречневая, манная), в 6 месяцев – кефир, творог. Соки (морковный, яблочный) получает регулярно, с 5-месячного возраста. Профилактика рахита проводится (прием витамина Д). На данный момент питание 5-разовое. В связи с болезнью, аппетит снижен, пьет много жидкости. Стул без особенностей, 1-2 раза в сутки.

4. Нервно-психическое развитие ребенка.

1 месяц – фиксирует взгляд на неподвижном предмете, прислушивается к звукам, улыбается, узнает голос матери,

2 месяца – длительно следит за движущейся игрушкой, поворачивает голову в сторону источника звука, держит головку вертикально, улыбается взрослым, начинает гулить.

3 месяца – длительно следит за предметами, ищет источник звука, держит головку горизонтально, проявляет «комплекс» оживления в ответ на эмоциональное общение, гулит.

4 месяца – узнает мать, поворачивает голову в сторону невидимого источника звука, рассматривает, ощупывает, захватывает низко висящие над ним игрушки, поворачивается со спины на бок, живот, подолгу гулит.

5 месяцев – отличает близких от чужих, узнает голоса близких, прислушивается к музыке, удерживает игрушки, сам переворачивается, «детский лепет».

6 месяцев – понимает некоторые жесты взрослых, сам переворачивается и садится, много двигается, пытается ползать, смеется, лепечет.

7 месяцев – узнает знакомых, различает интонацию речи взрослых, ползает, приподнимается в кроватке, подолгу лепечет.

8 месяцев – проявляет интерес к новым предметам, может есть из ложки полугустую пищу, много двигается, встает с опорой, пытается манипулировать взрослыми.

Заключение: нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

5. Перенесенные заболевания. Со слов матери:

Ребенок заболел впервые. Аллергологический анамнез не отягощен. Прививки по возрасту: против вирусного гепатита В первые 24 часа жизни, в 1 и 6 месяцев; против туберкулеза в 3 дня; против коклюша, столбняка, полиомиелита дифтерии в 3, 4,5, 6 месяцев; Ответной реакции на прививки не отмечалось. Реакции организма на лекарственные препараты, пищевые продукты не отмечалось.

Данные объективного исследования.

Статус на день курации.

Общее состояние ребенка средней тяжести. Температура тела 37,1.

Нервная система. Сознание ясное. Ребенок беспокоен, подвижен. Психическое развитие соответствует возрасту. Физическое развитие.

-при рождении 3 750г

8 600г – 4 коридор, рост 69 см – 4 коридор

окружность груди- 46,3 см – 4 коридор

разность – 0 – развитие гармоничное.

Индекс Эрисмана: 46,3-34,5 = 11,8.

Индекс Чулицкой: (3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени)-рост = (3*14+27+21)- 69 =21.

Долженствующая масса тела=3750+600+800+800+750+700+650+600+550

Окружность головы- 44см

Заключение: физическое развитие соответствует возрасту, гармоничное, мезомикросоматотип. Индексы Чулицкой (упитанности) и Эрисмана в пределах нормы. Разница между фактической и долженствующей массой менее 10%, что в пределах нормы.

Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно влажная, эластичная, теплая. Сыпи, рубцов, кровоизлияний, изъязвлений, пигментаций, депигментаций нет. Тургор кожи в норме.

Лимфатические узлы пальпируются единичные, не увеличены, обычной консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны с кожей и окружающими тканями, окраска кожи над ними не изменена.

Мускулатура развита умеренно, симметрично, тонус мышц и мышечная сила сохранена. Пальпаторно мышцы безболезненны, судорог, дрожания нет.

Костная система. Форма головы- брахицефалическая. Большой родничок 0,6*0,9 см на уровне костей черепа. Малый родничок закрыт. Края плотные. Костная система без видимых деформаций, болезненности нет. Количество зубов 6: 4 верхних и 2 нижних резца.

Форма суставов не изменена, болезненности, припухлости, гиперемии не

отмечается, объем движений сохранен.

