Что такое экспозиция резцов
Эстетическая стоматология. 10 признаков идеальной улыбки.
Если Вы хотите улучшить внешний вид своей улыбки, если Вам что-то в ней не нравится, но Вы не можете точно и правильно сформулировать что именно, если Вы хотите говорить со своим стоматологом об эстетике Вашей улыбки на одном языке, то следующая заметка как раз для Вас.
1. Параллельность горизонтальных ориентиров.
Один из самых важных признаков гармоничной улыбки – это параллельность воображаемых линий: межзрачковой линии (на рисунке синяя линия, соединяющая правый и левый зрачок глаза) и линии губ (на рисунке красная линия, проведенная между уголками рта).
Обе эти линии также должны быть параллельны линиям, соединяющим края центральных резцов (зеленая) и режущие бугорки клыков (голубая)
2. Линия улыбки.
Линия улыбки проходит по режущим кромкам передних верхних зубов (на фото показана сплошной чертой) и должна в идеале повторять изгиб верхнего края нижней губы (на фото показан пунктиром), т.е. быть выпуклой.
3. Уровень десны.
Привлекательно и более эстетически выглядит улыбка, в которой линия, соединяющая шейки зубов (показана пунктиром), повторяет линию верхней губы, а уровень обнажаемой при улыбке десны симметричен справа и слева. При этом при максимально открытой улыбке должны быть заметны лишь десневые «треугольники» между зубами и небольшая полоска десны над ними (шириной не более 2-3 мм).
Таким образом, десна вокруг верхних зубов, верхняя и нижняя губы образуют своеобразную рамку для Вашей улыбки. Если за рамкой не видно «картины», то такая улыбка не будет выглядеть привлекательно.
Чрезмерная визуализация десны (так называемая «десневая улыбка») устраняется чаще всего с помощью хирургического вмешательства, ортодонтического лечения, а также косметологических вмешательств (например, инъекции ботокса в верхнюю губу, увеличение верхней губы и т.п.).
4. Вертикальная симметрия и средняя линия.
Линия, проходящая через центр лица, должна проходить ровно между центральными резцами верхней челюсти. Несовпадение этих линий вызывает ощущение дисгармонии даже при беглом взгляде на Вашу улыбку со стороны. При этом совершенно не обязательно, чтобы она так же прошла и между центральными нижними резцами. Во-первых, полное совпадение редко когда встречается, а, во-вторых, это никоим образом не влияет на эстетическое восприятие Вашей улыбки при взгляде со стороны.
5. «Золотая пропорция».
Принцип золотой пропорции применительно к улыбке в эстетической стоматологии состоит в том, что при взгляде на ее спереди строго по центру соотношение видимой ширины передних зубов должно быть примерно таким – 0.6 (ширина клыка): 1 (ширина бокового резца): 1.6 (ширина центрального резца).
Как видно на фото, ширина видимой части остальных зубов (4-ки, 5-ки) должна последовательно уменьшаться, создавая ощущение перспективы.
6. Пропорции зуба.
Центральные резцы верхней челюсти всегда привлекают к себе особое внимание, т.к. лучше всего видны при разговоре и улыбке. Поэтому очень важно, чтобы их пропорции были правильными. Наиболее гармонично выглядят зубы, имеющие отношение ширины зуба к его длине примерно 0.7-0.8 : 1
При этом в разном возрасте это соотношение может меняться. Из-за физиологической стираемости зубов в более зрелом возрасте это соотношение стремится к пропорции 1 : 1. Поэтому при желании «омолодить» улыбку нужно, как правило, увеличить длину зуба.
7. Межрезцовые углы.
Межрезцовые углы – это промежутки между режущими краями передней группы зубов.
При гармоничном построении зубов эти углы должны последовательно увеличиваться от центра к периферии: от небольшого закрытого угла между центральными резцами, до более прямого и даже открытого угла между 2 и 3 зубами.
