у ребенка шишка на голове при рождении ребенка
Кефалогематома
Кефалогематома на голове у новорожденного
Кефалогематомой называется родовая травма у новорожденных, когда в надкостницу черепа происходит кровоизлияние с одной или с двух сторон.
В результате образуется шишка на голове, диаметр которой в зависимости от степени травмы может достигать от нескольких сантиметров до двадцати. Часто диагноз ставится не сразу, так как у многих малышей при рождении можно наблюдать родовую опухоль, проходя родовые пути, головка ребёнка испытывает давление, в результате происходит отёк, который спадает через 1-2 дня.
А кефалогематома у новорожденных за два дня не проходит, а, наоборот, может даже увеличиться в размере, так как в этот период жизни кровь ещё не способна быстро сворачиваться и продолжает поступать в надкостницу, припухлость растёт. Также от родовой опухоли её отличают чёткие границы – кровоизлияние локализуется строго в пределах поражённых костей черепа.
Что это такое?
Кефалогематома у новорожденных – это кровоизлияние, формирующееся между надкостницей и костями черепа. Эта патология является одной из самых частых родовых травм и встречается у трех малышей из тысячи.
Причины появления
Образованию кефалогематомы у новорожденного ребенка способствуют множество провокационных факторов:
Причиной кровоизлияний у малыша могут стать аномалии в строении таза роженицы – узкий или плоский, наличие костных или хрящевых наростов на костях таза. Возраст женщины так же имеет большое значение, так как в зрелом возрасте часто отмечается не полное расхождение тазовых костей, что создает препятствие для свободного выхода плода.
Может быть и слабость родовой деятельности – ослабленные мышцы матки и слабость их сократительных функций не сможет помочь ребенку в должном объеме.
Образование кровоизлияния может быть спровоцировано и быстрым течением родов. Стремительное выталкивание плода наружу не только приводит к резкому перепаду давления (эффект баротравмы), что может отразиться на сосудах, но спровоцировать и травму головки малыша, вызывающей сосудистые повреждения.
Классификация
По сочетанию кефалогематомы с другими возможными повреждениями различают:
По размеру поднадкостничного кровоизлияния выделяют три степени кефалогематомы:
По локализации кровоизлияния выделяют кефалогематомы теменной (наиболее часто встречается), лобной, затылочной (распространены реже) и височной кости (очень редкая локализация).
Симптомы кефалогематомы
Первые симптомы кефалогематомы (см. фото) становятся заметными на 2 – 3 день, когда родовая опухоль спадает.
Размеры кровоизлияния с первого дня рождения имеют тенденцию к увеличению, из-за дефицита свертывающих факторов крови новорожденного — кровь длительное время остается жидкой, поэтому нет возможносяи затромбировать кровяными сгустками поврежденные сосуды.
На ощупь кефалогематома упругая, при давлении на область кровоизлияния можно ощутить перемещение жидкости. Если кефалогематома имеет небольшие размеры, она начинает уменьшаться на 7 – 8 день и проходит бесследно. В случае значительных размеров кровоизлияния процесс его рассасывания может затянуться на несколько месяцев. Нередко в области локализации кефалогематомы наблюдается перелом (трещина) кости.
Кефалогематома всегда имеет четкие границы в виде уплотненного валика по окружности кровоизлияния. Отграничение кефалогематомы связано с плотным сращением надкостницы с костями черепа в области швов, поэтому кровоизлияние располагается в области одной кости.
Лечение кефалогематомы у новорожденных
Лечением недуга занимается неонатолог и по показаниям детский хирург. Терапия кефалогематомы предполагает:
В случае нагноения кровоизлияния или большого размера (больше 8 см) опухоли показана пункция кефалогематомы у новорожденного. Также пункция проводится при отсутствии уменьшения опухоли в течение 10 дней.
Операцию можно проводить с 10 дня жизни ребенка. На месте гематомы удаляют волосы, обрабатывают зону антисептиком и проводят пункцию. Затем накладывают тугую повязку на 3 часа. Если операция проводится в случае нагноения гематомы, производится дренаж содержимого с последующим наложением антисептической повязки (с антибактериальными препаратами).
При оссификации гематомы, для коррекции деформации черепа проводят резекцию надкостницы до собственной кости.
Последствия кефалогематомы
Чем опасно это кровоизлияние? Чаще всего ничем. В подавляющем большинстве случаев последствия кефалогематомы новорожденного отсутствуют и в старшем возрасте невозможно сказать, что это осложнение родов было в прошлом у ребенка.
