первая часть в истории болезни называется
Университет
Ставропольский государственный медицинский университет был основан в 1938 году. Многоуровневое непрерывное образование включает в себя подготовку квалифицированных специалистов с высшим медицинским, экономическим и гуманитарным образованием от довузовской подготовки до докторантуры.
В структуре вуза – 4 факультета базового образования – лечебный, педиатрический, стоматологический, факультет гуманитарного и медико-биологического образования, на которых проходят обучение более 3, 5 тысяч будущих специалистов.
Факультет гуманитарного и медико-биологического образования начал свою работу в 2011 году и осуществляет обучение по 6 направлениям двухуровневой подготовки по программам бакалавриата и магистратуры: экономика, биотехнология, биология, адаптивная физкультура, специальное дефектологическое образование, социальная работа. Востребованность кадров в медицинской и фармацевтической промышленности, аграрном комплексе, в сфере экономики и менеджмента предоставляет широкий выбор возможностей нашим выпускникам.
К услугам наших студентов около 400 тысяч экземпляров книг и периодических изданий из фонда научной библиотеки академии, читальный зал предоставляет доступ к более 1000 электронных учебников, в числе которых – учебные и методические пособия преподавателей СтГМУ.
Уже начиная с первого дня учебы обучающиеся, помимо теории, постепенно получают практические навыки будущей профессии. Уникальный для Юга России Центр практических навыков, оснащенный по последнему слову техники, дает возможность студентам работать с фантомами и манекенами экспертного класса. Клиническая подготовка студентов проходит на базе 28 лечебно-профилактических учреждений г. Ставрополя и трех собственных клинических подразделений: клиники микрохирургии глаза, клиники пограничных состояний, и стоматологической поликлиники.
На факультете иностранных студентов не одно десятилетие готовят врачей для более тридцати стран мира. Ставропольский государственный медицинский университет является одним из 12 медицинских вузов России, аккредитованных для подготовки студентов из Индии.
СтГМУ активно интегрируется в общеевропейское образовательное пространство. Вуз сотрудничает с некоммерческим партнерством «Национальный союз студентов-медиков», объединяющим медицинские вузы 14 городов Российской Федерации. Участвуя в программах по международному обмену, наши студенты изучают опыт других стран в сфере науки и здравоохранения.
В университете действует крупнейший на юге России институт последипломного и дополнительного образования, в состав которого входят два факультета. Обучение в интернатуре проводится по 19 специальностям, в клинической ординатуре – по 43 специальностям, на циклах профессиональной переподготовки и повышения квалификации – по 72 специальностям. Факультет повышения квалификации преподавателей реализует программы дополнительного профессионального образования по педагогике, информатике, специальности и прикладным смежным дисциплинам.
Ставропольский государственный медицинский университет успешно готовит кадры для практического здравоохранения. За время своего существования вуз стал одной из крупнейших медицинских школ России. Целый ряд выдающихся ученых и врачей внесли значительный вклад в развитие университета и медицинской науки в целом.
Исследования – один из компонентов обучения, и возможность для студентов открыть перспективы для будущего карьерного роста. Важнейшим элементом инфраструктуры вуза является центр научно-инновационного развития, в состав которого входят шесть лабораторий: экспериментальной хирургии, нанотехнологии лекарственных средств, клеточных технологий, лаборатория фармакологии, физиологии и патологии эндотелия, лаборатория фармакогенетических исследований. На сегодняшний день в университете действуют 4 научные школы. Три десятка наград, завоеванных за последние 10 лет на различных международных медицинских выставках и форумах, дают представление о научной деятельности преподавателей и студентов. Вуз также сотрудничает с корпорацией РОСНАНО в практической реализации наиболее важных для жителей России научных разработок.
