Что такое этиотропная терапия при орви

Острые респираторные заболевания и грипп – методы борьбы

Рассмотрены основные возбудители острых респираторных заболеваний (ОРЗ), эпидемиология, клинические проявления ОРЗ и формы поражения дыхательных путей, осложнения ОРЗ. Приведены подходы к лечению ОРЗ, включая используемые противовирусные и антибактериальн

An examination was performed on the basic agents of acute respiratory diseases (ARD), epidemiology, clinical manifestations of ARD and forms of the failure of the respiratory tract, complication of ARD. Are given approaches to the ARD treatment, including the utilized antiviral and antibacterial preparations and symptomatic means.

Каждый год острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) болеют от 20 до 40 миллионов человек, из которых 45–60% — дети. Однако диагностика и лечение острых респираторных заболеваний нередко вызывают определенные затруднения у специалистов, поэтому эпидемии ОРЗ до сих пор остаются одной из наиболее значимых медицинских и социально-экономических проблем. В среднем взрослые люди болеют ОРЗ 2–3 раза за год, а дети — до 6–10 раз в год [1]. Возбудители острых респираторных заболеваний — не только вирусы, но различные виды бактерий (табл. 1). Поэтому при лечении ОРЗ противовирусные препараты, как и антибиотики, эффективны далеко не всегда. Так, заболевания верхних дыхательных путей бактериальной и микоплазменной этиологии хорошо поддаются антибактериальной терапии, а при гриппе назначение антибиотиков лишь способствует истощению сапрофитной флоры, что может привести к снижению иммунного статуса, нарушению пищеварения и другим осложнениям. Установить точную причину заболевания бывает непросто, могут потребоваться лабораторные исследования, которые проводят при возникновении эпидемии.

Эпидемиология

Передается инфекция преимущественно воздушно-капельным путем, однако заразиться можно и через плохо вымытые руки и продукты питания. Входными воротами риновирусной инфекции являются слизистая носа и конъюнктива глаза. Разговор, беседа и даже поцелуи имеют меньшее значение, чем рукопожатие [3].

Грипп

Среди всех возбудителей ОРЗ грипп занимает всего лишь 10–15%. Когда нет эпидемии, грипп протекает легко, так как заражение в большинстве случаев происходит «привычными» маловирулентными штаммами гриппа. Однако в период пандемии частота заболеваемости гриппа возрастает в несколько раз и болезнь протекает гораздо тяжелее.

Вирус гриппа в отличие от других инфекционных агентов сильнее подавляет иммунитет, нередко вызывая серьезные осложнения: пневмонию, миокардит, менингит, гайморит, пиелонефрит, активизацию скрытых патологий. Специфические признаки гриппа — высокая температура, боль в глазных яблоках (патогномоничный признак, говорящий о высокой степени интоксикации) и в мышцах. Проявления со стороны верхних дыхательных путей незначительные: першение в горле, скудный насморк и небольшой сухой кашель (табл. 2).

В сезон ежегодных эпидемий грипп поражает не менее 10% населения земного шара, а во время пандемий число больных возрастает в 4–5 раз.

В зависимости от времени года ОРЗ вызывают разные вирусы. Например, осенью основной возбудитель — парагрипп, приводящий к умеренной интоксикации, ларингиту, стенозирующему ларинготрахеиту (крупу), риниту и бронхиту. А в зимний период чаще встречается респираторно-синцитиальная инфекция, характеризующаяся развитием ринофарингита, ларингита, бронхита, бронхиолита, бронхообструктивного синдрома. Последние недели лета и сентябрь — время энтеровирусных острых респираторных заболеваний, сезон «вспышек» заболеваемости в санаториях, детских лагерях, садах. А в течение всего года регулярно регистрируются случаи аденовирусной инфекции.

В период подъема заболеваемости ОРЗ выявляют: вирус гриппа А — 16,4%; вирус гриппа В — 15,7%; вирус парагриппа 1-го, 2-го, 3-го типа — 4,3%; аденовирус — 16,4%; респираторно-синцитиальный вирус — 6,4%; вирус простого герпеса — 2,1%; Mycoplasma pneumoniae — 2,1%; более двух вирусов — 33%; вирус не идентифицирован — 3,6% [4].