Тем ни менее при кефалогематоме возможно появление таких осложнений:
Так как кровь скапливается над костями черепа ребенка, она не может повредить его головной мозг и другие отделы нервной системы. Нагноившаяся гематома, при своевременном и адекватном лечении, также не отразится на состоянии организма. Единственное последствие кефалогематомы в будущем можно обнаружить, при ее организации. Если кровь не рассасывается, а замещается соединительной тканью, возникает деформация кости. Однако при небольшом объеме кровоизлияния (до 70 мл), обнаружить этот дефект в виде небольшого выступа, будет крайне сложно в старшем возрасте. Большого косметического значения, как правило, он не имеет.
Подчеркнем еще раз, отставания в психическом развитии, нарушения речи, параличей и других неврологических болезней после кефалогематомы не бывает. Кефалогематома – это только скопление крови, которое находится над костью. Мозг находится внутри черепной коробки. Сгусток крови не может деформировать кость настолько, что она повредит органы, заключенные в черепе ребенка.
Опознать эту патологию достаточно легко – для этого существуют характерные внешние признаки, поэтому инструментальная и лабораторная диагностика не имеет какого-либо значения. Лечение кефалогематомы выбирается доктором совместно с мамой ребенка. Вне зависимости от тактики (хирургическая или консервативная), кровоизлияние успешно лечится и, чаще всего, не оставляет каких-либо последствий для ребенка.
Профилактика
Избежать надкостного кровоизлияния можно при выполнении следующих условий:
Для профилактики повторного кровоизлияния маме не следует укачивать ребенка до 6 месяцев. Нельзя отказываться от хирургического лечения гематомы. Если врач советует кесарево сечение, лучше выбрать именно этот способ родов. При соблюдении этих рекомендаций ребенок быстро поправится после перенесенной травмы.
Вовремя замеченная кефалогематома на голове у новорожденного, лечение которой проводится достаточно легко, не представляет опасности для жизни ребенка.
У некоторых младенцев вскоре после рождения на голове появляется мягкая шишка, которая называется кефалогематомой. И хотя кефалогематомы нуждаются в наблюдении, они, как правило, не имеют никаких долгосрочных последствий для здоровья.
Что такое кефалогематома?
Во время процесса рождения мелкие кровеносные сосуды, пересекающие тонкий слой ткани чуть выше костей черепа, разрываются. В результате поверх кости черепа скапливается кровь.
Кровотечение происходит постепенно и обычно занимает несколько часов или дней после рождения, в результате чего образовывается кефалогематома.
Поскольку кефалогематома представляет собой скопление крови на верхней части черепа, нет никакого давления на мозг (так как он находится под костями черепа). Таким образом, нет никаких опасений о том, что произойдет кровоизлияние в мозг ребенка.
Несмотря на редкость, кефалогематомы являются одной из наиболее распространенных родовых травм, встречающихся примерно в 0,4-2,5% всех родов. Они чаще встречаются у детей мужского пола и при родах, которые включали такие вмешательства, как роды с помощью щипцов.
Они также чаще встречаются у более крупных детей, младенцев первородящих женщин и детей, которые неправильно расположены в родовом канале (например, головой вниз, но спиной).
Симптомы кефалогематомы
Наиболее заметным симптомом кефалогематомы является мягкая шишка или выпуклость на голове ребенка. Как правило, шишка окрашена в цвет кожи и не имеет синяков или покраснений.
Вы можете заметить, что центр бугорка начинает рассасываться раньше, чем края. Некоторые родители говорят, что на этой стадии шишка имеет вид «кратера». Это также нормально и является еще одним признаком того, что кефалогематома проходит.
Помимо очевидной выпуклости, иногда кефалогематомы имеют осложнения, так как они могут вызвать желтуху у новорожденных. В более редких случаях они могут привести к анемии или инфекции.
Причины кефалогематомы
Кефалогематомы обычно возникают в процессе родов, хотя после рождения на образование «бугорков» может уйти от нескольких часов до нескольких дней.
Любое интенсивное давление на кожу головы новорожденного во время родов может привести к разрыву кровеносных сосудов в надкостнице (тонкий слой ткани чуть выше костей черепа), что приведет к кефалогематоме.
Наиболее распространенные причины кефалогематом, появившихся в результате родов:
Постановка диагноза
Обычно кефалогематома диагностируется при выписке из больницы.
Неврологические, респираторные или сердечно-сосудистые симптомы могут потребовать дальнейшего тестирования. Эти тесты включают в себя:
Риски и осложнения, связанные с кефалогематомами
Они также не представляют никакой долгосрочной физической опасности. Однако в редких случаях кефалогематома может увеличить риск развития желтухи.
Желтуха новорожденных
Если кровотечение в кефалогематоме является значительным, у ребенка может развиться желтуха в результате распада эритроцитов, которые происходят после развития кефалогематомы.