Оздоровление студентов – одна из важных составляющих политики учебного заведения. 25-метровый плавательный бассейн, три тренажерных зала, открытая баскетбольная площадка, санаторий-профилакторий «Искра» делают Ставропольский государственный медицинский университет вузом здорового образа жизни. Специалистами Центра студенческого здоровья ведется постоянный мониторинг физического и психического состояния обучающихся в СтГМУ.
Медицинские интернет-конференции
Языки
Исторические аспекты формирования современной истории болезни
Экажева Ш. М.
Научный руководитель – к.м.н., ассистент Воротникова Н.А.
Резюме
В статье рассматриваются исторические факты зарождения и формирования основного медицинского документа врача – истории болезни с ХVIII в. до наших дней, от момента создания цедулей, «лазаретных книг», «скорбных листов» до электронной версии истории болезни.
Ключевые слова
Статья
Цель исследования. Изучить идею возникновения, этапы становления первичного документа «История болезни» с ХVIII в. до настоящего времени.
Материалы и методы. Проведена работа с монографическими литературными источниками и периодическими медицинскими изданиями в Областной научной библиотеке г. Саратова, научной библиотеке Саратовского государственного университета им. Н.Г. Чернышевского, научной библиотеке Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского, также использованы сведения интернет-ресурсов по данной проблеме.
Результаты. Первые упоминания о записях больных в книгах или особых картах «цедулах» встречаются в законоположениях Петра I (Морской устав Петра I, 1720 г.). В 1762 г. архивист Я.Ф. Моисей в «Наставлении служащим в полках, во флоте и других командах лекарях, как поступать при отправлении своей должности» ввел ведение «лазаретных книг», «скорбных листов» (истории болезни). Основоположником широкого введения историй болезни (ИБ) в практику является Я.В. Виллие – русский военный врач, лейб-хирург российского императорского двора (20 августа 1806 г.).
Основное отличие от «скорбных листов» начала ХIХ века заключалось в том, что теперь название болезни писалось на латинском языке, а все остальные записи в основном делались на русском. К концу ХIХ века практика ведения ИБ прочно входит в деятельность лечебных учреждений России. Существенный вклад в совершенствование ведения ИБ отечественные видные клиницисты: М.Я. Мудров, Г.А. Захарьин, С.П. Боткин, А.А. Остроумов и др., которые предложили научные схемы обследования больного, системы построения диагноза, комплексный подход к лечению пациента. М.Я. Мудров за свою практическую деятельность лично написал более 20 тыс. историй болезни и назвал такой клинический архив «сокровищем». Согласно приказу МЗ СССР № 55 от 1968 г. ИБ стали называть «Картой стационарного больного». В Украине приказом от 26 июля 1999 г. № 184 история болезни была переименована в «Медицинскую карту стационарного больного». Большая часть рабочего времени врачей уходила на оформление данной документации, в связи с чем далее последовала рекомендация по внедрению протокольной формы ведения ИБ с использованием диктофонного метода, но это не имело продолжительного успеха на практике, метод оказался трудоемким. Позже предложено использование шаблонов ИБ, но это приводило к «выпадению» ряда полезной информации о больном. В России с 1 января 2008 г. апробируется «Электронная история болезни», которая соответствуют рекомендациям национального стандарта “Электронная история болезни. Общие положения” (ГОСТ Р 52636—2006): в настоящее время это единственный отраслевой стандарт, применяемый в области медицинской информатики. Внедрение Медицинской информационной системы (МИС) помогает избавиться от повторного ввода данных, ускорить доступ к необходимой информации, повысить качество медицинской документации, устранить избыточность назначений, снизить вероятность врачебной ошибки, повысить прозрачность деятельности медицинских учреждений и эффективность принимаемых управленческих решений.