Клиника

При ОРЗ у пациентов всегда наблюдается два синдрома: общая интоксикация организма и поражение дыхательной системы на различных уровнях. Диагностировать ОРЗ, вызванное различными возбудителями, очень непросто, особенно в межэпидемический период гриппа.

Во всех случаях ОРЗ необходимо указать синдром поражения респираторного тракта, период и день начала болезни, степень тяжести состояния и развившиеся осложнения.

Синдром воспаления дыхательных путей включает следующие формы поражения:

Вышеописанные состояния могут встречаться изолированно, но чаще наблюдаются в различных сочетаниях.

Следует отметить, что бронхит и бронхиолит рассматриваются как компонент ОРЗ, если они сопровождаются поражением верхних отделов респираторного тракта. При отсутствии таких изменений и при сочетании с пневмонией бронхит и бронхиолит не относят к ОРЗ. Для ОРЗ характерен только острый бронхит.

Каждая группа инфекционных возбудителей избирательно поражает определенные участки дыхательного тракта. Риновирусная инфекция — клетки эпителия носовых ходов, а при аденовирусных заболеваниях — развиваются тонзиллит, фарингит с выраженным экссудативным компонентом в сочетании с конъюнктивитом. При парагриппозной инфекции у пациента возникает ларингит, который у детей может протекать на фоне парагриппозного ложного крупа (стеноза гортани 1–3 степени).

Респираторная синцитиальная инфекция локализуется преимущественно в нижних отделах дыхательных путей, у больного развивается бронхит и бронхиолит.

Размножение вируса гриппа происходит в основном в верхних и средних отделах дыхательных путей, но клинически характерно наличие выраженного трахеита.

Тяжесть проявлений общей интоксикации также зависит от этиологического фактора. Наиболее «ярко» интоксикация проявляется при гриппе. Уже в первые часы заболевания температура тела достигает максимальных показателей — 39–40 °С, но держится не очень долго: при гриппе А — от 2 до 5 дней, при гриппе В — немного дольше. Симптомы общей интоксикации при парагриппе в отличие от гриппа выражены слабо. Заболевание начинается постепенно, симптомы усиливаются к 2–3 дню, но температура все время остается субфебрильной — до 38 °С.

Аденовирусные заболевания начинаются остро, температура повышается до 38 °С и выше и продолжается иногда до 10 дней. Однако общая интоксикация выражена слабее, чем при гриппе. Даже при высокой лихорадке самочувствие больных остается относительно удовлетворительным.

Неосложненные респираторно-синцитиальные вирусные заболевания протекают с небольшим повышением температуры тела и незначительными проявлениями интоксикации. А нормальная температура тела (реже небольшой субфебрилитет) наблюдается при риновирусном заболевании.

Микоплазменное воспаление верхних дыхательных путей чаще всего развивается постепенно, но держится долго.

Пациенты часто настаивают на выборе гомеопатических средств при ОРЗ. Однако большинство гомеопатических средств не имеет доказанной эффективности при ОРЗ [5]. Эффективность большинства подобных средств сравнима или недостоверно превосходит эффективность плацебо. В некоторых гомеопатических средствах действующее вещество находится в таких концентрациях, что сомнительно его присутствие в каждой дозе (таблетке, грануле, капле). Например, препараты животных экстрактов с разведением более чем в 200 000 раз [6].

Осложнения

Если лихорадка продолжается более 5 дней или возникает у пациента после недлительного облегчения общего состояния, сопровождаясь ознобом или зябкостью, резкой головной болью с локализацией в лобной области, надбровных дугах, скорее всего, это говорит об осложнениях, наиболее тяжелым из которых является инфекционно-токсический шок, проявляющийся острой сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком легких и отеком мозга, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Молниеносная (гипертоксическая) форма гриппа обусловлена развитием инфекционно-токсического шока уже в первые сутки болезни.

Самое распространенное осложнение гриппа — пневмония, которая бывает первичной (гриппозной), вторичной (как правило, бактериальной) и смешанной (вирусно-бактериальной).

Дифференциальный диагноз между вышеописанными тремя состояниями поставить достаточно просто — если пневмония развивается в 1–3 сутки от начала заболевания — она с большей вероятностью первичная, в 3–7 — чаще всего бактериальная, после 7 — может быть как той, так и другой этиологии. Пневмония возникает в 15% случаев при гриппе А (H1N1) и в 26–30% при гриппе А (H3N2) и В [7].