Когда клетки отмирают, они разрушаются. В процессе распада образуется билирубин. Поскольку эритроциты не желтые, билирубин не присутствует в живых эритроцитах. Но когда клетки не могут расщепить его в достаточной степени, в организме накапливается билирубин, в результате чего кожа приобретает желтоватый оттенок, наряду с другими физическими проявлениями, такими как плохое питание и вялость.
Новорожденные особенно склонны к желтухе, поскольку их печень еще недостаточно эффективна для расщепления билирубина.
Если у ребенка кефалогематома, врач, скорее всего, попросит вас следить за состоянием малыша. Вот, что должно насторожить младенца:
Лечение кефалогематомы
Если не возникнет дополнительных осложнений, таких как желтуха, большинство врачей будут избегать лечения. Однако необходимо следить за состоянием ребенка.
Дренировать кефалогематомы не рекомендуется, так как кровь уже свернулась. Кроме того, аспирация имеет повышенный риск инфекции и образования абсцесса.
Как быстро проходят кефалогематомы?
Какова долгосрочная перспектива?
Кефалогематомы могут выглядеть тревожно, однако они являются лишь «глубокими проблемами кожи» и никоим образом не влияют на организм ребенка. Нет никаких известных долгосрочных осложнений рождения с кефалогематомой.
Последствия родовой кефалогематомы в будущем – важная информация для родителей
Кефалогематома у новорожденных на голове – симптомы, лечение
Кефалогематомой называют родовую травму, характеризующуюся образованием гематомы. Патология диагностируется у 3% малышей независимо от половой принадлежности. Кефалогематома у новорожденных на голове может сопровождаться разного рода осложнениями: деформацией костей черепа, нагноением, анемией и желтухой. Образования бывают различных размеров и зависят в первую очередь от объема скопившейся крови. По причине несостоятельности системы гемостаза в организме малыша кровь может скапливаться несколько дней после родов, способствуя увеличению размеров гематомы.
Причины возникновения кефалогематомы при родах:
Классификация кефалогематомы
Как было отмечено выше, наружная кефалогематома – это кровоизлияние между надкостницей и поверхностью костей черепа, которое исчезает к концу второго месяца жизни малыша.
В зависимости от расположения кровоизлияние может быть лобным, затылочным, теменным и височным. По степени тяжести различают кефалогематому I степени (объем гематомы 3-4 см), II (4-9 см) и III (кровоизлияние больше 9 см). Последствия родовой кефалогематомы в будущем зависят от размера образования и общего состояния новорожденного. Учитывая локализацию кровоизлияния, кефалогематома может быть левосторонней, правосторонней и двухсторонней. В отдельных случаях патология сопровождается сопутствующими повреждениями в виде перелома (трещины) костей черепа.
Признаки окостеневшей кефалогематомы
Кефалогематома возникает в течение нескольких часов после рождения малыша. Следующие 2-3 дня образование увеличивается в размерах, после чего наступает период регрессии. Полное рассасывание гематомы происходит к концу 8 недели.
На нашем сайте Добробут.ком можно записаться на личный прием к специалисту и получить ответ на любой вопрос. Врач расскажет об основных признаках окостеневшей кефалогематомы и о методах лечения патологии.
Диагностика
Диагноз ставится после тщательного осмотра малыша. Дифференцировать кефалогематому от мозговой грыжи, родовой опухоли, коагулопатии, врожденного микоплазмоза и кровоизлияния под апоневроз помогут исследования: УЗИ, КТ, нейросонография и краниограмма.
Лечение кефалогематомы у ребенка
Лечением кровоизлияния занимается неонатолог либо детский хирург. При гематоме небольшого размера в специальном лечении нет необходимости. Малышу назначаются препараты кальция и витамина К на 5-7 дней. Курс терапии неосложненной патологии составляет 7–10 дней. Для лечения кефалогематомы у ребенка, протекающей с осложнениями, потребуется не меньше месяца. Малыша с такой патологией обязательно ставят на диспансерный учет у хирурга и невропатолога.
Для ускорения заживления образования неонатологи советуют применять Троксерутин. Гель наносится на область гематомы два раза в день. Препарат увеличивают тонус сосудов и препятствуют дальнейшему проникновению крови.
При обширном кровоизлиянии (более 9 см в объеме) врач назначит оперативное вмешательство. Пункция кефалогематомы теменной кости – безопасная для здоровья малыша процедура, время проведения которой занимает не более 10 минут. Кожу ребенка в месте образования гематомы прокалывают специальной иглой, отсасывают скопившуюся кровь, после чего место прокола обеззараживают и накладывают давящую повязку. Хирургическое удаление кефалогематомы показано при наличии гнойного содержимого полости, а также при III степени развития патологии.