Дыхание через нос свободное, тип дыхания брюшной. Дыхание глубокое, жесткое, ритмичное, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Слизистое отделяемое с носа зеленого цвета. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки слегка гиперемирована. ЧДД 28 в 1 мин.Грудная клетка пальпаторно безболезненна, эластична.

При топографической перкуссии легких:

Высота стояния легочного звука над ключицами:

сзади – на 3 см. латеральнее 7 шейного позвонка с обеих сторон

Ширина полей Кренига: справа – 3 см., слева – 4 см.

Нижние границы правого легкого:

по l. axillaries anterior – 7 ребро

по l. axillaries media – 8 ребро

по l. axillaries posterior – 9 ребро

по l. scapularis – 10 ребро

Нижние границы левого легкого:

по l. axillaries anterior – 7ребро

по l. axillaries media – 8 ребро

по l. axillaries posterior – 9 ребро

по l. scapularis – 10 ребро

Все результаты топографической перкуссии соответствуют норме.

При осмотре сердечная область не изменена.

Сердечный толчок не виден.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы, не резистентный.

Симптом «Кошачьего мурлыканья» не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Границы абсолютной сердечной тупости:

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. На лучевых артериях пульс синхронный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения.

Частота пульса 120 ударов/мин.

Сосуды при внешнем осмотре не изменены.

Патологических шумов не выявлено. Отношение частоты дыхания к частоте пульса = 28/120 = 0,2.

Система пищеварения и органы брюшной полости.

Губы розовые, умеренной влажности, высыпаний, изъязвлений, трещин нет. Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, без патологических налетов и высыпаний..

Миндалины в пределах небных дужек, патологических изменений не отмечается.

Язык розовый, влажный, чистый.

Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, выпячиваний и западений нет. Пупок втянут. Перистальтика кишечника в норме.

Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет.

Болезненности при надавливании на поясницу нет.

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, правильно. Пороков развития, признаков воспаления нет.

Предварительный диагноз – правосторонняя бронхопневмония

Источник

Острая респираторная вирусная инфекция средней тяжести

Результаты обследования больного ребенка с диагнозом «острая респираторная вирусная инфекция средней тяжести». История заболевания, аллергологический и семейный анамнез, результаты осмотра и лабораторных анализов. Постановка диагноза, лечение и прогноз.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра детских болезней лечебного и стоматологического факультетов.

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор

Э.И. Эткина

Л.И. Бабенкова

Ф.И.О _____________________________

Дата рождения: 07.10.03. 1 год, 4 месяца.

Основной диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция средней тяжести.

Куратор: студент группы Л-412Б

IV курса лечебного факультета

ФАЗЫЛОВ В. К.

1.Ф.И.О.: ____________________________

2.Дата рождения: 07.10.03. (1 год 4 месяца)

3.Домашний адрес:

6. Дата поступления: поступил экстренно 21.02.05 г. в 04:40

II ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

На повышение тем пературы до 39.2 о С, вялость.

На повышение температуры до 37.2 о С, вялость.

IV. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

V. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ РЕБЕНКА:

1. Срок гестации 40-41 недель.

2.Масса тела при рождении 3050грамм, рост 50 см.

3.Оценка по шкале Апгар 7.

Ребенок закричал сразу. Был впервые приложен к груди на 1 сутки. Пупочная ранка заживала нормально. Физиологическая убыль массы на 4 сутки 200 грамм. Физиологическая желтуха не наблюдалась.

Был выписана из роддома на 5 сутки. Осмотрен участковым педиатром в этот же день.

Развитие ребенка на первом году жизни:

1.Начал удерживать голову в 2 мес., поворачиваться со спинки на живот с 6 мес., ползать с 7 мес., самостоятельно сидеть в 8 мес., стоять в 10 мес., ходить с 12 мес..

2.Первая улыбка появилась в 1 мес., комплекс оживления в ответ на разговор в 2 мес.,

3..Начал фиксировать взгляд на игрушках и следить глазами за движущимися предметами в 3 мес., отличать маму от чужих в 3.5 мес.