Лечение острых респираторных заболеваний

Всем больным назначается постельный режим на время лихорадочного периода. Рекомендуется диета, богатая витаминами, обильное питье — потогонные горячие напитки из отваров и настоев лечебных трав — малины, калины или шиповника, теплые щелочные минеральные воды.

Противовирусные препараты

Для лечения и профилактики гриппа доказана эффективность ряда этиотропных противовирусных препаратов.

К I поколению относятся препараты, содержащие адамантановое ядро, являющиеся блокаторами ионных каналов, которые образуются вирусным белком М2 и препятствуют высвобождению его генома для начала транскрипции.

Однако эти средства бессильны перед вирусом гриппа В и некоторых других штаммов и вызывают побочные эффекты. Последние исследования клинических изолятов показали, что процент штаммов вируса гриппа А, резистентных к адамантанам, чрезвычайно возрос в мире и достигает до 90% в некоторых странах, например в Китае и США [8].

К препаратам II поколения относятся разработанные сравнительно недавно ингибиторы нейраминидазы: применяемый интраназально занамивир (Реленза) и применямый в виде капсул и суспензии для детей озельтамивир (Тамифлю). Занамивир и озельтамивир являются ингибиторами фермента вируса гриппа нейраминидазы. Оба препарата эффективны в отношении как вируса гриппа А, так и В [9].

К недостаткам вирус-специфических препаратов относится узкий спектр действия и формирование резистентных штаммов вирусов, снижающие их эффективность. При назначении противовирусных препаратов всегда следует помнить об эпидемиологической ситуации. В случае отсутствия эпидемии гриппа использование данных противовирусных препаратов неэффективно, учитывая незначительный процент гриппа в структуре ОРЗ (до 10%).

Антибактериальные препараты

Следует назначать при подозрении на бактериальный характер заболевания или возникновении осложнений — пневмонии, отите, синусите, инфекции мочевыводящих путей, тяжелых формах ОРЗ — особенно при имеющихся хронических очагах инфекции, например, хроническом гайморите, пиелонефрите.

В России 97% населения покупают антибиотики «на всякий случай»: для лечения любых инфекционных заболеваний, ОРЗ, гриппа. Нередко бесконтрольный прием антибактериальных средств ведет к антибиотикорезистентности. Глава отдела эпидемиологического надзора Роспотребнадзора по Москве Ирина Лыткина считает, что наши соотечественники привыкли принимать антибиотики без консультации со специалистом, хотя это может крайне негативно отразиться на здоровье. Так, в 16% случаев инфицирования синегнойной палочкой уже не помогают никакие существующие на данный момент лекарства. Несмотря на то, что в России существует официальный запрет Минздравсоцразвития на продажу антибиотиков без рецепта, по утверждению представителей Роспотребнадзора, сотрудники аптек легко обходят это ограничение, поскольку штраф за его нарушение составляет всего 100 рублей.

Симптоматические средства

Как показывает клинический опыт, наилучшие результаты в лечении вирусных заболеваний удается достичь, используя полный арсенал перечисленных выше средств (рис.). Однако на практике в лечении вирусных заболеваний специалисты чаще используют симптоматические средства [10], отдавая предпочтение комплексным препаратам, содержащим несколько активных веществ, направленных на устранение симптомов ОРЗ: кашля, першения в горле, отечности носоглотки, лихорадки с ознобом, общей слабости, головной боли, миалгий и артралгий, которые пациенты переносят с трудом. Многокомпонентные симптоматические средства содержат сбалансированные дозы лекарственных препаратов, что снижает риск передозировки. Их удобно использовать — один препарат вместо нескольких. Кроме того, лечение обходится дешевле. Практически все подобные лекарства могут отпускаться без рецепта врача [11].

В качестве основного вещества используется либо анальгетик-антипиретик (парацетамол) или нестероидный противовоспалительный препарат (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и др.).

Прием препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту, особенно при гриппе, ветряной оспе и инфекциях, вызванных вирусами Коксаки, опасен у детей до 15 лет, поскольку может вызывать синдром Рея, характеризующийся энцефалопатией и острой жировой дистрофией печени, быстро приводящей к печеночной недостаточности [12].