Рекомендации врача после проведения пункции:
Последствия и прогноз
В большинстве случаев прогноз благоприятный. Серьезные последствия возникают у небольшого процента малышей по причине смещения структур головного мозга под давлением гематомы и накопления крови под надкостницей.
Наиболее грозные последствия:
Если у вас остались вопросы, запишитесь на консультацию по телефону или заполните форму на сайте.
Кефалогематома у детей
Кефалогематома – это родовая травма мягких тканей черепа. В результате повреждения между костью и надкостницей скапливается кровь. Так как кровеносные сосуды у младенца очень хрупкие, любое механическое воздействие вызывает кровотечение. Для того, чтобы оно остановилось, и сформировался тромб, необходимо длительное время.
Кефалогематома при рождении ребенка – распространенная патология. Она диагностируется у 2-5 из 1000 младенцев. Гематома быстро разрастается, и уже на 2-3 день жизни достигает максимальных размеров. Она похожа на опухоль. Ее границы совпадают с краями кости: новообразование располагается в районе затылочной и теменной костей.
Причины кефалогематомы у детей
Патология возникает в результате повреждения кровеносных сосудов надкостницы во время родов. Плод, проходя по родовым каналам, неизбежно сдавливается костями малого таза женщины. Череп младенца – это две лобные, две теменные, две височные и одна затылочная кости. Они соединяются друг с другом швами. Кости подвижны и могут смещаться, в результате чего размер черепа немного уменьшается. Благодаря этому облегчается выход ребенка по родовым путям. Кефалогематома образуется, когда кожа с надкостницей сильно смещаются относительно черепа. В результате кровеносные сосуды разрываются. В образовавшемся пустом пространстве начинает скапливаться кровь – появляется гематома.
Причины патологии связаны с матерью, ребенком и нарушениями родового процесса. Со стороны матери выделяют следующие факторы появления кефалогематомы на голове у ребенка:
Со стороны ребенка выделяют такие факторы риска, как:
Бесплатная консультация по вопросам обучения
Наши консультанты всегда готовы рассказать о всех деталях!
Нарушения родового процесса также повышают риск появления кефалогематомы. К ним относятся:
Симптомы кефалогематомы у ребенка при родах
Признаки патологии появляются не сразу, а примерно на 2-3 день жизни младенца. Голова приобретает асимметричную форму, контуры припухлости совпадают с границами плоских костей черепа. Кожа над гематомой при этом не изменяется. Она остается упругой, но при пальпации чувствуется скопление жидкости и ее движение. Объем крови под надкостницей может составлять 5-150 мл. При благоприятных условиях и малой выраженности патология проходит сама через 7-8 дней. В более тяжелых случаях ребенок становится вялым, он плохо реагирует на раздражители, выраженность рефлексов падает.
Последствия кефалогематомы у детей
Если малыш теряет 100-150 мл крови, у него может развиться анемия постгеморрагического характера. Последствием патологии бывает возникновение желтухи, так как в области кефалогематомы происходит массовое разрушение красных кровяных телец.
Если в течение месяца содержимое гематомы не рассасывается, вокруг нее появляется капсула с плотными стенками. Этот процесс приводит к костным дефектам. Череп приобретает неправильную форму, а выпячивания костей создают давление на головной мозг. Это, в свою очередь, провоцирует неврологические заболевания.
Самые тяжелые последствия кефалогематомы в будущем у ребенка возникают, если в зону поражения попадает инфекция. Появляется реальная угроза здоровью ребенка, так как его иммунитет еще не может дать полноценный отпор вредоносному микроорганизму. Воспаление может затронуть центральную нервную систему и стать причиной менингита или энцефалита, а также поразить весь организм, вызвав заражение крови или инфекционно-бактериальный шок.
Бесплатная консультация по вопросам обучения
Наши консультанты всегда готовы рассказать о всех деталях!
Кефалогематома как результат осложнения родов?
Проведен ретроспективный анализ 375 историй родов пациенток, родивших детей с кефалогематомами. Выявлено, что матери, родившие детей с кефалогематомами, были серьезно отягощены соматически и гинекологически, имели осложнения в предыдущих беременностях и н
We made a retrospective analysis of 375 delivery histories of patients, who gave birth to children with cephalohematoma. Also we analyzed the health of those newborns and their neonatal period. We found that mothers of children with cephalohematoma had serious somatic and gynecological pathologies and complications during previous pregnancies, adverse course of the current pregnancy.