Выводы:
История болезни
Смотреть что такое «История болезни» в других словарях:
История болезни — История болезни: История болезни (информация о развитии заболевания) см. анамнез. История болезни (документ) см. медицинская карта. История болезни кинофильм 1991 года … Википедия
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ — (historia morbi), называемая также «скорбным листом», есть запись по определенной форме сведений о находящемся в лечебном заведении больном. История болезни является официальным документом, удостоверяющим пребывание б ного в лечебном… … Большая медицинская энциклопедия
история болезни — медицинская карта, скорбный лист Словарь русских синонимов. история болезни медицинская карта; скорбный лист (устар.) Словарь синонимов русского языка. Практический справочник. М.: Русский язык. З. Е. Александрова. 2011 … Словарь синонимов
история болезни — карта больного (амбулаторная, диспансерная, стационарная) См. также Case history (анамнез). [Англо русский глоссарий основных терминов по вакцинологии и иммунизации. Всемирная организация здравоохранения, 2009 г.] Тематики вакцинология,… … Справочник технического переводчика
история болезни — медицинский документ, в котором фиксируются сведения о больном и его состоянии. В родильных домах соответствующий документ называется историей родов. В амбулаториях и здравпунктах ведётся амбулаторная карта, отличающаяся от истории болезни более… … Энциклопедический словарь
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ — история болезни, основной официальный документ, оформляемый ветеринарным врачом или ветеринарным фельдшером на больное животное при стационарном лечении или непосредственно в хозяйстве. Служит первичной формой учёта проводимых исследований и… … Ветеринарный энциклопедический словарь
история болезни — учетно оперативный документ, составляемый на каждого больного в стационаре лечебно профилактического учреждения, предназначенный для регистрации сведений о диагнозе, течении и исходе болезни, а также лечебно профилактических мероприятиях,… … Большой медицинский словарь
История болезни — основной первичный медицинский документ, составляемый на больного (испытуемого), находящегося на амбулаторном, стационарном обследовании или лечении в медицинском учреждении. Содержит демографические данные, данные субъективного и объективного … Криминалистическая энциклопедия
История болезни — Основной учетно оперативный документ, составляемый на больного в стационаре. Психиатрическая И.б. имеет свои особенности; в ней обязательно должны быть представлены объективный анамнез, подробное описание, наряду с сомато неврологическим,… … Толковый словарь психиатрических терминов
История болезни — (греч. hystoria – исследование) основной учётно отчётный и юридический документ стационарного пациента, ответственность за объективность и полноту информации который несёт лечащий врач. Составление качественной истории болезни предполагает весьма … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике
Первая часть в истории болезни называется
1.Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст. Год рождения.
3. Место работы, должность.
4. Место жительства.
5. Дата и время поступления в клинику.
6. Предварительный диагноз.
7. Клинический диагноз.
8. Сопутствующие заболевания.
9. Осложнения в течение заболевания.
10. Назначение операции (дата и вид обезболивания).
11. Послеоперационный диагноз.
12. Послеоперационные осложнения.
14. Патологоанатомическое заключение.
( в первый день курации)
Начало и развитие заболевания, включая время пребывания в клинике до курации.
1. Краткие биографические данные.
2. Условия труда и быта, их изменения в течение жизни.
3. Перенесенные заболевания и травмы (дата).
4. Вредные привычки.
1. Общее состояние, сознание. Положение больного.
2. Температура тела. Телосложение, рост, вес.
4. Развитие подкожной жировой клетчатки.Лимфатический аппарат.
5. Мышечная система. Костно-суставной аппарат.
6. Нервная система (состояние психики).
7. Органы кровообращения:
а) границы сердечной тупости, сердечный толчок;
б) тон и шумы сердца;
в) состояние переферических артерий и венозных сосудов;
г) АД; Ps и его характеристика;
д) функциональные пробы сердца.
а) состояние верхних дыхательных путей;
б) общая характеристика грудной клетки, ее дыхательных движений;
в) перкуторные границы легких, подвижность легочного края;
г) результаты аускультации легких.
9. Органы пищеварения, живот:
а) язык и зубы, акт глотания ( по анамнезу);
— пальпация (напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга,
зоны болезненности, новообразования, спец.симптомы заболевания),
— перкуссия (распределение границ различного перкуторного звука),
— аускультация ( усиленные перистальтические шумы).