Благодаря высокому профилю эффективности и безопасности парацетамол рассматривается в качестве средства терапии первой линии в лечении лихорадки и купировании боли у пациентов разных групп, в том числе детей и лиц пожилого возраста. Считается, что выраженное анальгетическое действие препарата связано с его способностью накапливаться в центральной нервной системе, головном и спинном мозге и уменьшать образование простагландинов за счет ингибирования изоформы фермента циклооксигеназы — ЦОГ-3 [13].

Анальгезирующий эффект связан с периферическим блокированием импульсов на брадикинин-чувствительных хеморецепторах, ответственных за возникновение боли. В отличие от других нестероидных противовоспалительных препаратов действие парацетамола на синтез простагландинов ограничивается центрами терморегуляции и боли в гипоталамусе и не влияет на другие органы и ткани. По этой причине эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, проявления бронхоспазма при приеме парацетамола развиваются крайне редко, препарат не воздействует на почечный кровоток и агрегацию тромбоцитов. Возможность развития поражений печени связывают в основном с длительным приемом парацетамола в дозах, значительно превышающих рекомендуемые максимальные [14].

В составе комбинированных препаратов используются деконгестанты. Одним из первых препаратов этой группы был эфедрин. В настоящее время применяются фенилпропаноламин, псевдоэфедрин и фенилэфрин, имеющие меньшую по сравнению с эфедрином частоту нежелательных эффектов. Эти препараты стимулируют альфа-1-адренорецепторы сосудистой стенки, что приводит к их сужению, снижению проницаемости, отека слизистой оболочки носа, количества отделяемого из носа и восстановлению свободного носового дыхания.

Однако в силу активации адренергических структур эти средства могут в той или иной степени повышать артериальное давление, потребность миокарда в кислороде, увеличивать вероятность сердечных аритмий у пациентов с сердечно-сосудистыми рисками, а также вызывать беспокойство и бессонницу [15].

По результатам крупного эпидемиологического исследования, проведенного в 2001 году в США, показана связь развития геморрагического инсульта с применением фенилпропаноламина.

Фенилэфрин — единственный системный деконгестант, разрешенный для безрецептурного отпуска в Российской Федерации в составе комбинированных средств от ОРЗ и гриппа. В дозе 10 мг фенилэфрин эффективно уменьшает отечность носовых ходов у больных с ринитом. В этой дозе он не повышает артериальное давление и не имеет центрального стимулирующего эффекта [16]. В отличие от адреномиметиков, которые применяют местно, фенил­эфрин не вызывает раздражения или сухости слизистой оболочки носа, развития медикаментозного ринита.

Фенилэфринсодержащие препараты считаются самыми безопасными препаратами для симптоматического лечения ОРЗ.

В состав комбинированных средств часто входят блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов I поколения: фенирамин, хлорфенирамин, прометазин. Эти препараты потенцируют антиэкссудативное действие стимуляторов альфа-1-адренорецепторов. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов I поколения обладают седативными свойствами, улучшают сон. В то же время их следует с осторожностью назначать пациентам, занимающимся деятельностью, требующей повышенного внимания и быстрых реакций, в первую очередь вождением автомобиля.

Врачи должны информировать пациентов о недопустимости вождения автомобиля и выполнения работ, связанных с высокой концентрацией внимания, когда прописывают блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов I поколения. Минимальной частотой седации из наиболее популярных антигистаминных средств в составе комбинированных препаратов обладает хлорфенирамин — 4%, фенирамин — 8,3% [17].

Для повышения работоспособности пациентов при ОРЗ, устранения ощущения вялости, уменьшения головной боли, связанной с вазоконстрикцией (сужения просвета кровеносных сосудов), в состав некоторых комбинированных средств входит кофеин, который также препятствует проявлению седативного действия антигистаминных препаратов. Однако такие препараты могут повышать артериальное давление, вызывать беспокойство и бессонницу.

Иногда в комбинированные препараты производители добавляют аскорбиновую кислоту, обладающую комплексным и патогенетическим действием, необходимым при ОРЗ и гриппе. Аскорбиновая кислота стимулирует выработку эндогенного интерферона, нормализует процессы перекисного окисления липидов, укрепляет сосудистую стенку, уменьшая ее проницаемость, и восполняет повышенную во время ОРЗ и гриппа потребность организма в витамине С. Суточная потребность здорового взрослого человека в аскорбиновой кислоте составляет 70–100 мг [18], а во время болезни — еще выше, но не более 200 мг в сутки, так как повышенная доза организмом не усваивается и выводится с мочой в неизменном виде. А избыток аскорбиновой кислоты может вызывать различные нежелательные побочные эффекты: аллергические реакции, раздражение слизистой желудочно-кишечного тракта, обострение мочекаменной болезни.