Несмотря на то, что раньше в акушерстве и неонатологии существовало упорное мнение, что основной причиной образования кефалогематом у новорожденных является осложненное течение родов, сегодня проводимые наблюдения и исследования опровергают данный факт, и мы все больше убеждаемся в том, что не всегда процесс родов может быть причиной образования кефалогематом [1]. За последние десятилетия серьезно изменились подходы и тактика ведения родов, и, казалось бы, случаи данного осложнения должны уменьшиться, но частота встречаемости кефалогематом особо не меняется, по некоторым данным даже имеет место тенденция к повышению. По данным отечественных авторов, количество кефалогематом колеблется от 0,9% до 3,2% случаев [2, 3]. По результатам зарубежных исследователей, процент кефалогематом составляет от 1% до 4% случаев [4, 5]. В связи с чем проблема кефалогематом в акушерской и педиатрической практике остается актуальной.
Под кефалогематомой подразумевается повреждение мягких тканей головки плода в процессе родов. Механизм данного осложнения заключается в том, что во время прохождении головки плода по родовому каналу смещение мягких тканей влечет за собой надкостницу. Движение сухожильного шлема вместе с кожей вызывает натяжение фиброзных волокон, соединяющих его с надкостницей. При механическом воздействии мелкие сосуды надкостницы не выдерживают растяжения и сдавления и повреждаются с последующим излитием крови в поднадкостничное пространство с образованием кефалогематомы [6]. Как уже упоминалось раньше, сегодня в литературных источниках появляется все больше сведений о том, что причина образования кефалогематомы заключается не только в патологическом течении родов [7]. Отмечено, что зачастую кефалогематомы, особенно отсроченно диагностируемые и отсроченно нарастающие, выявляются при нарушениях в свертывающей системе новорожденного, как индивидуальных, так и развившихся на фоне нарушений в свертывающей системе матери [8–10].
Материалы и методы исследования
Нами был проведен ретроспективный анализ 386 историй родов, осложнившихся кефалогематомами, и историй развития новорожденного. Роды произошли на базе ЦПСиР ДЗМ г. Москвы, филиала № 1 «Родильный дом № 10» в 2012–2014 гг. Из исследования были исключены 11 случаев преждевременных родов, в связи с возможностью других механизмов, ответственных за развитие кефалогематом. В оставшихся 375 случаях роды произошли при сроке беременности 37,5–41 неделя. Количество родов за это время в родильном доме составило 12 601 случай.
Целью данного исследования явилось изучение характера течения родов, закончившихся рождением детей с кефалогематомой, для определения наиболее значимой причины возникновения кефалогематом.
Результаты исследования
Все 375 историй родов были тщательно проанализированы. Возраст беременных, родивших детей с кефалогематомами, колебался от 16 до 42 лет. Средний возраст составил 28 ± 0,4 года. Надо сказать, что пациентки из данной группы социально благополучны, 343 (91,7%) пациентки регулярно наблюдались в женских консультациях г. Москвы и ближайшего Подмосковья. Обменные карты стран ближнего зарубежья имели 8 (2,1%) пациенток. У 10 (2,5%) пациенток не имелось обменной карты, однако они пришли в родильный дом с результатами основных анализов, и только 14 (3,5%) пациенток не наблюдались в женской консультации и прошли с диагнозом «не обследована». Изучая анамнез родильниц, мы пришли к заключению, что пациентки, родившие детей с кефалогематомами, были серьезно соматически отягощены. Так, например, варикозной болезнью страдали 60 (16,0%) пациенток, 52 (13,8%) в анамнезе имели хроническую артериальную гипертензию, 11 (2,9%) — пролапс митрального клапана с регургитацией. У 37 (9,8%) пациенток имели место хронический гастрит, холецистит. В 37 (9,8%) случаях диагностирована патология мочевыводящих путей — хронический пиелонефрит и мочекаменная болезнь. Нарушение жирового обмена II и III степени диагностировано у 78 (20,8%) беременных. Реже встречались патология щитовидной железы (6%), хронический бронхит (5%), посттравматическая энцефалопатия (1,9%). В 42 (11,2%) случаях была диагностирована тромбофилия наследственного генеза, причем все пациентки получали низкомолекулярный гепарин в дозе 0,3–0,6 мг/кг практически до родоразрешения. Стоит отметить, что 242 (64,5%) из наблюдавшихся в женской консультации пациентки получали курсами антиагреганты по различным показаниям. В литературе высказывается мнение о том, что профилактическое рутинное назначение в женской консультации или самостоятельный прием беременными таких препаратов, как ацетилсалициловая кислота, антиагреганты (Трентал, Курантил), и даже поливитаминов длительными курсами может влиять на свертывающую систему и способствовать образованию кефалогематом [11]. Стоит подумать в данных случаях, не явилось ли назначение в женской консультации данных препаратов в определенной степени фактором риска, и напомнить основную заповедь при проведении фармакотерапии беременной женщине: всегда оценивать потенциальную пользу и потенциальный вред при назначении лекарственных препаратов.