Стираемость зубов приводит к уменьшению или полному отсутствию межрезцовых углов, что старит пациента, когда он улыбается.
8. Зенит десневого контура.
Зенит десны – это наиболее вогнутая ее часть вокруг шейки зуба (на фото обозначен точками).
Уровень зенитов около разных зубов в зоне улыбки должен быть на разном уровне. У центральных резцов и клыков – примерно на одном уровне (или чуть выше у клыков), у боковых резцов – несколько ниже и тех, и других (как показано линиями на фото). При этом не менее важно, чтобы зениты на симметричных зубах были на одном уровне. Это особенно важно учитывать, если при улыбке эта зона становится заметной. Когда даже при самой открытой улыбке десна не обнажается, то идеально симметрично выставлять зениты нет серьезной необходимости.
В данном случае обращает на себя внимание слишком низкий уровень зенита на зубе 12, он значительно ниже симметричного ему зуба 22. Также есть незначительная разница в положении зенитов на центральных резцах (зубы 11 и 21). В результате лечения, эти недостатки были устранены, что и видно на первой фотографии.
9. Положение режущих краев.
Режущие края центральной группы зубов также располагаются на разном уровне. У центральных резцов и клыков – примерно на одном уровне, у боковых резцов – чуть выше (как отмечено линиями на фото).
Опять же в силу стираемости зубов с возрастом режущие края зубов становятся на одном уровне, соединяющая их линия приобретает не выпуклый, а прямой вид, а иногда (при повышенной патологической стираемости) – даже вогнутый. Поэтому, чтобы сделать улыбку более «молодой» нужно взаимоотношение режущих краев вернуть к гармоничному.
Также можно отметить, что доминирование центральных резцов над боковыми резцами и клыками также придает улыбке более юный вид.
Доминирование клыков, их острые выдающиеся режущие бугорки делают улыбку более агрессивной. Этот эффект основан на том, что в природе длинные острые хорошо развитые клыки характерны для хищников, вся философия существования которых основана на агрессии к своей добыче.
10. Межзубные десневые сосочки.
Десневой сосочек – это та часть десны, которая заполняет межзубной промежуток (на фото отмечены линиями).
Расположение и внешний вид сосочков определяется подлежащей костью, которая имеет точно такой же контур. При наиболее оптимальном варианте вершины десневых сосочков распологаются как на фото (отмечено точками) – между центральными резцами десневой сосчек наиболее длинный, и постепенно к периферии его длина уменьшается. При этом все они должны иметь здоровый внешний вид – треугольную форму с острой вершиной, розовый цвет, отсутствие отечности.
При различных заболеваниях пародонта, а также при неправильно выполненных реставрациях десневой сосочек может воспаляться, приобретая более темный (или даже синюшный) цвет, теряя свою остроконечную форму, или даже может полностью исчезнуть. При этом между зубами образуются неэстетичные черные промежутки.
Вот так выглядит основной, но еще далеко не полный список тех параметров, которые нужно оценивать и учитывать при планировании и создании идеальной улыбки. Чем и занимается эстетическая стоматология. Теперь Вы можете сами оценить насколько Ваша улыбка близка к идеальной. И я надеюсь, что эта заметка поможет Вам лучше понять, что конкретно Вы бы хотели изменить и улучшить. Ведь это значительно облегчит взаимопонимание между Вами и Вашим стоматологом.
Sex-позиция резцов
Как выглядеть моложе. Можно воспользоваться услугами косметолога, или хирурга. Можно использовать хитрости макияжа.
Очень давно из СМИ нам вещают, «ухаживайте за кожей не только лица, но ещё и рук и шеи, именно они выдают ваш возраст»
Но почему они молчат о зубах?!
Обратите внимание на пожилых людей. Во время разговора у них видны только нижние зубы.
Мягкие ткани лица с возрастом опускаются. Плюс происходит естественная (физиологическая) стираемость зубов. Прикус снижается. И, вуаля, визуально человек выглядит старше, чем он есть на самом деле.