Кроме того, стоит отметить, что наиболее перспективными и выгодными для пациентов стоит все-таки считать препараты с 3-компонентным составом — антипиретиком, деконгестантом и антигистаминным средством (желательно фенирамин/хлорфенирамин), подобное сочетание позволяет бороться с большинством типичных симптомов, что позволяет применять один препарат для лечения большинства ОРЗ.

Выбор комплексных препаратов при лечении ОРЗ должен быть дифференцирован: необходимо учитывать клиническую картину заболевания, уровень безопасности, сопутствующие заболевания, условия, в которых находится пациент: дома, на работе или за рулем. Одним из оптимальных симптоматических средств, противодействующих неприятным проявлениям гриппа и ОРЗ, считается ТераФлю от гриппа и простуды Экстра — комплексный препарат с усиленной формулой, быстро снимающий все основные симптомы, характерные для гриппа: жар, головную боль, ломоту в теле, озноб, резь в глазах, а также местные симптомы: насморк и заложенность носа, боль в горле.

Препарат ТераФлю от гриппа и простуды Экстра содержит парацетамол (650 мг), фенирамина малеат (20 мг) и фенилэфрина гидрохлорид (10 мг), благодаря чему быстро устраняет негативные проявления ОРЗ и гриппа. Препарат незаменим на работе, когда требуется срочно «восстановить форму», но, разумеется, наилучший эффект приносит прием препарата перед сном, на ночь.

Преимущества комбинированных симптоматических препаратов:

Литература

Р. В. Горенков, доктор медицинских наук, доцент

ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва

Источник

Этиопатогенетическая фармакотерапия ОРВИ и гриппа

Ведущая роль в структуре ОРВИ принадлежит гриппу, так как вирусы гриппа вызывают эпидемии и пандемии. В России число ежегодно болеющих гриппом достигает 30 млн человек, а ежегодный суммарный экономический ущерб от ОРВИ оценивается в 40 млрд руб., составля

Ведущая роль в структуре ОРВИ принадлежит гриппу, так как вирусы гриппа вызывают эпидемии и пандемии. В России число ежегодно болеющих гриппом достигает 30 млн человек, а ежегодный суммарный экономический ущерб от ОРВИ оценивается в 40 млрд руб., составляя около 80% ущерба от всех инфекционных болезней. Сегодня очевидной становится необходимость качественно новых подходов к профилактике и лечению гриппа и ОРВИ, ибо даже вакцинация против гриппа не может защитить от возбудителей ОРВИ. По частоте инфицирования грипп составляет около 15% (тип А — 12%, В — 3%), парагрипп до 50%, аденоинфекции до 5%, РС — 4%, микоплазма 2,7%, энтеровирусы 1,2%, смешанные инфекции около 23% случаев. К группе высокого риска относятся дети, у которых заболевания респираторного тракта составляют до 90% всей инфекционной патологии и 65% от всех регистрируемых заболеваний.

Исследования иммунопатогенеза гриппа и ОРВИ убедительно показали, что вирусы гриппа, как и другие респираторные вирусы, грубо вмешиваются в сбалансированную систему цитокинов, а механизм иммунной защиты при гриппе и ОРВИ в целом, по мнению Г. Ф. Железниковой, В. В. Ивановой (2007), до конца еще не раскрыт. Неоднозначны литературные данные о характере цитокинового ответа при гриппе и ОРВИ. Сведения об изменении цитокинового профиля носят фрагментарный характер и не позволяют оценить сходство или различие цитокинового ответа при инфицировании разными респираторными вирусами.

Широкая распространенность респираторных вирусов обуславливает решающее значение этих агентов в становлении механизмов противоинфекционного иммунитета. Около 70% всех респираторных инфекций вызываются респираторными вирусами, среди которых чаще всего встречаются миксовирусы (вирусы гриппа, парагриппа, РС-вирус) и аденовирусы. Нередко возбудителем ОРВИ является микоплазма пневмонии и вирус простого герпеса. Вместе с тем только вирус гриппа вызывает опустошительные пандемии с высокой заболеваемостью и смертностью.