4.Начал прислушиваться к звукам, сосредотачиваться, поворачивать голову на звук в 2 мес., различать тон с которым к нему обращаются в 3 мес..

5. Начал гулить в 3 мес., произносить слоги в 4мес., слова в 7мес..

6. Прорезывание зубов началось в 10 мес..

8. Соответственно возрасту все прививки проведены.

— непереносимость яблок, шоколада и копченой колбасы. Впервые возникло в 1 год. Реакция в виде крапивницы.

— непереносимости лекарственных средств не отмечает.

— реакций на прививки не наблюдалось.

— проявлений экссудативно-катарального, аллергического диатезов не наблюдалось.

— на диспансерном учете не состоит, инвалидности, санитарно- курортного, реабилитационного лечения не получал.

2.Семейный: у мамы бронхиальная астма, аллергический ринит.

3.Аллергологический: проводилась аллергодиагностика. Выявлена реакция на пищевые продукты (яблоки, шоколад, тыкву, копченые продукты).

4.Жилищно-бытовые условия: проживает в 2 комнатной квартире.

Материально- бытовые условия в норме. Домашних животных нет.

У ребенка подушка пуховая, одеяло синтепоновое.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

— заболевание бронхиальной астмой, хроническим ринитом.

Размещено на http://www.allbest.ru

-пробанд (Еникеев А.В.).

2. Наследственных заболеваний, злокачественных новообразований в семье нет.

3. Вредные привычки (алкоголизм, курение, наркоманию) родители отрицают.

VIII. ОБЬЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ

Состояние на момент осмотра удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Реакция на осмотр адекватная, живая.

При осмотре: кожные покровы бледно-розовые. Пигментации, сыпи, рубцов, шелушения, молочной корки на щеках, гнейса на волосистой части головы, расчесов, потницы, опрелостей, сосудистых изменений, кровоизлияний, расширения вен, подкожных капилляров нет. Ногти округлой формы, нормальной выпуклости, гладкие, розовые, продольной исчерченности, расслоения нет. Видимые слизистые влажные, розового цвета, без высыпаний.

При пальпации: кожа эластичная, влажность нормальная, пробы «щипка», «жгута», «молоточка» отрицательные.

При осмотре: развит равномерно. Нормальное жироотложение.

При пальпации: толщина подкожно-жирового слоя на животе 2см., на груди 1.5 см., на спине 2 см., на конечностях 2 см., на лице 1.5 см.. Консистенция мягкая. Тургор ткани нормальный. Отеков нет.

При осмотре небные, язычная миндалины не увеличены, розового цвета, налета нет.

При пальпации: подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, торакальные лимфатические узлы не пальпируются. Шейные лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненные, подвижные, не спаяны с кожей и между собой. Кожа над ними не изменена.

— форма головы брахеоцефалическая.

— положение головы правильное.

— уровень плеч симметричный.

— форма грудной клетки цилиндрическая. Обе ее половины симметрично участвуют в акт дыхания.

— живот выступает за плоскость грудной клетки.

— эпигастральный угол 90. По конституции ребенок нормостеник.

2.Осмотр сзади: плечевой пояс, нижние углы лопаток, треугольники талии, нижние конечности симметричны.

3. Осмотр сбоку: положение головы срединное. Положение плеч симметричное. Форма живота округлая. Осанка правильная.

4. Осмотр стоп: стопы нормальные.

При пальпации: болезненности, деформации ребер, грудины нет. Деформации, уплотнений, утолщений, отечности, болезненности суставов нет.

Температура тела 37,2 о С.

2. Система органов дыхания:

Осмотр: изменений формы носа нет, дыхание через нос затрудненное. Отделяемое из носа слизистого характера. Голос умеренно осиплый. Грудная клетка цилиндрической формы. Тип дыхания грудной. Дыхательные движения симметричны, ритмичны. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Одышка не выражена. ЧД=30.

Пальпация: Болезненные участки не обнаружены. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание симметрично с обеих сторон грудной клетки.