Теперь давайте разберём, для чего в стоматологии используется термин экспозиция Резцов (секспозия резцов — для акцентирования внимания на этой маленькой, но ТАКОЙ значимой детали) можно сколько угодно вещать на тему, что это не медицинский термин, но мы оставим это за кадром для дискуссий коллег.
ТЕСТ
Подойдите к зеркалу. Скажите имя «ЭММА» и расслабьте губы в приоткрытом положении. Представьте, что вас фотографирует лучший фотограф для обложки модного журнала. Сколько миллиметров верхних резцов Вы видите? В норме 2-3-4 мм. Норма может варьировать от возраста, пола, и «пухлости» губ.
Замечено, что у барышень с губами, сильно скорректированными косметологом в сторону их увеличения, проба «эмма» может быть минимальна. Как бы мы не работали над этим моментом, тут уж либо губы, либо зубы.
Итак, экспозиция резцов это тот объем верхних резцов, который мы видим при разговоре.
Вернёмся к журналу: посмотрите на глянцевые страницы. Приоткрытый рот у моделей, видимость резцов, делают фотографию привлекательной, заманчивой и, черт возьми, сексуальной.
Стоматология это не только функция, это ещё и эстетика. Эстетика в тонких минимальных деталях, на которые обычный человек не акцентирует внимание, но видит картину в целом, и она ему нравится. А часто, бессознательно, все мы используем в жизни некоторые фишки, и экспозиция Резцов — одна из них.
Индивидуальная брекет-система Insignia и КЛКТ: горизонты возможностей
Многие могут поспорить и продемонстрировать блистательно законченное лечение и на стандартной прописи, но тогда возникнет вопрос о сроках лечения и времени, потраченном на каждый прием пациента. Как правило, при таком подходе результат сложно визуализировать до начала лечения.
Исследования и технические инновации позволили ряду производителей создать полностью индивидуальные брекет-системы. Сейчас они активно завоевывают рынок. Одной из таких систем с возможностью выбора индивидуальной прописи и типа брекетов, формы и ширины дуг, а также с виртуальным сетапом, который позволяет предвидеть результат лечения до его начала, является система Insignia компании Ormco [3].
Основа дизайна полностью индивидуализированной системы брекетов — тщательный анализ исходной клинической ситуации.
На данный момент определение прописи брекета строится только на анализе положения коронок зубов в цифровых моделях пациента. В то время как положение корней остается недооцененным. Главным и диагностически точным источником информации о корнях зубов является конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ).
Синтез данных КЛКТ и принцип построения прописи полностью индивидуализированной брекет-системы — цель нашей работы.
Преимущества индивидуальной системы брекетов Insignia
Можно выделить восемь основных преимуществ технологии Insignia:
В данной статье речь пойдет о втором и третьем отличиях системы Insignia, так как именно для индивидуализации прописи брекета и ширины дуги больше всего необходима информация, полученная с помощью КЛКТ. Остальные преимущества работы с системой будут рассмотрены в дальнейших публикациях.
Влияние данных КЛКТ на дизайн индивидуальной прописи
В процессе принятия решения о величине торка учитываются три фактора: положение корня, длина корня и высота альвеолярной кости. Виртуальная сетап-модель демонстрирует только положение коронок зубов, в то время как положение корней остается скрытым.
ОПТГ отражает относительно неточную информацию исключительно о мезиодистальном положении корней [5], ТРГ же дает представление только о вестибуло-оральном наклоне резцов. В связи с этим единственным объективным обследованием, позволяющим оценить положение корней всех групп зубов в любых направлениях, рассчитать их длину и высоту кости, является КЛКТ [6].
Синтез данных КЛКТ и цифровой модели зубов дает неоспоримое преимущество в прогнозе движения зубов, позволяя видоизменять пропись паза, основываясь на максимально точном расчете биомеханики перемещения зубов.