Из гинекологических заболеваний в анамнезе в данной группе встречались воспалительные заболевания органов малого таза — у 26%, дисфункция яичников репродуктивного периода — у 19%, синдром поликистозных яичников — у 7%, доброкачественные опухоли яичников — у 5%, папилломмавирусная, герпесвирусная инфекция — у 4%, миома матки — у 3%, бесплодие в анамнезе — у 4% пациенток. Таким образом, большая часть пациенток из анализируемой группы имела гинекологическую патологию в анамнезе.
При изучении паритета данных пациенток было выявлено, что 127 (33,8%) имели искусственные аборты в анамнезе в ранние сроки беременности, самопроизвольные аборты, неразвивающиеся беременности. Преждевременные роды в анамнезе имели 11 (2,9%) пациенток, запоздалые роды 4 (1%) пациентки. Первородящих было 161 (42,9%) из анализируемой группы, из них юными были — 11 (2,9%) беременных, первые роды после 30 лет предстояли 30 (8%) пациенткам. Повторнородящих было 214 (57,0%) пациенток, причем вторые роды были у 176 (46,9%) пациенток, у 23 (6,1%) — роды были третьи, у 15 (4%) — четвертые. Таким образом, мы можем сделать вывод, что среди матерей, родивших детей с кефалогематомами, преобладали повторнородящие.
Нами было очень тщательно проанализировано течение настоящей беременности. Данная беременность протекала без осложнений только у 90 (24,0%) пациенток. В остальных случаях имелись отклонения от нормального течения беременности. Наиболее часто встречающимися осложнениями были различные формы преэклампсии на фоне хронической артериальной гипертензии. Данное осложнение имело место в 173 (46,1%) наблюдениях. Кроме того, у 60 (16,0%) пациенток течение настоящей беременности осложнилось острой респираторной вирусной инфекцией с подъемом температуры тела выше 37,5 °C в разные сроки беременности. Угроза прерывания беременности наблюдалась у 153 (40,8%) в первом и втором триместрах беременности, плацентарная недостаточность разной степени выраженности во втором и третьем триместрах беременности — у 30 (8%), гестационный пиелонефрит — у 23 (6,1%), многоводие — у 15 (4%), анемия в течение беременности — у 52 (13,8%) пациенток. Особый контингент пациенток имел тромбофилию наследственного и приобретенного генеза в 42 (11,2%) случаях, которые получали низкомолекулярный гепарин в течение всей беременности. Таким образом, у пациенток данной группы имелось отягощенное течение беременности.
Следуя мнению, что основной причиной образования кефалогематом у новорожденных является патологическое течение родов, мы очень тщательно проанализировали течение данных родов. Через естественные родовые пути были родоразрешены 319 (84,8%) пациенток. В 56 случаях, что составило 14,9%, пациентки были родоразрешены оперативно, из них в 47 случаях операцией кесарева сечения, в 7 — вакуум-экстракцией аппаратом «KIWI», 2 — наложением выходных акушерских щипцов.
По данным литературы, частота встречаемости кефалогематом при родоразрешении путем операции кесарева сечения составляет 0,3% [11]. Чаще всего среди причин кесарева сечения преобладают клинически узкий таз и упорная вторичная слабость родовой деятельности [1]. В нашей подборке в 27 случаях из 47 (57,4%) среди пациенток, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, у 16 (34,0%) пациенток показанием явился клинически узкий таз, у 11 (23,4%) — упорная первичная и вторичная слабость родовой деятельности, здесь можно думать о том, что причиной образования кефалогематомы могло быть долгое стояние головки в одной плоскости малого таза.
Остальные случаи гораздо интереснее для анализа. Так, в 4 (8,5%) случаях показаниями для оперативного родоразрешения были преждевременное излитие околоплодных вод у возрастных первородящих с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. В плановом порядке оперированы 6 (12,7%) пациенток, из них в 4 случаях кесарево сечение произведено по поводу миопии высокой степени с изменениями на глазном дне, в 1 случае пациентка получала низкомолекулярный гепарин в дозе 0,6 до доношенной беременности по поводу тромбофилии наследственного генеза. У ребенка — кефалогематомы на обеих теменных костях.
В 1 (2,0%) случае плановое кесарево сечение произведено по поводу чисто ягодичного предлежания в сочетании с крупными размерами плода. Во время беременности данная пациентка длительными профилактическими курсами получала Курантил в дозе 150 мг в сутки.
В 1 (2,0%) случае показанием к операции явился доношенный срок беременности, несостоятельный рубец на матке, по данным ультразвукового исследования, после операции кесарева сечения.