Перкуссия сравнительная: над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

Аускультация: дыхание жесткое. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония не изменена с обеих сторон.

Шума трения плевры нет.

Определение нижних границ легких

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Задняя подмышечная линия

Остистый отросток

XI грудного позвонка

Остистый отросток

XI грудного позвонка

3. Система органов кровообращения:

Осмотр: усиленной пульсации сонных артерий, набухания шейных вен, видимой пульсации вен, выпячивания области сердца не определяется.

Пальпация: верхушечный толчок определяется в 4 межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Верхушечный толчок высокий, усиленный, шириной 1см. Дрожания в области сердца не определяется. Верхушечный толчок локализованный. Сердечный толчок, ретростернальная и эпигастральная пульсация визуально не определяются. Пульс ритмичный, равномерный, одинаковый на обоих руках. ЧСС = 140 уд. в мин.

респираторная вирусная инфекция ребенок

Границы относительной тупости сердца:

Кнутри от правого края грудины в 4 межреберье

на 1 см кнаружи от левой сосковой линии в 4 межреберье

2 межреберье у левого края грудины

Границы абсолютной тупости сердца:

Левый край грудины

По левой сосковой линии в 4межреберье

Аускультация: тоны сердца ясные, тахикардия. Систолические, диастолические шумы и шум трения перикарда не выслушиваются.

4. Органы пищеварения:

Осмотр: губы розового цвета, влажные. Высыпаний, трещин, изъязвлений нет. При осмотре язык влажный с сероватым налетом, сосочки сглажены, трещин, язв нет. Миндалины за небные дужки не выступают. Зев гиперемирован. Глотание без затруднений. Аппетит не нарушен, стул 1 раз в день, кашицеобразный. Запах изо рта не ощущается. Живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. Пупок округлой формы.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц нет, напряжения мышц брюшной стенки нет.

При глубокой пальпации: симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга, Воскресенского отрицательны. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа, безболезненна, легко смещается, урчит при надавливании.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластичного, несколько расширенного к низу цилиндра; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом отделе живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; она безболезненна, легко смещается вверх и вниз.

На 2 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, лежащего поперечно относительно позвоночника в обе стороны от него.

Тонкая кишка, мезентериальные лимфоузлы и поджелудочная железа не пальпируются. Печень не увеличена. При пальпации безболезненна, край ровный, мягкоэластичной консистенции.

Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в его проекции безболезненна, симптомы Кера, Образцова-Мерфи, Грекова-Ортнера и Мюсси, отрицательные.

Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется.

Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии не определяются.

При аускультации выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины отсутствует.

5. Мочевыделительная система.

Осмотр: область лобка, поясничная область при осмотре не изменена. Гиперемии кожи, припухлости в поясничной области и области лобка нет.

Пальпация: болезненности над лобком, в поясничной области, в болевых точках почек, в мочеточниковых точках нет.

Перкуссия: симптом поколачивания отрицательный.

Мочеиспускание регулярное, безболезненно, не затруднено.

Источник

Острая внебольничная нижнедолевая пневмония справа, не осложненная. Ринофарингит средней степени тяжести

Схема изучения анамнеза жизни заболевшего ребенка, результаты осмотра систем организма. Обоснование клинического диагноза «нижнедолевая пневмония», результаты проведенных лабораторных исследований, план лечения и дневник протекания заболевания.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра пропедевтики детских болезней

КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Острая внебольничная нижнедолевая пневмония справа, не осложненная. ОРЗ: ринофарингит средней степени тяжести

Возраст:14 лет (03.03.1995г.р.)

Профессия: учащийся школы №123

Дата поступления: 21.09.2009г.

Дата курации: 22.09.2009

На момент поступления: на першение в горле, продуктивный кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, повышение температуры тела до 38,3оС, слабость, недомогание, головную боль, снижение аппетита, заложенность носа.

На момент курации: на першение в горле, продуктивный кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, заложенность носа, слабость, недомогание, снижение аппетита, температура тела 37,6 оС.