Печень и селезенка- пальпаторные и перкуторные данные;
в)анальное отверстие и пальцевое исследование прямой кишки.
10. Мочевыделительная система:
пальпация почек, болевые симптомы, мочевой пузырь, предстательная железа.
11. Половые органы: у мужчин- яички, придатки, семенные канатики;
(данные осмотра гинеколога).
1. Данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.
2. Специальные исследования, особые данные (если есть).
YII.СВОДКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ
На основании характерных жалоб, анамнеза и исследования, других признаков заболевания.
YIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
X. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
XII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Полное заключение, включая сопутствующие заболевания и осложнения.
Этиопатогенез заболевания у данного больного, в виде конкретного примера.
1.Общие принципы лечения данной патологии.
2. Лечение, применительно к данному больному.
Результаты ежедневного наблюдения за больным
и его исследования с назначением лечения.
1. Время и дата написания дневника.
2.Предоперационный эпикриз с краткой сводкой проявления заболевания, с развернутым диагнозом, предоперационным лечением, с обоснованием оперативного лечения
План операции – метод анестезии.
3. Название идата операции, описание операции.
Схема (рисунок),поясняющая (-ий) смысл хода и итога операции.
4. Описание удаленного препарата.
5. Назначение после операции.
6. Отделяемое по дренажам ( цвет. количество).
7. Под каждым дневником – роспись.
XYI. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ.
Ежедневно:- утренняя и вечерняя температура;
— частота Рs (утром, а в послеоперационном периоде и вечером);
— особые данные ( количество мочи, мокроты и т.д., особенно это важно в
1. Изложение в виде конспекта основного содержания истории болезни.
— для восстановления трудоспособности.
XYIII. ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.
Как заполнять историю болезни: пример, описание, правила и особенности
Что такое история болезни? Это юридический документ, который является собственностью лечебного медучреждения. В медицинскую карту пациента вносится информация о диагнозе, методах обследования и лечения, динамике выздоровления. У некоторых начинающих врачей и медсестер возникают сложности с оформлением данного документа. Они не знают, как заполнять историю болезни.
Примеров составления медицинской карты можно встретить немало. При этом все истории болезни пациентов оформляются по единым принципам.
Значение медицинской карты больного
Глядя на образец заполненной истории болезни, несложно сделать вывод о том, для чего необходим этот документ. Он содержит все сведения, касающиеся состояния пациента при поступлении в медучреждение и отражающие в полной мере фактические результаты деятельности докторов и медперсонала. Информация, указанная в медкарте, должна быть достоверной, точной и зафиксированной в хронологическом порядке.
Данные, которые указаны в заполненной истории болезни (с образцом ознакомиться можно в одном из следующих разделов), являются первостепенными для экспертов. Ведь в случае возникновения спорных ситуаций, требующих проведения специализированных экспертиз, учитываться будет только официальная информация – то есть та, что указана в медкарте. По ней можно оценить уровень качества оказания медицинской помощи. Поскольку именно в истории болезни фиксируются все проводимые манипуляции и процедуры, этот документ является основанием для выставления счета страховой компании.
Таким образом, история болезни – это официальное подтверждение того, что происходило с больным в стенах лечебного заведения. Внесение изменений в медкарту не допускается. Если лицо, ответственное за оформление документа, допустило ошибку, ее исправляют, зачеркнув неверные сведения и написав рядом то, что нужно. Изменения должны быть заверены подписью должностного лица с пометкой «исправленному верить».
Единого образца не существует
Чтобы получить представление о том, как составлять медицинскую карту, далее приведем краткие примеры написания истории болезни. Однако стоит учитывать, что образец, представленный в статье, не является стандартным. Все дело в том, что российское законодательство не предусматривает наличие эталонов в оформлении медицинской документации. В соответствии с ФЗ № 162 «О стандартизации», формы документов разрабатываются на трех уровнях: ведомственные, региональные и стандарты медучреждений. Последние обычно составляются на местах с учетом специфики работы клиники и утверждаются приказом главврача.
Как оформить паспортную часть: образец
Итак, представим пример, как заполнять сестринскую историю болезни. Начать необходимо с титульной (паспортной) части. При поступлении больного медперсонал приемного отделения записывает информации о нем на лицевой стороне истории болезни. Обычно заполнением первых страниц карт пациента занимаются медсестры, поэтому документ так и называют – сестринская история болезни. Как заполнять? Пример приводим:
В медкарте пациента должна быть указана точная дата и время обращения в приемное отделение.
Постановка диагноза
Перед тем как заполнять историю болезни по примеру, указанному выше, обратите внимание, что в самой медкарте требуется указание предварительного диагноза. Имеется в виду врачебное заключение учреждения, направившего пациента. Информация о заболевании указывается при поступлении на лицевую часть карты истории после сбора анамнеза и осмотра больного врачом. Диагноз прописывается полностью, без сокращений и аббревиатуры, с отметками о сопутствующих патологиях.
В течение трех рабочих дней на лицевой стороне медкарты указывается подтвержденный или новый клинический диагноз, поставленный по результатам обследования пациента с момента поступления в стационар. Изменения в историю болезни вносятся и в том случае, если в период нахождения в отделении клиники заключение о сущности заболевания и состоянии пациента было изменено. Информацию вносят в историю болезни в качестве этапного эпикриза.
При выписке указывается заключительный диагноз больного. Название болезни пишут в развернутом виде с отметкой кода по МКБ-10. При оформлении заключения врач должен постараться выделить основной недуг, определяющий тяжесть и прогноз выздоровления. Если имеет место второе заболевание, его указывают только тогда, когда оно имеет такое же значение для оценки тяжести и прогноза.
План действий при госпитализации
Поступивший в приемное отделение пациент обязательно должен быть осмотрен дежурным врачом в срочном порядке. Параллельно с этим медсестра заполняет сестринскую историю болезни. В первую очередь указывается дата и время осмотра, фамилия врача. Если госпитализация больного является плановой, осмотр должен быть проведен в течение трех часов с момента прибытия в стационарное отделение.
Наличие направления от лечащего врача поликлиники является обязательным при запланированной госпитализации. Оно должно быть оформлено должным образом. Направление вклеивают в историю болезни. Приемный статус для плановых пациентов определяется в течение рабочего дня, а для экстренных – в ходе осмотра. Сведения о приемном статусе должны быть информативными и иметь клиническое значение.
Теперь о том, как заполнять историю болезни. Пример поможет наглядно разобраться, как оформлять медкарту при первичном обследовании пациента:
Важно, чтобы жалобы пациента были записаны максимально подробно. Как видно из заполненного образца истории болезни стационарного больного, фиксировать необходимо все признаки, которые могут иметь место для установления диагноза и составления плана лечения.
В анамнезе пациента должны упоминаться факторы, которые имеют прямое отношение к предполагаемому диагнозу, оценке тяжести состояния больного и прогноза – иными словами, все, что может изменить тактику лечения. Обязательно указываются сведения о группе крови и резус-факторе, склонности к аллергическим реакциям, перенесенных ранее инфекционных заболеваниях (венерических, вирусных заболеваниях, гепатите, ВИЧ-инфекции), переливаниях крови и хирургических вмешательствах. Если обратить внимание на заполненную историю болезни КРС (крупного рогатого скота), то ее составляют по аналогичному принципу – детально описывается состояние животного, устанавливается диагноз и составляется лечебный лист.
Что еще нужно вписать в медкарту
К заполненной истории болезни по терапии прилагаются данные для страховой компании. В страховом анамнезе отмечается, с какого числа пациента госпитализировали и открыли листок нетрудоспособности. Если предыдущий случай временной нетрудоспособности не завершен или у больного не закрыт больничный, указываются регистрационные данные первичного листка и период его действия. Чтобы продлить больничный после 15 дней нетрудоспособности, потребуется разрешение специальной врачебной комиссии.
Как правильно заполнить историю болезни пациента? Если больной является инвалидом, в медкарте следует уточнить группу, трудоспособность и заболевание, послужившее причиной инвалидности, дату решения МСЭК и срок повторного переосвидетельствования. Вне зависимости от причины, по которой в день поступления больного не удалось собрать анамнез, при первой возможности в уже заполненную сестринскую историю болезни вносят дополнения. Их оформляют отдельно, при этом указывают дату составления документа или прилагают к медкарте как фрагмент дневниковой записи лечащего врача.
При первичном осмотре врач оценивает общее состояние больного, дает краткое описание всем доступным для визуального осмотра и пальпации органам и системам. В случае выявления патологических отклонений, детальная информация о них вносится в медкарту, причем отмечаются характерные симптомы и синдромы. Если имеют место повреждения, имеющие значение для проведения судебно-медицинской и лабораторной экспертизы, их также подробно описывают в истории болезни (место локализации, размер, характер повреждения и др.).
После осмотра врач должен сформулировать предварительный клинический диагноз, составить план диагностических процедур и наметить схему лечения с указанием торговых названий лекарственных препаратов на латинском языке, дозировки, частоты приема, пути введения.
Оформление согласия на медицинское вмешательство
Всем, кто желает узнать, как правильно заполнять историю болезни, необходимо обратить внимание на данный раздел. Без оформления добровольного согласия пациента или его законных представителей на медицинское вмешательство никакие диагностические и лечебные процедуры не могут быть выполнены. Гражданин должен ознакомиться с условиями лечения и, если его все устраивает, поставить свою подпись.
Нередкими являются ситуации, когда состояние пациента не позволяет ему принять решение о неотложном вмешательстве. При отсутствии родственников вопрос о дальнейшем лечении решает докторский консилиум. Врачи должны действовать в интересах больного. Если нет возможности собрать консилиум, лечащий врач самостоятельно принимает решение, о котором обязан уведомить администрацию лечебного учреждения, что подтверждается записью в истории болезни. В сестринской заполненной медкарте делается отметка о согласии законных представителей (родителей, опекунов) пациентов, не достигших 15-летнего возраста, а также тех граждан, которые признаны судом недееспособными.
Информацию о предстоящем консервативном или хирургическом вмешательстве пациенту сообщают в доступной для него форме. Больной должен быть уведомлен о своем заболевании, возможных методах и целях терапии, возможных рисках, побочных реакциях и ожидаемом эффекте. Об ознакомлении с информацией о предстоящем вмешательстве делается отметка в истории болезни. Аналогичным образом медперсонал оформляет согласие на переливание крови или ее компонентов. Пациент должен понимать все риски и быть в курсе возможных осложнений, включая риск заражения ВИЧ-инфекцией, вирусным гепатитом, сифилисом и другими заболеваниями, протекающими в скрытом серонегативном периоде.
Если пациент не согласен с предложенной схемой лечения, ему необходимо написать письменный отказ от медицинского вмешательства (за детей это делают родители или опекуны). При этом гражданину разъясняются возможные последствия такого отказа. Заявление об отказе составляется в произвольной форме, его должен подписать пациент и лечащий врач, затем документ прикрепляют к медкарте.
Дневники наблюдения за больным
Заведующий отделением обязан осмотреть пациентов, госпитализированных по направлению от поликлиники по месту жительства, в течение трех рабочих дней с момента поступления. Больные, которые находятся в тяжелом состоянии и нуждаются в постоянном наблюдении, осматриваются заведующим в течение 24 часов. Заведующий отделением совершает обход один раз в неделю, о чем в медицинской карте делается соответствующая отметка. Запись должна отражать состояние больного с учетом выполнения рекомендаций по диагностике и лечению. После этого заведующий отделением ставит свою подпись в истории болезни.
Все отметки в медицинской карте должны составляться в хронологическом порядке. При каждом произведенном действии необходимо делать запись с указанием точного времени и даты. Обязательным является ведение дневников пациентов. В процессе лечения и наблюдения госпитализированных больных, находящихся в состоянии легкой степени тяжести, записи вносят не менее трех раз за неделю. Пациентам, которые пребывают в тяжелом состоянии или средней тяжести, записи в дневник вносят регулярно, а в случае резкого изменения самочувствия больного – несколько раз в течение дня.
Как заполнить дневники истории болезни стационарного больного? В дневниках лечащий врач должен отражать динамику состояния пациента, его объективный статус, вносить сведения о лабораторных и инструментальных исследованиях, которые имеют принципиальное значение для прогноза и схемы терапии. Дневниковые отметки подтверждают обоснованность изменений в лечебно-профилактическом планировании. Последнюю запись в дневник пациента лечащий врач вносит в день выписки – отметка должна быть содержательной и подробной.
Результаты анализов и диагностических процедур
Заключения лабораторных исследований, функциональных, рентгенологических и эндоскопических процедур помещают в историю болезни в течение суток после получения результатов. В медкарте обычно хранятся подлинники диагностических тестов. Некоторые скрининги и снимки обязательно должны содержать информацию о дате и времени их проведения. К таким относятся:
Также в медкарту вносятся записи врачей лучевой и функциональной диагностики, эндоскопистов. Заключения экспертов должны отражать объективную картину исследуемого объекта, содержать детальное описание атипичных патологических изменений в органах или системах, функционального состояния и ход проведения процедуры. Заключение врача-диагноста должно подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз.
Листы назначений в медкарте
В заполненной истории болезни по педиатрии, терапии, неврологии, хирургии и другим направлениям важным элементом является лист назначений. Это составная часть медицинской карты. В этот раздел доктор собственноручно вносит информацию о лекарствах, лечебных назначениях, исключая двусмысленное или произвольное толкование. Врач определяет дату начала приема медикаментов и дату их отмены. Обязанностью медсестры является реализация лечебной программы в соответствии с графиком назначения. Каждое действие медсестра подтверждает своей подписью.
Как заполнять историю болезни и лист назначений, в частности? Лекарственные средства важно указывать на латинском языке. Вписать в медкарту необходимо не только название действующего вещества, но и торговой название препарата. Сюда же вносят данные о назначенной дозировке, частоте приемов и пути введения лекарства. В отличие от обычного стационара, в котором ведутся листы назначений, в отделении интенсивной терапии все врачебные назначения отражаются в официальной форме 01 1/у. Помимо лекарств, в ней фиксируются основные параметры жизнедеятельности больного.
Дополнением к листу назначений является температурный лист. Он заполняется медсестрой, которая производит замер температуры тела больного дважды в день.
Выписной эпикриз
Если больной находился в блоке интенсивной терапии, обозначаются все торговые названия лекарств, назначенные дозы. В выписном эпикризе также должны присутствовать рекомендации по приему препаратов в дальнейшем. Каждое лекарственное средство должно быть написано на русском языке с указанием лекарственной формы, разовой дозы и кратности приема, продолжительность курса.
Выписной эпикриз из истории болезни составляется в двух экземплярах, один из которых выдается больному на руки. Документ оформляется в печатном виде и заверяется печатью медучреждения, подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. Также при выписке из стационарного отделения трудоустроенным гражданам выдается лист нетрудоспособности.
Сама история болезни остается в стенах медучреждения. Получить ее на руки пациент сможет только с разрешения администрации, а также по решению суда, органов следствия и прокуратуры. По требованию гражданина с медкарты могут сниматься копии. Также по предварительному запросу пациент имеет право получить на руки стекла и блоки биопсийного материала для консультаций в других медучреждениях.