В 10 случаях (21,0%) пациентки оперированы по поводу различных форм преэклампсии и «незрелых родовых путей», при сроке беременности от 37 до 38 недель. Таким образом, далеко не всегда можно объяснить появление кефалогематомы при кесаревом сечении погрешностями операции, травматичным извлечением плода, долгим стоянием головки в одной плоскости, длительным безводным промежутком. Среди иностранных авторов бытует мнение о том, что при кесаревом сечении, при отсутствии травматичного извлечения плода, кефалогематома может быть связана с разницей внутриматочного и атмосферного давления [5, 12].
В 7 случаях (1,8%) роды закончились операцией вакуум-экстракции плода аппаратом «KIWI», в связи с упорной вторичной слабостью родовой деятельности, в 2 случаях (0,5%) — наложением выходных акушерских щипцов в связи с острой гипоксией плода.
Продолжительность родов у обследованных пациенток колебалась от 5 часов 25 минут до 13 часов 40 минут, средняя продолжительность родов составила 7 часов 20 минут ± 1 час 15 минут. Стоит отметить, что 61% родов (229 случаев) имели продолжительность от 6 до 10 часов, средняя продолжительность родов составила 8 часов ± 45 минут. Таким образом, в большинстве случаев роды не были ни стремительными, не затянутыми.
Было отмечено, что у 86 (22,9%) пациенток имело место раннее излитие околоплодных вод, у 41 (10,9%) преждевременное излитие околоплодных вод. Таким образом, 34% всех анализируемых родов начинались с несвоевременного излития околоплодных вод. Безводный промежуток у обследованных нами пациенток колебался от 65 минут до 12 часов 50 минут, средняя продолжительность безводного промежутка составила 8 часов 40 минут ± 45 минут. В 22,9% случаев безводный промежуток был менее 3 часов, в 10,9% случаев продолжительность безводного промежутка составила более 9 часов.
В родах у 60 (16%) пациенток диагностирована хроническая внутриутробная гипоксия плода. У 2 (0,5%) пациенток отмечалась дискоординированная родовая деятельность.
Только в 2% случаях эпидуральная анестезия была произведена при сохраненном цервикальном канале, в остальных случаях при открытии маточного зева на 2–4 см.
Нас интересовало время, прошедшее от момента получения эффекта при эпидуральной анестезии до рождения плода, поскольку слишком быстрые или, наоборот, затянутые роды могут быть причиной образования кефалогематом. Такие особенности имелись в 15% случаев родов, где использовалась эпидуральная анестезия. Причем в 5% случаев роды произошли менее чем за 4 часа после получения эффекта от анестезии, в 10% более чем за 8 часов от получения эффекта от анестезии.
У 168 (44,8%) пациенток имело место рассечение промежности (эпизио- или перинеотомия), у 23 (6,1%) разрыв промежности 1–2 степени, у остальных пациенток, родоразрешившихся через естественные родовые пути, целостность промежности была не нарушена. Кровотечение в раннем послеродовом периоде отмечалось у 13 (3,4%) пациенток. Количество кровопотери колебалось от 635 мл до 1000 мл, средний уровень кровопотери составил 780 ± 100 мл.
При кардиотокографии выявлены следующие особенности: в 23,4% случаях имелись ранние децелерации с началом второго периода родов, в 4,3% случаях — децелерации типа dip 0. В 2,5% случаях — тахикардия при сохраненной вариабельности кардиотокограммы, в 1,4% — брадикардия. В 1 (0,2%) наблюдении нами был отмечен сальтоторный ритм. В остальных 68,2% случаев кардиотография была нормальной.
Обращают на себя внимание еще две особенности. Первая — определенная сезонность родов, осложнившихся образованием кефалогематом. Большинство детей — 57% с кефалогематомами родились в осенне-зимний сезон, что вполне можно связать с увеличивающимся в этот период количеством преэклампсии. Кроме того, имеются определенные гендерные различия: большинство новорожденных с кефалогематомами — новорожденные мужского пола (60%).
Вес детей при рождении колебался от 2550 г до 4840 г, средний вес составил 3650 ± 130 г. Максимальное количество новорожденных — 247 (65,8%) — родились с весом 3400–3600 г, 82 (21,8%) имели при рождении вес более 4000 г, и 46 (12,2%) новорожденных весили менее 2800 г, все они вошли в группу детей с синдромом задержки роста плода.
Все новорожденные оценивались по шкале Апгар. У 2 (0,5%) новорожденных состояние при рождении было оценено на 5–6 баллов, на фоне острой гипоксии плода, 113 (30,1%) — на 7–8 баллов, 211 (56,2%) новорожденных были оценены на 8–9 баллов, 49 (13,0%) — на 9–10 баллов.