Торк, как характеристика паза брекета, мало поддается изменению при использовании стандартных систем [7]. Производители предлагают на выбор обычно три вида торка (стандартный, повышенный и пониженный), и, как правило, эти варианты касаются только передних шести зубов.
Индивидуальные значения торка наиболее актуальны для эффективного выполнения следующих задач:
Ангуляция, как характеристика паза брекета, в стандартных прописях имеет, как правило, один вариант. Однако врач может значительно влиять на мезиодистальный наклон зуба, меняя положение брекета во время фиксации.
Тем не менее любой ортодонт встречался на практике с необходимостью изменения ангуляции на последнем этапе лечения, притом что качество позиционирования брекетов в начале лечения не могло быть подвергнуто критике.
Индивидуальные варианты ангуляции наиболее актуальны в следующих ситуациях:
Визуализация планируемого лечения позволяет избежать неожиданностей и ввести дополнительные характеристики ангуляции зуба в пропись до фиксации. КЛКТ с максимальной диагностической точностью отражает ангуляцию корней зубов, что помогает врачу редактировать виртуальные сетап-модели.
Таким образом, решение о компенсаторных значения торка и ангуляции мы принимаем, основываясь не только на положении коронок, но и, что важнее, на положении корней и прогнозе здоровья окружающих тканей благодаря 3D-реконструкциям, полученным по КЛКТ.
Влияние данных КЛКТ на форму и ширину индивидуальных дуг
Помимо дизайна прописи брекетов, сетап-модель и опции системы Insignia позволяют максимально индивидуализировать форму рабочей дуги. За основу принимается форма альвеолярных базисов, и конструкция дуги строится с соблюдением принципа максимального сохранения ширины зубной дуги. Важность этого принципа для стабильности результата была доказана еще в 1988 г. [9]. Этот принцип позволяет также избежать чрезмерного расширения, которое неизменно ведет за собой убыль кости, рецессию или дегисценцию.
Форму альвеолярных базисов, которую зубной техник при конструировании дуги получает из оттисков, не мешает проверить с помощью аксиальных и трансверсальных срезов КЛКТ. Аксиальные срезы на уровне 3 мм от ЦЭС (цементно-эмалевого соединения) зубов демонстрируют форму альвеолярных базисов. Толщину кортикальной кости необходимо проверять на уровне 3 и 6 мм от той же референтной точки [10]. Трансверсальные срезы дают возможность лучше оценить толщину кортикальной кости в области моляров и премоляров.
Индивидуализация и координация стальных дуг по шаблонам является обязательным условием ортодонтического лечения [11]. В системе Insignia индивидуальные дуги доступны в сечении 0.013 дюйма — с самой первой дуги, так как доказано, что даже легкие силы и слабые дуги могут вывести корни из кости. Следовательно, преимущества индивидуальных дуг Insignia заключаются в:
Таким образом, использование ценных диагностических данных КЛКТ при планировании лечения и редактировании виртуальных сетап-моделей Insignia позволяет принять верное решение об индивидуальной прописи брекета, форме и ширине зубной дуги. На примере клинического случая показаны преимущества использования КЛКТ для дизайна индивидуальной аппаратуры Insignia.
Фотографии, реформаты КЛКТ и виртуальные сетапы слева — до, справа — после лечения. КЛКТ является прекрасным диагностическим инструментом в руках ортодонта, а система индивидуальных брекетов Insignia в сочетании с продуманной биомеханикой — эффективной реализацией плана лечения.
Рис. 1. Фотографии лица анфас в покое. Улучшение экспозиции резцов после ортодонтического лечения и коррекции режущих краев с помощью композитных реставраций (д-р Завьялова К. А.).
Рис. 2. Фотографии лица с улыбкой. Благодаря контролируемому расширению на индивидуальных дугах достигнута более широкая и гармоничная дуга улыбки.
Рис. 3. Профиль. Улучшение проекции верхней губы благодаря нормализации наклона верхних резцов.
Рис. 4. Внутриротовые фотографии вместе с виртуальным сетапом. Создание гармоничных десневых уровней, нормализация вертикального перекрытия.
Рис. 5. Внутриротовые фотографии правые латеральные вместе с виртуальным сетапом. Можно оценить исправление вестибулярного наклона зубов, плотные фиссурно-бугорковые контакты. Планируется проведение протезирования в боковых отделах, с этой целью оставлено 1,5 мм в области вторых моляров.
Рис. 6. 3D-цефалометрический анализ. Проклинирование верхних резцов на 20 градусов за 11 мес. лечения на индивидуальной брекет-системе Insignia согласно виртуальному сетапу.
Рис. 7. Аксиальные реформаты КЛКТ на расстоянии 3 и 6 мм от цементно-эмалевого соединения центрального резца демонстрируют наличие кости вестибулярно от зубов (В/Ч).
Рис. 8. Аксиальные реформаты КЛКТ на расстоянии 3 и 6 мм от цементно-эмалевого соединения центрального резца демонстрируют наличие вестибулярной кости в области всех зубов (Н/Ч).
Рис. 9. Окклюзионные фотографии и виртуальный сетап верхнего зубного ряда.
Рис. 10. Окклюзионные фотографии и виртуальный сетап нижнего зубного ряда.
Рис. 11. Функция в программе Approver для редактирования дуги улыбки.
Рис. 12. Вид 3/4 для демонстрации дуги улыбки.
Рис. 13. ОПТГ до и после лечения.
Рис. 14. Фотография улыбки пациентки.
Список литературы находится в редакции.
Эстетические задачи: клыки в позиции латеральных резцов
Очень часто стоматологи не думают об отдаленных последствиях своего лечения. Недоработанный план лечения или несостоятельный выбор терапии (часто продиктованный самим пациентом) обычно приводят к более серьезным проблемам несколько лет спустя. Если бы мы только могли знать, что произойдет в будущем, это бы значительно облегчало задачу.
Однако стоматология может стать вполне предсказуемым предметом, если к нему подходить с позиций правильной функции и эстетики. Каждый студент-стоматолог получает фантом – модель, которая показывает идеальное состояние и положение зубов. Всех стоматологов учат принципам сбалансированной окклюзии и важности сокращения деструктивных сил.
Данная статья продемонстрирует, что случается, если факторы времени и старения не учитываются при выборе метода лечения. Очень часто то, что пациенты сами не замечают или считают неважным, по поводу чего не предъявляют жалоб, может обернуться настоящей проблемой только несколько лет спустя. Если же мы, стоматологи, подходим к пациенту с позиций индивидуальности и в то же время как к составляющей одной популяции, если мы проводим тщательное планирование и проработку параметров, стремясь к тому самому фантому-модели, тогда мы приходим к предсказуемому и долгосрочному качественному результату. Клинический случай, затронутый здесь, касается женщины с врожденным отсутствием латеральных резцов. Когда она была подростком, клыки на верхней челюсти ортодонтически были перемещены в позицию латеральных резцов. В молодые годы внешность была вполне гармоничной и привлекательной, но с течение времени картина начала меняться.
Отсутствие латеральных резцов
Сообщается, что примерно 2% населения имеют врожденное отсутствие одно или двух латеральных резцов. Чаще встречается парное отсутствие, а если присутствует только один, как правило, это микродент. Выполнение ОПТГ в раннем возрасте позволяет выяснить, какие из постоянных зубов не сформировались.
Очень важно узнать о врожденном отсутствии зуба в раннем возрасте, так чтобы правильно скоординировать все последовательность терапии для восстановления эстетики и функции. Лечение врожденного отсутствия латеральных резцов ортодонтически и терапевтически сложная задача, которая основывается на соотношении размеров зуб-зубная дуга. Было опубликовано множество исследований по сравнению метода перемещения клыков мезиально и дистализации клыков с последующим протезированием отсутствия резцов.
С современной позиции самым логичным способом является, конечно же, открытие пространства и протезирование отсутствующих зубов. У фантома из студенческой жизни, по крайней мере, точно присутствовали собственные латеральные резцы.
Перемещение клыка в позицию латерального резца может нести несколько эстетических и функциональных минусов:
Ортодонтическое видение
Традиционно ортодонты не сталкивались с людьми, нуждающимися в проведении реставрации, так как в основном работали с пациентами младшего возраста. Молодые люди редко нуждаются в кардинальных реставрациях. Однако в 21 веке ортодонты часто стали браться за пациентов с необходимостью реставрации или по причине заболеваний пародонта у последних. Отсутствие латерального резца – эстетическое показание, поэтому ортодонт должен браться за такой случай в этом аспекте.
Цели ортодонтического лечения часто варьируют в зависимости от конечной цели и необходимости в реставрации:
Сегодня цели ортодонтического лечения значительно разнообразились, так как произошло расширение эстетического и функционального видения проблем. Правильно спланированное ортодонтическое лечение позволяет добиться стабильной и функциональной окклюзии, улучшить здоровье тканей пародонта и улучшить эстетику зубов и лица. Ортодонтам просто необходимо изучать эстетику лица. Современная специальная литература, исследования и тренинги всегда положительно влияют на специалиста и соответственно его результаты работы. Однако в прошлом лицевой эстетики и здоровью тканей пародонта уделялось совсем мало внимания. Успешным ортодонтическим лечением можно считать вмешательство, которое закончилось не только идеальной артикуляцией моделей (как и достижение идеальных цеф алометрических взаимоотношений и размеров), но и восстановлением лицевой эстетики и гармонии при данной позиции зубов.
Анализ улыбки должен включать следующее: расположение зубов в вертикальной плоскости в покое и при улыбке трансверзальные (горизонтальные) измерения улыбки характеристики дуги улыбки и вертикальное взаимоотношение десневых границ друг с другом. При учете всех данных желательным становится перемещение клыков в их естественную позицию и возмещение латеральных резцов путем протезирования.
Междисциплинарное планирование лечения
Новшества в эстетической стоматологии привели к развитию во всех стоматологических специальностях. В сегодняшнем стандарте стоматологической реабилитации специалисты исходят, прежде всего, из индивидуальных особенностей лица пациента и его потребностей. Каждый план лечения начинается с оценки эстетической составляющей. При анализе изучают губы, кожу, щеки пациента. Мы всегда должно обращаться к позиции зубов на верхней челюсти и уровню десны относительно лица, а затем определять какие коррекции при данной внешности необходимо внести. Мы не можем добиваться правильной окклюзии, пока не определено наше конечное видение эстетики. Эстетика диктует нам, где должны располагаться зубы, какая должна быть вертикальная позиция, ведение и соотношение.
Главным в команде является стоматолог-реставратор, а успех совместной работы достигается подробными обсуждениями каждой проблемы. Главный специалист должен достичь реальных терапевтических целей (учесть экономическую составляющую, ожидание), создать эстетическое видение конечного результата, определить последовательность лечения и восстановить плохо сформированные зубы до идеальных пропорций. Стоматолог-реставратор выступает здесь как связующее звено среди всех специалистов, объединяя и контролируя проводимые манипуляции и следование к конечной цели.
Клинический случай
Диагностика и план лечения
В клинику обратилась 40-летняя женщина (в 2003 году), нуждающаяся в косметической коррекции лечения, проведенного в подростковом возрасте.
У пациентки было врожденное отсутствие латеральных резцов, поэтому она прошла ортодонтичечское лечение в возрасте 14 лет с целью решения данной проблемы. Полагаясь на ортодонта и не зная о других вариантах лечения, родители выбрали (или позволили) переместить клыки девочки в позицию латеральных резцов. После проведенного лечения улыбка не выглядела достаточно привлекательно, но пациентка смогла к этому привыкнуть. Но с достижением среднего возраста женщина стала замечать, что ее собеседники все чаще останавливают взгляд на ее зубах. Это делало ее неуверенной в себе. Клык был темнее, имел округлый контур и уровень десны, находящийся в дисгармонии с остальными зубами. Щечные коридоры были сужены с целью закрыть пустующее пространство, создав впечатление, что щеки несколько впали (Фото 1 и 2). Пациентка оставалась глубоко неудовлетворенной своей внешностью.
Фото 1: В 2003 году 40-летняя пациентка обратилась со своей эстетической проблемой.
Фото 2: Клыки были перемещены в позицию латеральных резцов, что выбивалось из общего облика.
С приходом 21 века в стоматологических техниках материалах произошли заметные перемены. Эстетические манипуляции стали распространенным и рутинными. Следовало ли нам в данной ситуации переместить клыки на их правильное место и заместить латеральный резцы? Пациент был открыт к любым вариантам.
После взвешивания всех возможных вариантов мы решили не прибегать к перемещению клыков назад и постановке титановых имплантатов. Хотя это было бы самым распространенным решением проблемы, нам такой путь показался не совсем оправданным. Такое лечение заняло бы около 18 месяцев, также существовала вероятность резорбции и необходимости костного графтинга. Так как пациентка четко желала изменить форму и цвет своих передних зубов, в разработке оказался более легкая и предсказуемая альтернатива.
После анализа рентгенограмм, фотографий и рабочих моделей мы решили, что после уплощения и сужения клыка мы сможем применить легкую ортодонтическую экструзию зубов, что позволит перестроить кость гребня и создать новый гармоничный облик уровня мягких тканей. Путем оставления пространства дистально от клыка, мы сможем изготовить керамические виниры для коррекции формы клыков по типу латеральных резцов и первых премоляров по типу клыков. Постановка виниров на боковые зубы также будет возможной, если того пожелает пациент. По плану лечение должно было занять примерно 6 месяцев. Важно оценить все преимущества и риски любого из вариантов лечения, а выбранная опция уже нуждается в конечном утверждении самим пациентом.
Так как пациентка изъявила желание установить виниры на зубы передней зоны, все, что нам оставалось сделать – это скорректировать позиция латеральных резцов и клыков.
Клинический протокол
Губная поверхность клыков был уплощена, а мезиальный и дистальный контуры сужены при помощи пламевидного алмазного бора (Dental Savings Club) с последующим финированием стрипсами (Integra Miltex). На верхнюю челюсть до первого моляра фиксированы брекеты Ormco Saphire (Ormco) (Фото 3). При помощи Ni-Ti проволок увеличивающегося диаметра от 0.13 до 0.16 с экструзионной силой в 15 г было решено провести лабилизацию центральных резцов и экструзию клыков для коррекция десневого уровня (Фото 4). Применение ортодонтической экструзии для изменения мягких и твердых тканей впервые было описано в литературе Heithersay и Ingber. Силы малой интенсивности (до 30 г) стимулируют маргинальное позиционирование гребня кости, за которым осуществляется движение и десны. Перестройка альвеолы происходит вместе с перемещением корня.
Фото 3: Проведение подготовки к ортодонтическому лечению: губная поверхность клыков была немного уплощена, а контуры с апроксимальных сторон сужены.
Фото 4: Ni-Ti дуга с силой в 15 г применена для лабилизации центральных резцов и экструзии десневого уровня клыков.
Экструзия клыков на 1 мм проведена за 3 месяца с последующей стабилизацией в течение 3-х месяцев Ni-Ti дугой 18х25. Общее время, затраченное на лечение, совпало с планированным и составило 6 месяцев. Десневой уровень у клыков скорректирован и опущен, клыки готовы к реставрации по пропорциям латеральных резцов. Для формирования «клыков» из премоляров – дистально от истинных клыков оставлено пространство (Фото 5а-6). Брекеты сняты, оставив зубы в идеальной позиции для дальнейшего восстановления керамическими винирами (Фото 7).
Фото 5а и 5b. Уменьшенный уровень десны у латерального резца.
Фото 6: У дистальной поверхности клыка оставлено пространство для реставрации премоляра по форме клыка.
Фото 7: После удаления брекетов зубы оставлены в идеальном положении для проведения дальнейшей реставрации.
Изготовлен винил полисилоксановый слепок (VPS), а затем проведено диагностическое восковое моделирование передних 6 зубов (Фото 8). На этом этапе было решено оценить эстетику переднего секстанта до расширения щечного коридора.
Фото 8: Диагностическое восковое моделирование, создающее идеальный облик 6 передних зубов.
Проведено консервативное препарирование (на 0,3 мм) (Фото 9) и снятие окончательного оттиска VPS (Honigum DMG America) обычной и облегченной техниками. Регистрация прикуса осуществлена Luxabite (DMG America). При помощи классической шкалы VITA определенен оттенок А1. На препарированные зубы фиксированы временные конструкции из бис-акрилового материала (DMG America), изготовленные на основе матрицы диагностического воскового моделирования. Фиксация проведена на Temp Bond Clear (Kerr). Далее внешний вид конструкций скорректирован мягкими алмазными и Flexi дисками (Cosmedent) (Фото 10).
Фото 9: Проведено препарирование зубов на 0,3 мм для постановки керамических виниров.
Фото 10: Временные конструкции Luxatemp (DMG America), создающие естественный облик улыбки.
Из гипса отлиты модели (Фото 11а и 11b), а затем изготовлены керамические виниры (Фото 12а и 12b).
Фото 11а и 11b. Техника Geller позволяет подчеркнуть контур и уровень десны.
Фото 12а и 12b. Изготовленные виниры из Creation Porcelain (Jensen Dental).
Фиксация виниров проведена на бесцветный цемент (Variolink Veneer Ivoclar Vivadent) в 2004 году. Пациентка осталась довольной. В конечном итоге она скорректировала свою улыбку до желаемого результата. Размер и форма передних зубов выполнены по золотым пропорциям, поэтому определить врожденное отсутствие резцов практически невозможно. Премоляры сформированы по облику клыков. На этом этапе слегка уменьшенный щечный коридор пациентку совсем не беспокоил.
Спустя время
Спустя 10 лет в 2013 пациентка снова обратилась в клинику. Теперь эстетическое недовольство вызывали боковые зубы (Фото 15). Верхние вторые премоляры и моляры с двух сторон были отпрепарированы (Фото 16а и 16b), затем подобран подходящий оттенок (Фото 17). Изготовлены реставрации из Creation Porcelain (Фото 18). Фиксация конструкций произведена на прозрачный цемент для виниров (Variolink Veneer). Полученный результат выглядел едино, как будто созданный в одно и то же время (Фото 19 и 20). Пациентка осталась довольна.
Фото 13: Завершенное лечение в 2004.
Фото 14: Несмотря на сужение в боковых участках, пациентка осталась довольна эстетикой переднего сегмента.
Фото 15: К 2013 году пациентки захотелось иметь более полные щечные коридоры.
Фото 16а и 16b: Препарирование вторых премоляров и первых моляров.
Фото 17: Подбор оттенка по шкале VITA.
Фото 18: Изготовление керамических реставраций (Creation Porcelain).
Фото 19 и 20: Завершенное лечение в 2013 году.
Завершающий комментарий
Люди часто меняют свое мнение, поэтому сложно предположить, что захочет пациент, который подвергся лечению еще в подростковом возрасте. Тщательный план терапии помогает преодолеть многие отрицательные факторы, связанные с последующим постепенным старением. Внимательное обсуждение всех деталей позволяет провести качественную реабилитацию, а также выстроить доверительные отношения с пациентом.
Автор: Elliot Mechanic, DDS, BSc