Заболевание начиналось постепенно. Около шести дней назад, на фоне переохлаждения появилось першение в горле, сухой кашель и слабость, дома мама самостоятельно давала грудной сбор и АЦЦ, состояние мальчика улучшилось к четвергу, он продолжал ходить в школу. В субботу кашель усилился, стало отходить небольшое количество слизистой мокроты, поднялась температура до 37,3оС, появилось чувство озноба, слабость и недомогание вновь, продолжали лечиться дома теми же средствами. В ночь с воскресенья на понедельник у мальчика поднялась температура до 38,3оС, мама дала ему парацетамол, но температура не снизилась до нормы, кашель усилился, появилась тошнота, снизился аппетит. Утром в понедельник пошли в поликлинику №9 (по месту жительства), там сделали Rg грудной клетки, поставили диагноз правосторонняя нижнедолевая пневмония, откуда на машине скорой помощи был доставлен в приемное отделение городской детской больницы №7.

Королев Андрей Андреевич родился 03.03.1995г в городе Барнауле, в роддоме №5, родился от второй беременности (первая закончилась абортом). Беременность протекала с угрозой выкидыша в 11, 19, 27 недель, на фоне анемии беременности. Питалась мать во время беременности удовлетворительно. Роды срочные (39 недель), стремительные, через естественные родовые пути. Масса при рождении 3170г, длина тела 54см, окружность головы 34см, окружность грудной клетки 33см, по шкале Апгар 8б. Роды прошли с осложнением, родовая травма: двухсторонняя кефалогематома теменной области. В роддоме: состояние ребенка средней степени тяжести, к груди приложен через сутки, максимальная потеря массы веса 260г на третьи сутки, тонус мышц и рефлексы снижены, кожа чистая. Пуповина отпала на 5 сутки, пупочная ранка зажила на 14 день. Из роддома №5 был переведен на 7 сутки в детскую больницу в тяжелом состоянии c диагнозом: перинатальное поражение ЦНС, гипоксическо-травматического генеза, острый период. Выписан из больницы с диагнозом: перинатальное поражение ЦНС, гипоксическо-травматического генеза, ранний восстановительный период, синдромы гипертензионно-гидроцефальный и мышечной дистонии.

Физическое и нервно-психическое развитие ребенка

Физическое развитие ребенка на первом году жизни в среднем соответствовала норме (таблица).

Исходя, из этого можно сделать вывод, что физическое и нервно-психическое развитие ребенка соответствует возрасту.

На грудном вскармливании находился первые 2 месяца, позже переведен на искусственное (молочную адаптированную смесь), режим кормления по требованию.

Первый прикорм ввели в 4 месяца, начиная с каш и сока, к 9 месяцам в рацион ввели продукты: все виды каш, овощное и фруктовое пюре, мясо, рыбу, творог, желток, кисломолочную смесь, хлеб и печенье. Аллергии у ребенка на продукты питания не было. Витамин Д получал с одного месяца 400 МЕ в день, до года, получал в весеннее-осенне-зимний период. В настоящее время питается полноценно разнообразно 5 раз в день.

Ребенок посещает школу №123, учится в 8б классе, соблюдает режим дня. Встает в 7.00, ложится в 22.00. На свежем воздухе около 3 часов в день.

· детские инфекции: краснуха в 2года 5месяцев

· на втором году жизни перенес ОРВИ, в дошкольном возрасте болел ОРВИ четыре раза в год, сейчас болеет один раз в год

· в четыре года перенес острый гематогенный остеомиелит, лечение оперативное, исход выздоровление

· в пять лет перенес флегмонозный оденоидит, лечение оперативное, исход выздоровление

· фурункулез в 7 лет, лечили консервативно, исход выздоравление

Травма родовая (двусторонняя кефалогематома теменной области), операции были по поводу остеомиелита в четыре года и по поводу флегмонозного оденоидита в пять лет. Гемотрансфузии не проводились.

Прививки проводились все строго по графику.

· при рождении ребенка (впервые 12 часов жизни) была проведена первая вакцинация против вирусного гепатита В.