Кефалогематомы локализовались у 233 (62,1%) новорожденных на правой теменной кости, у 90 (24,0%) — на левой. У 45 (12,0%) новорожденных затронуты были обе теменные кости, и в 7 (1,8%) — затылочные кости.
Диагноз «кефалогематома» был выставлен у 88% новорожденных в 1–2 сутки жизни. У 12% новорожденных имела место отсроченная на трое суток диагностика кефалогематом.
По данным некоторых авторов, запоздалое возникновение или нарастание кефалогематомы, формирование двух и более кефалогематом у ребенка говорят о серьезных нарушениях в свертывающей системе самого новорожденного [3, 8, 9].
Среди всех обследованных нами новорожденных с кефалогематомой, у 45 (12,0%) имело место сочетание другой соматической патологии: переломы ключицы в 10 (2,6%) случаях, причем в 1 из них в сочетании с парезом Эрба. Все эти новорожденные имели массу 4000 г и более. В 14 (3,7%) случаях был диагностирован синдром задержки роста плода I–II степени. В 10 (2,6%) случаях диагностирован синдром угнетения центральной нервной системы, в 2 (0,5%) случаях — интранатальная асфиксия. У 10 (2,6%) новорожденных были диагностированы желтухи: у 6 — выраженная физиологическая желтуха, у 4 — конъюгационная. Кроме того, у 6 новорожденных встречались общий отечный синдром, дефект межжелудочковой перегородки, транзиторная гипогликемия, врожденный вывих тазобедренного сустава. Гипоспадия наблюдалась в 3 случаях. По 1 разу встречались дефект костной ткани, нарастающая водянка оболочек яичка, хроническая внутриутробная гипоксия плода в сочетании с гидроцефально-гипертензионным синдромом, острая дыхательная недостаточность в сочетании с аспирационным синдромом, врожденный сифилис. У 12 (3,2%) новорожденных кефалогематомы сочетались с вентрикуломегалией.
В другие стационары для дальнейшего лечения были переведены 24 (6,4%) ребенка.
В большинстве случаев кефалогематомы рассасывались самостоятельно, дополнительные вмешательства потребовались только у 16% новорожденных. Всем новорожденным с кефалогематомами, выписывавшимся домой из родильного дома, были даны направления на консультацию хирурга на 11–14 сутки жизни. При дополнительном обследовании были выявлены 2 новорожденных, у которых кефалогематома сочеталась с переломом теменной кости. Обоим новорожденным проводилась консервативная терапия, с положительным эффектом. Причем стоит отметить, что один из этих новорожденных после неосложненных родов через естественные родовые пути, второй — после кесарева сечения, произведенного до начала родовой деятельности у пациентки с тяжелой преэклампсией, гепатозом. Стоит отметить, что, по данным зарубежных авторов, линейные переломы костей черепа, ассоциированные с кефалогематомой, встречаются в 5% случаев односторонних кефалогематом и в 18% случаев билатеральных кефалогематом [12, 13, 14].
Подводя итог нашей работы, еще раз остановимся на полученных нами данных. Пациентки, родившие детей с кефалогематомами, чаще всего обследованы. Более того, в женской консультации они получали многократные курсы антиагрегантов или антикоагулянтов, чаще всего для профилактики тромбоэмболических осложнений или в комплексе лечения различных форм преэклампсии, синдрома задержки развития плода. Большинство из них — повторнородящие, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Роды часто осложнялись несвоевременным излитием вод.
Профилактические мероприятия, направленные для снижения количество кефалогематом, должны начинаться с женской консультации. Прежде всего, это планирование беременности и подготовка к ней, профилактика осложнений и заболеваний у женщин во время беременности. Любые препараты, включая витамины, антиагреганты и антикоагулянты, должны назначаться по строго определенным показаниям. Профилактическое назначение антикоагулянтов и антиагрегантов должно уйти в прошлое. Несмотря на то, что несвоевременное излитие околоплодных вод имело место только в 34% наблюдений, длительный безводный промежуток отмечался в небольшом проценте — 10,9%, и все-таки амортизационной функции плодного пузыря никто не отменял. Мы рекомендуем отказаться от практики «ранней, рутинной» амниотомии, если нет объективных показаний для амниотомии, лучше роды вести с целым плодным пузырем до 8 см открытия маточного зева, при отсутствии кровотечения произвести амниотомию не поздно и при полном открытии маточного зева.
Детям с кефалогематомами, в особенности родившимся от матерей с преэклампсией, с наследственными и приобретенными факторами тромбофилии, следует проводить более углубленное обследование: расширенная коагулограмма, биохимический анализ крови, рентгенологическое исследование костей черепа в связи с вероятностью наличия линейной травмы костей черепа, ассоциированной с кефалогематомой.
Литература
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва