Что такое экспандеры в теле у ребенка
Обратите внимание, в каждой клинике есть свои нюансы выполнения операции. Мы расскажем, как экспандерная дерматензия происходит на отделении ожогов и пластической хирургии ВЦЭРМ МЧС им. А. М. Никифорова.
Перед операцией
Надежды и чаяния.
Метод экспандерной дерматензии используется в основном, для коррекции рубцов и как этап при реконструкции груди. Про реконструкцию груди написано в соответствующем разделе, а здесь поговорим о коррекции рубцов. Несмотря на то, что метод экспандерной дерматензии применяется с очень хорошими результатами, все же есть нюансы.
Если все это приемлемо, то после консультации необходимо пройти обследование.
Итак, решение принято, обследование пройдено, в день операции пациент поступает на отделение в 8:30. Данные вмешательства проводятся под общим обезболиванием, поэтому поужинать можно накануне операции в 18:00. Начиная с этого времени и до момента операции ничего нельзя ни пить, не есть. Буквально «ни крошечки и ни капельки». На отделении, пациента устраивают в палату и оформляют всю необходимую медицинскую документацию. Затем в палату приходит пластический хирург, доктор еще раз подробно беседует с пациенткой, отвечает на все ее вопросы, обязательно фотографирует пациента (для каждой области, куда будет установлен экспандер есть свои стандарты фотографирования) и выполняет предоперационную разметку. После хирурга, пациента осматривают терапевт и анестезиолог, которые на основании результатов анализов и данных объективного осмотра делает заключение о состоянии здоровья, возможности и безопасности выполнения операции под общим обезболиванием. Следующий этап — это премедикация в которую входят успокоительные и антибактериальные препараты. После премедикации пациент в сопровождении медицинских сестер направляется в операционную.
Во время операции
Рассказывая о ходе этой операции, необходимо подчеркнуть, что это операция 2-х этапная.
Первый этап – это непосредственно установка экспандера.
Второй – иссечение рубцов и пластика растянутой кожей лица или тела после ожога
Между этапами проходит от 1 до 1,5 месяцев.
Оба этапа выполняются под общим обезболиванием. В операционной присутствуют хирург, ассистент хирурга, операционная сестра, анестезиолог и сестра-анестезист. Все присутствующие имеют сертификаты, разрешающие работу в операционной. В операционной поддерживаются специальные стерильные условия, поэтому хирурги, анестезиолог и операционная сестра переодеваются в специальную стерильную одежду, многократно обрабатывают руки специальными растворами и надевают стерильные перчатки. Область операции несколько раз обрабатывается растворами антисептиков и укрывается стерильными хирургическим простынями.
На первом этапе происходит формирование кармана под экспандер. Формирование кармана производит хирург, а ассистент и операционная сестра ему помогают. Рана закрывается многоуровневыми косметическими швами, которые обеспечивают оптимальное закрытие полости с экспандером.
Во время второго этапа экспандер извлекается через разрез в области предыдущего рубца. Необходимый объем рубцовой ткани иссекается, кожа распластывается и рана также зашивается многоуровневым косметическим швом. Заканчивается операция наложением повязки и надеванием компрессионного белья.
После операции
По окончании операции пациент выходит из наркоза. В течение некоторого времени пациент находится в палате пробуждения, а затем переводится в свою палату на отделении. На следующий день происходит первая перевязка, на которой оценивают выраженность отека, состояние швов, обрабатывают швы и меняют повязку. Большинство пациентов отмечают улучшение самочувствия уже после первой перевязки. У ряда пациентов в течение недели после операции возможен небольшой подъем температуры (например, 37.1-37.6 º С) это нормально. Во время первой перевязки доктор принимает решение о возможности выписки. Как показывает практика, большинство пациентов может быть выписано домой уже на следующие сутки после вмешательства.
После выписки наступает период раскачивания экспандера. Первая подкачка проводится через 2-е недели после установки экспандера. Затем подкачка производится 2 раза в неделю и так до достижения окончательного объема. После чего следует второй этап операции (см. выше). После каждого этапа операции следует:
Записаться на консультацию можно по телефону: +7 (921) 794-24-19
Что такое экспандеры в теле у ребенка
Все виды оперативного лечения
График работы:
пн-пт: 08:00-18:00 сб-вс: 09:00-15:00
Киев, ул. Краковская, 13
городская больница 2
Центр термической травмы и
пластической хирургии
Впервые растяжения тканей в клинике совершил английский хирург Neumann C.G. в 1957 он провел имплантацию резинового устройства подкожно за ухом 52-летнего мужчины и постепенно, вводя в устройство воздух, получил прирост мягких тканей, необходимый для выполнения пластической операции по формированию ушной раковины. Этот перемещенный растянутый кусок был покрытием для хрящевого каркаса уха. Операция оказалась успешной, однако в течение 20 лет не привлекала к себе внимание специалистов и не использовалась в клинике [17, 20]. В 1978 г. C. Radovan применил этот метод для пластики молочной железы после мастэктомии. Austad E.D. в 1979 году на съезде Американского общества пластических и реконструктивных хирургов представил саморазширяющийся осмотический экспандер [20]. В Украине растяжение мягких тканей впервые было осуществлено в Харькове проф. Пекарской Д.Е. и проф. Григорьевой Т.Г. (1986.) и в отделении ожоговой травмы Киевского НИИ гематологии и переливания крови проф. Войлочным М.Ю. (1989 г.) [2, 10]. В настоящее время растяжение мягких тканей с помощью тканевых расширителей широко используются в клиниках Киева, Донецка, Луцка, Харькова, Львова [3, 8, 10].
Растяжение мягких тканей (или дермотензия) — это метод, позволяющий получить вблизи дефектов дополнительный прирост мягких тканей при воздействии на них постоянного давления изнутри. Клочья, образующиеся при растяжении, наиболее полно отвечают по своим анатомо-функциональными свойствами тканям пораженной зоны [1, 10, 11].
Основными показаниями по применению методики имплантационной дермотензии является алопеция до 50% поверхности волосистой части головы, небольшие рубцы на лице, рубцы на шее; небольшие рубцы на грудной клетке и на конечностях, врожденные пигментные невусы и другие новообразования кожи [7, 8, 22]. К сомнительным показаниям относятся распространенные рубцовые массивы на туловище, ягодицах и бедрах, рубцы на кистях и стопах. К противопоказаниям проведения метода растяжения тканей относят распространеные рубцы на передней брюшной стенке; на внутренних поверхностях бедер и плеч; в области суставов и при наличии гнойных ран и воспалительных процессов [8, 13].
Не желательно имплантировать экспандеры в функционально активные зоны, каковыми есть проекции крупных суставов (плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного, голеностопного). Также предпочтение другим методам пластики нужно отдавать, когда под дном экспандера отсуствует плотная поверхность (бедро, передняя брюшная стенка) [8, 23]
Силиконовые экспандеры бывают:
Вместимость их неодинакова и колеблется от нескольких миллилитров до 100-2500 мл и более. Ниппельная трубка силиконовых экспандеров, в отличие от латексных, тонкая, диаметром 2-2,5 мм и имеет длину от 10 см, которая при необходимости может быть увеличена с помощью коннектора [3, 10]. Преимуществами силиконовых экспандеров, по мнению многих авторов, является меньшая реакция тканей организма, формирование тонкой и эластичной капсулы вокруг расширителя, меньшее количество осложнений по сравнению с латексным экспандером, что обусловлено конструктивными особенностями баллонов [2, 17, 24].
Расположение приемной камеры может быть подкожное, внешнее, встроенное в тканевый экспандер [5, 10, 25, 33].
Подкожное расположение экспандера делает проблематичным введение жидкости в экспандер у детей в связи с болевыми ощущениями во время манипуляции, эмоциональными нарушениями, беспокойством [27, 28, 36]. Также возможно введение жидкости при подкожном расположении экспандера под местной анестезией [21, 25]. Эти же недостатки присущи и экспандеру со встроенным клапаном.
Для подбора оптимального размера имплантируемого баллона есть несколько методов. Существуют мнения, что площадь основания экспандера должна превышать площадь дефекта в 2-3 раза [26, 29, 33]. Это зависит от модели экспандера и состояния кожи, окружающей дефект.
Растяжение мягких тканей может проводиться при необходимости в нескольких участках тела, при устранении деформаций одной или нескольких локализаций. При этом возможна имплантация 3-4 экспандеров и больше. Также некоторые авторы предлагают имплантировать два экспандера один над другим для большего прироста тканей [29, 30]. Однако, по мнению многих авторов, имплантация более двух экспандеров нецелесообразна в связи с вероятностью большей частоты осложнений, плохим переносом большого количества баллонов, особенно это касается детей [25, 36].
Тканевые расширители могут быть имплантированы следующими методами: открытым и с помощью эндоскопа [3, 15, 17].
В зависимости от глубины имплантации тканевого расширителя вместе с кожей мобилизуют подкожную жировую клетчатку при подкожном формировании кармана или кожа и подкожная клетчатка мобилизовуеться вместе с поверхностной фасцией при субфасциальнальной имплантации экспандера и формируется карман, в который вкладывается расширитель [5, 17, 24]. Также возможна имплантация экспандеров под участки кожи, которой предварительно за 10-12 суток было проведено острое растяжение [2]. Для предупреждения миграции экспандера рекомендуют формировать карман, который будет четко соответствовать размерам и форме экспандера или превышать его на 1 см [17]. В последнее время широко применяют эндоскопический метод имплантации, к преимуществам которого относят сокращение сроков растяжения лоскутов, профилактика осложнений и уменьшение сроков стационарного лечения. Однако этот метод имплантации требует наличия ценной аппаратуры и подготовленных для работы с ней специалистов [15].
Введение жидкости в экспандер начинается в среднем через 6-7 суток после имплантации, то есть после того, как сформируется послеоперационный рубец на месте разреза [3, 10]. Некоторые авторы рекомендуют введение жидкости в экспандер через 10-12 суток [7] или через 2 недели после имплантации [21]. При эндоскопической имплантации введение жидкости в экспандер начинается сразу на операционном столе, и составляет соответственно объем, соответствующий 3-4 неделям растяжения. В дальнейшем введение жидкости в экспандер авторы осуществляли ежедневно или через день. Известны методы дозированного тканевого расширения, осуществляемые амбулаторно. При этом растяжение кожи начинается с 14-го дня после имплантации и введением раствора один раз в 2-3 дня [12]. Используются также методики введения жидкости в экспандеровы с помощью инфузомата в постоянном круглосуточном режиме. Это приводит к сокращению сроков растяжения на 2-3 недели [12].
В зависимости от темпа ввода жидкости в экспандер и величины суточного прироста тканей выделяют следующие режимы растяжения: медленный, средний и быстрый [2, 19, 23].
При медленном, 1-2 раза в неделю, темпе введение жидкости в экспандер обеспечивается прирост тканей до 2 мм/сутки, формируется хорошо васкуляризированный толстый кусок с выраженной капсулой [2]. Однако, есть авторы, которые начинают введение жидкости в экспандер через 2 недели после имплантации с интервалом в среднем раз в две недели, при этом сроки растяжение растут до 2-6 месяцев [19, 20]. При средней скорости прирост тканей обеспечивается на уровне 3-4 мм/сутки, жидкость вводят 2-3 раза в неделю [3, 23]. Если время, отведенное на растяжение, ограничено, то используют быстрый темп растяжения тканей с приростом лоскута до 5-6 мм/сутки, жидкость в экспандер вводится ежедневно. При этом получают тонкие лоскуты [3, 30].
Однако сокращение сроков растяжения приводит к усилению контрактильных свойств фибробластов и, соответственно, повышению сократимости лоскутов с растянутых тканей. Лоскуты, полученные при ежедневном наполнении экспандеров, сокращаются на 30% [2, 35]. При увеличении интервалов между введениями жидкости в экспандер клочья сокращаются не более чем на 10%. Это объясняется тем, что при ежедневном заполнении экспандера в интенсивном режиме площадь кожного лоскута увеличивалась в основном за счет растяжения кожи. При увеличении интервалов между введениями жидкости увеличение лоскута происходит за счет ее ползучести [2, 31].
В последнее время для имплантации тканевых расширителей используют эндоскопическую технику. Однако, для применения эндоскопической методики имплантации ендоекспандеров необходимо наличие специальной аппаратуры и профессиональной подготовки специалистов, осложнения наблюдаются у 77% в период овладения методикой. Кроме того, при эндоскопической имплантации экспандеров удлиняется время операции в 2-2,5 раза [15, 35].
После того, как проведено растяжение мягких тканей, с экспандера эвакуируют жидкость и с растянутых тканей формируют лоскут, которым закрывают рану, образовавшуюся после иссечения дефекта. В зависимости от особенностей дефекта используются различные методы формирования лоскута и его перемещения в реципиентную зону. Выделяют скользящие и ротационные клочья [3, 26, 34].
Ротацию лоскута с растянутых тканей осуществляют с формированием языкоподобного ротационного лоскута. Метод прямого перемещения лоскута в зону дефекта или скользящий метод с формированием П-образного лоскута [7, 39]. При формировании ротационных лоскутов угол поворота должен быть до 90 о, если последний будет больше, то увеличивается вероятность возникновения ишемических расстройств в клочья [23]. Однако, при использовании ротационного метода перемещения лоскута с растянутых тканей часто образуется рана в донорской области, для закрытия которой используют местные ткани или свободную аутодермопластику. Клочья с растянутых тканей в отдаленном периоде имеют свойство сокращаться, что усугубляет эстетический результат [2, 31, 32].
Также, при невозможности одномоментной ликвидации донорского или реципиентного участка используют первично отсроченные швы. Через 5-7 дней, когда натяжение кожи ослабнет, теми же нитками сближают края раны полностью или частично, поэтапно, до полного их соединения [2, 4, 13, 33]. Для увеличения площади лоскута и устранения образованной выпуклости на боковых краях некоторые авторы предлагают делать дополнительные к основным разрезы при этом растянутые ткани делаются уплощенными. Для получения большего количества пластического материала некоторые авторы [26, 27, 30] рекомендуют имплантировать по два экспандера в одно ложе один над другим проводить умеренное перерастяжение экспандеров [7, 33].
Методы перемещения лоскутов делят на скользящий, ротационный, комбинированный в зависимости от вида сформированного лоскута [3, 26, 29].
Проведение растяжения тканей сопровождается многими осложнениями на разных этапах лечения. Частота осложнений, по данным разных авторов, может достигать 69% [2, 23, 28, 33]. Это в определенной степени зависит от материала, из которого изготовлен экспандер, метода и глубины имплантации, анатомической локализации, в которую имплантирован экспандер, количества растяжек на этом же самом месте, скорости введения жидкости в экспандер. Осложнения при растяжении тканей в разной степени влияют на результат лечения [22, 23] и не всегда приводят к прекращению растяжения [39].
Осложнения разделяют на большие и малые [18].
Большими осложнениями есть такие, которые приводят к прекращению растяжения или влияют на конечный результат лечения. К ним относят:
При этом выпадение экспандера отмечалось в 51,4% случаев всех осложнений. К малым осложнениям относят: серому, резорбцию кости, которая подвергается давлению экспандером.
Отдельно выделяют осложнения, которые возникают на разных этапах лечения с использованием экспандеров. А именно: осложнения, возникающие на этапе имплантации (инфекция, повреждение экспандера, кровотечение), на этапе наполнения экспандеров (цианоз и ишемия тканей над экспандером, миграция экспандера, повреждения экспандера, прорезывания швов и выпадения экспандера из кармана, инфицирование), во время пластики растянутыми тканями (нехватка пластического материала, нарушения кровообращения в растянутых тканях), поздние осложнения (образование грубых рубцов на линии послеоперационного шва, временная потеря кожной чувствительности) [9, 33, 36].
Для предупреждения возникновения воспаления и нагноения рекомендуется с помощью катетеров промывать ложе экспандера растворами антисептиков [19, 25, 27]. При неэффективности этих методов указаные авторы удаляли экспандер и осуществляли его реимплантацию после стихания воспалительного процесса.
Миграцию экспандеров чаще наблюдали на туловище и на конечностях. При этом такими смещениями экспандера, что негативно влияло на результат лечения были: смещение более 3 см на туловище и ротация более 15 о на конечностях. Методов профилактики и лечения подобных смещений экспандеров авторы не указывают [20, 39].
Для предотвращения нарушения кровообращения в перемещаемых клочках были предложены способы имплантации экспандера с включением в лоскут осевых магистральных сосудов (лучевая артерия), также есть данные о имплантации экспандеров под клочья со следующими артериями:
Но исключения магистральных сосудов с кровообращения может нарушать кровоснабжение данного участка или сегмента конечности [15]. В то же время [16, 27, 32] вообще не рекомендуют располагать экспандер над сосудами вследствие их возможного повреждения.
С целью предупреждения расхождения краев послеоперационной раны рекомендуют вшивать рану двумя рядами швов и начинать растяжения на 7-14 сутки [6, 32, 36, 37].
Для диагностики осложнений используют таковые не инвазивные методы, как: определение транскутанного напряжения кислорода, лазерную допплеровскую флуометрию, термографию [15, 16, 26, 34, 36]. Для определения толщины тканей, подлежащих растяжению, используют ультразвуковое исследование, дуплексное сканирование, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию [15, 18]. Однако все эти методы дорогие и не получили широкого использования [15].
Таким образом, анализ научной литературы показал, что експандерное растяжение тканей широко используется в восстановительной хирургии ожогов при всех локализациях поражений. Этот метод дает возможность получать кожные покровы, имеющие почти идентичные свойства пораженным участкам без образования дополнительного донорского места. Однако, обнаружено, что метод растяжения тканей сопровождается большим количеством осложнений на этапах лечения. Недостаточно освещены методы формирования и перемещения лоскутов с растянутых тканей и методы их фиксации. Почти не используется растяжения тканей с включением перфорантных сосудов с целью предупреждения осложнений. Все это указывает на необходимость дальнейшего развития и совершенствования метода растяжения тканей.
Что такое экспандеры в теле у ребенка
В течение последних 30 лет методики аугментации тканей значительно расширили арсенал реконструктивных хирургов, особенно специализирующихся на голове и шее. И хотя принципы аугментации тканей были известны еще в древние времена, Neumann в 1957 году впервые использовал при реконструкции резиновый баллон, раздуваемый воздухом. Популярность методы аугментации тканей стали набирать в 70-х и 80-х годах после публикаций Austed и Radovan.
В последующие десятилетия были получены подтверждения эффективности и безопасности подобных методик. Техники аугментации тканей стали широко и успешно использоваться сразу в нескольких клинических областях, в том числе для реконструкции молочных желез, восстановления ожоговых ран, в пластической хирургии детского возраста, при реконструкциях в области головы и шеи.
Эту методику отличает сразу несколько характерных преимуществ: точное совпадение текстуры и цвета кожи, сохранение чувствительной иннервации. По этим причинам методики аугментации сохраняют свою значимость как один из инструментов, использующийся пластическими и реконструктивными хирургами.
И хотя нет точных данных о количестве выполняемых операций с использованием тканевых экспандеров, по этой теме написано и опубликовано достаточно большое количество литературы. В хирургии головы и шеи чаще всего они применяются при реконструкции больших дефектов волосистой части кожи головы и шеи.
Следует различать интраоперационную аугментацию и длительную аугментацию тканей, поскольку техника этих процедур достаточно сильно отличается. При проведении длительной аугментации тканей расширяющее устройство размещается под кожей соответствующей области. Послеоперационная рана заживает в течение 14 дней, после чего на протяжении нескольких недель в стерильных условиях в тканевый расширитель вводится физиологический раствор. В ходе следующей операции расширитель убирается, а дефект реконструируется при помощи расширенных тканей.
Интраоперационная аугментация, напротив, выполняется одновременно с пластикой дефекта. Процесс интраоперационной аугментации происходит циклично, выполняется три цикла расширения и сдувания. Используется либо катетер Фолея, либо специальный тканевой расширитель. Баллон раздувается под кожей нужной области на три минуты, а затем сдувается. После этого выделяется лоскут, который используется для одномоментной реконструкции раны.
Тканевые экспандеры различных форм
(предоставлено Mentor Corporation, Santa Barbara, CA).
а) Анатомия раздувания тканей головы и шеи. Для того, чтобы успешно использовать методы аугментации тканей (особенно при помощи тканевых экспандеров) важно детально знать и анатомию головы и шеи и гистологическое строение кожных покровов. Кожа состоит из эпидермиса и дермы, которые располагаются над подкожными тканями. В дерме выделяют сосочковый и сетчатый слои. Во время выполнения процедуры аугментации тканей происходят физиологические изменения во всех слоях кожи.
При установке тканевых экспандеров важно знать особенности послойного строения тканей в области головы и шеи. На уровне волосистой части головы выделяют кожу, соединительную ткань, сухожильный шлем и надкостницу. Одним из важных слоев зоны лица является поверхностная мышечно-апоневротическая система (SMAS, superficial musculoaponeurotic system), которая соединяется с сухожильным шлемом сверху и платизмой снизу.
В педиатрической практике аугментация тканей может использоваться в лечении различных заболеваний, в том числе врожденного невуса, геменгиом, лимфангиом, артериовенозных мальформаций, врожденных пороков развития.
в) Патогенез. Длительная аугментация мягких тканей приводит к развитию в них определенных механических, физиологических и гистологических изменений, которые, впрочем, нельзя в полной мере назвать «патологическими». Наиболее значимым изменениям подвергаются эпидермис и дерма.
Толщина эпидермиса либо увеличивается, либо остается на прежнем уровне. И хотя многослойный эпителий остается интактным, в нем тоже происходят определенные метаболические и митотические изменения. После расширения в большинстве случаев состояние эпидермиса возвращается в норму, а наиболее частыми побочными эффектами являются гиперпигментация и сухость.
Повышение митотической активности и развитие физиологических изменений также происходят и в дерме, которая обычно теряет 30-50% своей толщины. Повышается активность фибробластов, в результате чего возрастает синтез коллагена. Утолщается базальный слой эпидермиса, возрастает число миофибробластов (в результате этих процессов появляется шанс сокращения лоскута после его переноса). Количество волосяных фолликулов остается прежним, но из-за возросшей площади кожи их плотность снижается. Жировая и мышечная ткань обычно склонны к атрофии.
Жировая ткань может потерять до 50% своего объема. По мере расширения возрастает длина нервных волокон. Одним из основных преимуществ длительной аугментации тканей является их неоваскуляризация. Происходит пролиферация капилляров, увеличивается длина венул и артериол. За счет улучшения кровоснабжения увеличивается жизнеспособность лоскута, его сопротивление инфекции.
При интраоперационной аугментации тканей увеличение объема происходит за счет других механизмов, в первую очередь, простого механического растяжения. Волокна коллагена и эластина разрываются и меняют свое расположение, жировая ткань смещается, происходит перемещение интерстициальных жидкостей. За счет данных механизмов можно получить 1-3 см дополнительной ткани.
Естественное течение заболевания. Тканевые экспандеры, использующиеся для длительной аугментации тканей, имеют различную форму, размер и объем). Чаще всего применяют расширители прямоугольной, полулунной и полукружной формы. Тканевой экспандер представляет собой расширяемую емкость из силиконового эластомера, снабженную наружным инъекционным портом. В области головы и шеи удобно использовать удаленные порты, которые можно разместить вдали от чувствительных областей лица.
Процесс длительной аугментации тканей состоит из двух этапов. Первоначальный период сопротивления сменяется этапом, во время которого быстро происходит повышение эластичности ткани. Аугментацию стоит продолжать до тех пор, пока объем тканей не превысит в два раза площадь дефекта. Как уже говорилось, интраоперационная аугментация происходит одномоментно и занимает значительно меньший период времени.
Пациент с двусторонней микроотией.
Для уменьшения объема кожного трансплантата проводится аугментация ткани заушной области. В конце курса аугментации возникла угроза некротизации тканей.
Экспандер был удален, а после выделения каркаса ушной раковины дополнительная ткань была успешно использована для закрытия дефекта ее задней поверхности.
Грамотная предоперационная консультация позволяет облегчить большую часть страхов пациента. Также хирург должен собрать анамнез в отношении курения, сахарного диабета, лучевой терапии, поскольку данные факторы могут негативно повлиять на процесс заживления и конечный результат.
Клинические данные. Следует измерить рану, а затем подобрать экспандер нужного размера и формы, которые должны соответствовать будущему лоскуту. Если предполагается использование большого ротационного лоскута, нужно применять экспандер округлой или полулунной формы. Прямоугольные экспандеры удобны для выполнения простых перемещаемых лоскутов. Основание экспандера должно по площади в 2,5-3 раза превышать площадь дефекта. На деле удастся использовать только часть тканей (около 35%).
Дополнительное обследование. В зависимости от наличия сопутствующих заболеваний, проводятся дополнительные методы исследования: ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, необходимые лабораторные исследования. Все диагностические мероприятия выполняют до начала лечения.
д) Дифференциальный диагноз. Занимаясь лечением пациента с раневым дефектом, хирург должен рассмотреть все возможные варианты реконструкции: заживление вторичным натяжением, наложение первичных швов, использование местных или регионарных лоскутов, расщепленных или полнослойных кожных трансплантатов, микроваскулярных свободных лоскутов. Аугментация тканей может использоваться в качестве дополнительного инструмента при всех вышеперечисленных методиках, увеличивая объем доступных тканей.
Преимуществами аугментации являются хорошее совпадение цвета, текстуры и объема, минимальная вероятность развития осложнений со стороны донорской области, минимизация рубцевания, сохранение нервных окончаний и придатков кожи. К недостаткам можно отнести временный косметический дефект, развивающийся во время фазы расширения, длительный период фазы расширения, необходимость проведения нескольких процедур, а также осложнения, связанные с установкой имплантата.
Следует тщательно выбрать место размещения инъекционного порта с учетом пожеланий пациента и легкости проведения повторного введения раствора.
Выбор слоя для установки экспандера, зависит от его локализации на голове и шее. Чтобы не повредить лицевой нерв, на лице имплантат нужно размещать подкожно, над SMAS. На шее его можно поместить как над, так и под платизму; если экспандер устанавливается достаточно глубоко, нужно быть осторожным, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. На волосистой части головы и в лобной области экспандер помещается между сухожильным шлемом и надкостницей. Поверхностное размещение экспандера в области волосистой части головы может привести к облысению.
При длительной аугментации осложнения возникают у 10% взрослых пациентов и у 30% детей. К ним относятся гематомы, серомы, обнажение или выпадение имплантата, инфицирование, онемение вследствие повреждения нервных окончаний, смещение имплантата, и, очень редко, истечение жидкости. Чаще всего происходит оголение и инфицирование экспандера. Тактика зависит от того, на какой стадии развилось то или иное осложнение. Если экспандер обнажился или инфицировался на ранних стадиях расширения, наиболее разумным будет его удаление.
Если же курс лечения подходит к концу, его можно оставить на месте для проведения последующего этапа расширения, назначив антибиотики для профилактики инфицирования. Податливость кожи может снизиться вследствие образования капсулы вокруг имплантата, в некоторых случаях требуется выполнение капсулэктомии.
ж) Прогноз. Правильная аугментация тканей позволяет добиться превосходных косметических и функциональных результатов. Тканевые экспандеры стали очень полезным инструментом, особенно в области головы и шеи.
з) Ключевые моменты:
• Существует два типа аугментации тканей: длительная и интраоперационная.
• Физиологические и гистологические изменения наблюдаются при длительной аугментации («биологическое растяжение»), в то время как при интраоперационной аугментации происходят механические изменения («механическое растяжение»).
• Размер экспандера должен в 2,5-3 раза превышать размер дефекта.
• Если осложнения развиваются в ранний послеоперационный период, экспандер следует удалить. Процесс аугментации можно продолжить или сократить, если они возникают позднее.
— Вернуться в оглавление раздела «отоларингология»
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021