· на 7 день была поставлена вакцинация против туберкулеза.

· в первый месяц первая вакцинация против вирусного гепатита В.

· в 3 месяца вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита.

· в 4.5 месяцев вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита.

· в 6 месяцев третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита.

· в 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита.

· в 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита.

· в 20 месяцев вторая ревакцинация против полиомиелита.

Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось.

Проявлении аллергии не было ни разу.

Материально-бытовые условия и сведения о родителях и близких

1. Мама: Королева Татьяна Владимировна, 36 лет, сотрудник УФСБ, здорова, вредные привычки отрицает.

3. Наличие в семье туберкулеза, гепатита, венерических заболеваний, алкоголизма, наркомании, токсикомании отрицает.

4. Социальные условия в семье благоприятные (благоустроенная трехкомнатная квартира). Ребенок имеет отдельную комнату, обставленную детской мебелью.

Мальчик отмечает наличие в классе детей, которые кашляют, а также на улице в компании. За пределы города мальчик не выезжал, родители дома здоровы.

Настоящее состояние больного

Состояние средней степени тяжести, за счет интоксикации и локальных явлений, сознание ясное, положение активное, самочувствие нарушено за счет основного заболевания.

Нервная система без особенностей.

Осмотр по системам

КОЖА, ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ СЛОЙ, ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ.

Кожные покровы бледные, чистые; волосы и ногти не изменены; кожа эластичная, слегка влажная, температура одинаковая на симметричных участках, сыпи и очаговых изменений на коже не выявлено, определяется наличие рубца на нижней трети бедра справа, чувствительность не нарушена. Дермографизм белый, время появления через 2 сек, исчезает через 6сек, это свидетельствует о преобладании симпатической нервной системе.

Подкожно-жировой слой выражен достаточно, развит равномерно, тургор мягких тканей сохранен, отеков и уплотнений нет.

Из лимфатических узлов пальпируются только подчелюстные в виде округлых, безболезненных образований эластической консистенции, не спаянных с окружающими тканями, размером до 0,6-0,7см.

Мышечная система развита нормально, тонус мышц не нарушен. Сила мышц оценена в 5 баллов. Атрофии и болезненности при пальпации нет.

КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА И ЗУБЫ.

Осанка прямая, мальчик развит пропорционально. Голова округлой формы, 56 см, без видимых деформаций и без размягчения затылочной кости.

Прорезывание молочных зубов началось в семь месяцев, а постоянных в пять лет. Зубная формула:

При осмотре: цианоза носогубного треугольника нет; слизистая ротоглотки гиперемированна умеренно, налета нет, миндалины не изменены. Носовое дыхание затруднено умеренно, выделений из носа нет. Грудная клетка нормостенической формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений 20 в минуту, ритмичные, одышки нет. Голос осиплый, с носовым оттенком. Кашель. Тип дыхания смешанный.

Пальпация грудной клетки безболезненна, резистентность сохранена, голосовое дрожание усилено в пятом м/р по средней подмышечной линии и под нижним углом лопатки справа.

При сравнительной перкуссии звук ясный, легочной, отмечается притупление перкуторного звука над нижней долей правого легкого. Границы легких и подвижность нижнего легочного края.

НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ

ЛИНИИ СПРАВА СЛЕВА

l. parasternalis 5 м/р-

l. medioclavicularis 6 м/р-

l. axilaris anterior 7 м/р7 м/р

l. axilaris media 8 м/р8 м/р

l. axilaris posterior 9 м/р 9 м/р

l. scapularis 10 м/р 10 м/р

l. paravertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка

ПОДВИЖНОСТЬ ЛЕГОЧНОГО КРАЯ.

l. medioclavicularis 4см-

l. axilaris 5см5см

l. scapularis 4см 4см

Ширина полей Кренига 4см. Высота стояния верхушек легких 3,5см.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

При осмотре цианоза и акроцианоза не отмечается. Деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов нет.

При пальпации: верхушечный толчок в 5м.р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, дрожаний нет. Пульс 76 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения. Отеки отсутствуют.

Границы относительной тупости сердца

В IV межреберье у по правому краю грудины

В V межреберье по среднеключичной линии справа

В III межреберье на 1см кнаружи от левого края грудины

Границы абсолютной тупости сердца

В IV межреберье по окологрудинной линии слева

В V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии

В IV межреберье на 1см кнаружи от левого края грудины

Сосудистый пучок не выходит за края грудины. Конфигурация сердца нормальная.

1. сердечные тоны: ясные, четкие, звонкие, ЧСС 78 уд/мин, ритм правильный, раздвоения и расщепления не наблюдается.

3. АД 110/60 мм рт. ст, пульс 78 ударов в минуту, регулярный, хорошего наполнения и напряжения.

При осмотре кожные покровы нормальные, слизистая полости рта розовая, чистая, влажная, беев трофических явлений, десны не краврточат. Язык обложен немного белым налетом, влажный. Запаха изо рта нет, акт глотания не нарушен. Живот округлой формы симметричный, участвует в акте дыхания. Стул регулярный, один раз в день, оформленный, акт дефекации безболезненный.

При пальпации поверхностная пальпация безболезненна, живот мягкий, грыжевых ворот и симптома раздражения брюшины нет. Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, безболезненна; ободочная кишка безболезненна; желудок не пальпируется; селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.

При перкуссии размеры печени по Курлову 7/8/9 см (в норме), размеры селезенки по передней подмышечной линии 6 см, Х ребро 7см.

Аускультация шум перистальтики кишечника, шум трения брюшины отсутствует.

Осмотр поясничной области: отеков и припухлостей не выявлено.

При глубокой пальпации почки не пальпируются. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный.

При перкуссии симптом поколачивания отрицательный.

Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день, цвет мочи соломенно-желтый, без осадка.

Органы половой системы сформированы правильно, соответственно возрасту, по мужскому типу.

Результаты дополнительных методов исследования

Общий анализ крови от 22.09.09:

Цветной показатель 0,9

Тромбоциты 270х109 /л

Лейкоциты 19,5х109 /л

Общий клинический анализ мочи от 22.09.09:

Плотность: 1020 мг/л

Лейкоциты: ед. в поле зрения

Эритроциты: 0 кл. в поле зрения

Биохимический анализ крови от 22.09.09:

Сахар в сыворотке 4,4ммоль/л

Rg-грамма грудной клетки от 21.09.09:

Заключение: легочной рисунок усилен, нечеткий, инфильтрация нижней доли правого легкого, синусы свободны, корни малоструктурны.

Кал на яйцеглист: отр.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на першение в горле, кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, насморк можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания. А так же на основании жалоб больного на слабость, недомогание, головную боль, снижение аппетита свидетельствует о том, что заболевание сопровождается интоксикационным синдромом.

Из анамнеза заболевания известно, что заболевание начиналось постепенно с кашля и першения в горле, затем постепенно увеличивалась температура, что говорит о том, что началось заболевание с ОРВИ. Учитывая, что проводимое лечение не помогало и состояние ребенка ухудшалось указывает нам на то, что заболевание приняло более тяжелый характер течения, это подтверждают и данные дополнительного обследования.

При осмотре ротовой полости выявлена гиперемия ротоглотки, заложенность носа; при пальпации подчелюстных лимфоузлов, последние умеренно увеличены, безболезненны, плотно-эластической консистенции, не спаяны с подлежащими тканями. Учитывая жалобы и анамнез заболевания, правомерно поставить диагноз ринофарингит.

Анализируя данные обследования системы органов дыхания, что имеется локальная симптоматика: пальпаторно голосовое дрожание усилено в пятом м/р по средней подмышечной линии и под нижним углом лопатки справа; перкуторно притупление легочного звука над нижней долей правого легкого; аускультативно дыхание жесткое, ослаблено справа в пятом м/р по средней подмышечной и под нижним углом лопатки, там же бронхофония усилена и выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Данные объективного обследования указывают на наличие локального патологического очага в легких, а так же учитывая данные рентгенографии органов грудной клетки от 21.09.09г следует, что у пациента правосторонняя нижнедолевая пневмония. А данные лабораторного обследования (в ОАК ускоренное СОЭ и лейкоцитарный нейтрофилез указывает на наличие очага воспаления в организме, в биохимическом анализе крови СРБ +++, ускорение АПТВ, увеличение содержания фибриногена говорит о неспецифическом воспалении) подтверждают наличие очага неспецифического воспаления. Т.о. можно поставить диагноз:

Острая внебольничная нижнедолевая пневмония справа, не осложненная. ОРЗ: ринофарингит средней степени тяжести.

II. Прогулки на свежем воздухе, проветривать комнату.

IV. Этиотропное лечение: флемоксин внутрь 250мг х3 раза в сутки, если в течении трех дней от начала лечения антибиотиками положительной динамики в лечении (нормализации температуры и клинико-лабораторных показателей), нужно будет сменить на другой антибиотик (цефалоспарины III, IV поколения, макролиды).

VII. Пероральная дезентоксикация (морс, чай, компоты с витамином С).

VIII. Вибрационный массаж и постуральный дренаж.

IX. Диспансеризация в течение года у педиатра.

Состояние больного удовлетворительное. Сон беспокойный из-за кашля, t=37,6 градусов Цельсия. Жалобы на першение в горле, продуктивный кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, заложенность носа, слабость, недомогание, снижение аппетита.

Флемоксин 250мг * 3 раза в день.

Бромгексин по 1 таб. * 3 раза в день.

При высокой тимпературе

Состояние больного удовлетворительное. Сон хороший, t=37,0 градусов Цельсия. Жалобы на першение в горле, кашель уменьшился с отхождением небольшого количества слизистой мокроты.

Флемоксин 250мг * 3 раза в день.

Бромгексин по 1 таб. * 3 раза в день.

При высокой тимпературе

Состояние больного удовлетворительное. Сон хороший, t=36,8 градусов Цельсия. Жалобы на редкий кашель.

Объективно: Кожа нормального цвета, цианоза губ, конечностей нет. АД 110/60 мм. Рт. Ст. симметрично на обеих руках, пульс твердый, симметричный, частотой 76 ударов в минуту. Аускультативно: тоны ясные, ритм правильный. Легкие: дыхание везикулярное, перкуторно везде четкий легочной звук, при пальпации болезненность не отмечается. ЧД = 18 в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены, живот мягкий, печень под краем реберной дуги. Край печени мягкий, эластический, подвижный.

Флемоксин 250мг * 3 раза в день.

Бромгексин по 1 таб. * 3 раза в день.

Состояние больного удовлетворительное. Сон хороший, t=36,8 градусов Цельсия. Жалобы на редкий кашель.

Объективно: Кожа нормального цвета, цианоза губ, конечностей нет. АД 110/60 мм. Рт. Ст. симметрично на обеих руках, пульс твердый, симметричный, частотой 76 ударов в минуту. Аускультативно: тоны ясные, ритм правильный. Легкие: дыхание везикулярное, перкуторно везде четкий легочной звук, при пальпации болезненность не отмечается. ЧД = 18 в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены, живот мягкий, печень под краем реберной дуги. Край печени мягкий, эластический, подвижный.

Флемоксин 250мг * 3 раза в день.

Бромгексин по 1 таб. * 3 раза в день.

Больной, Королев Андрей 1995 года рождения находился на стационарном лечении в имунно-аллергологическом отделении с 21.09.09 по 27.09.03 с диагнозом: Острая внебольничная нижнедолевая пневмония справа, не осложненная. ОРЗ: ринофарингит средней степени тяжести.

Больной поступил с жалобами: на першение в горле, продуктивный кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, повышение температуры тела до 38,3оС, слабость, недомогание, головную боль, снижение аппетита, заложенность носа.

За время нахождения в стационаре больному проводились следующие исследования:

Источник