Вирус гриппа попадает в организм человека через дыхательные пути вместе с каплями влаги и частицами пыли. Чем меньше величина капель и частиц, тем глубже проникает вирус в дыхательные пути. Репродукция вируса происходит в клетках эпителия слизистой оболочки дыхательных путей. Пораженные клетки отторгаются, продукты их распада попадают в кровь, вызывая интоксикацию организма. Вирус, активируя систему протеолиза, повреждает клетки эндотелия сосудов, что приводит к повышению их проницаемости и дополнительному повреждению тканей. Центральным звеном в антивирусной защите клеток при гриппозной инфекции является дс-РНК-зависимая протеинкиназа и индукция интерферона 1 го типа. Гибель клеток (вирусиндуцированный апоптоз) при гриппе наступает через 20–40 часов после начала репликации вируса.

Гибель клеток сопровождается активацией дс-РНК-зависимой протеинкиназы, а высокая ее активность и синтез интерферона 1 го типа потенцируют апоптоз, в котором непосредственное участие принимают и вирусные белки (NA и NS1). На этом уровне и решается судьба инфицированной клетки. Продуктом индукции интерферона 1 го типа является Мх-белок, который подавляет активность вирусной РНК-зависимой РНК-полимеразы. Таким образом, угнетается репликативная активность вируса, а следовательно, интерферон 1 го типа является важным фактором защиты от вирусной инфекции на первом уровне. Защита верхних и нижних отделов респираторного тракта осуществляется также разными субпопуляциями лимфоцитов, которые контролируются интерфероном 1 го типа. Главными эффекторами противовирусного клеточного ответа в нижних отделах респираторного тракта являются вирусспецифические цитотоксические лимфоциты (ЦТЛ) СD8+, правда, накопление этих клеток требует определенного времени. Генерация ЦТЛ CD8+ более успешна, если антигенпредставляющими клетками (АПК) служат дендритные клетки, способные к активации, под влиянием очень малого количества вирусного белка.

Снижение иммунологической резистентности и глубокое подавление функциональной активности различных компонентов иммунной системы приводят к возникновению вторичных бактериальных осложнений.

Таким образом, терапия гриппа и ОРВИ должна быть комплексной, адекватной этиологии и тяжести течения заболевания и направленной на все звенья патогенеза этого широко распространенного и нередко тяжелого заболевания. Особые требования должны предъявляться к этиотропным и патогенетическим средствам для лечения гриппа и ОРВИ.

Препараты, применяемые для терапии респираторных вирусных инфекций, должны способствовать элиминации возбудителя; стимулировать защитные силы организма; корректировать возникающие в процессе болезни функциональные нарушения.

Сегодня постоянно увеличивается арсенал лекарственных средств, используемых при гриппе и ОРВИ, отличающийся разнообразием и охватывающий все возможные способы влияния на инфекционный процесс. Он включает химиопрепараты этиотропного действия, средства для иммунокорригирующей, патогенетической и симптоматической терапии (табл. 1).

Сюда же относятся и антибиотики широкого спектра действия для профилактики и постгриппозных бактериальных осложнений [6].

Следует отметить значительный вклад академика АМН СССР А. А. Смородинцева, профессора Н. П. Чижова, а также многих других сотрудников НИИ гриппа СЗО РАМН в разработку противовирусных препаратов и стратегию их применения при ОРВИ и гриппе.

Казалось бы, совокупность указанных средств должна существенно снизить заболеваемость ОРВИ и гриппом, но, по нашему мнению, нет оснований быть удовлетворенными результатами клинического применения этих препаратов, поскольку не обеспечивается радикальный эффект, в результате ОРВИ и грипп продолжают оставаться малоконтролируемыми инфекциями [6]. Наиболее сложной является группа так называемых «часто болеющих детей», переносящих в течение года от 4 до 12 эпизодов ОРВИ, способствующих формированию хронических бронхолегочных заболеваний, к возникновению вторичной иммунодепрессии, а также поражению ЛОР-органов: гайморитов, тонзиллитов, отитов. Новорожденные и дети первых месяцев жизни защищены полученными от матери антителами ко многим респираторным вирусам и способны к адекватному иммунному ответу [17].

Противовирусные препараты — вещества, обладающие антивирусной активностью, представлены этиотропными средствами (химиопрепараты — истинные химические соединения различных классов), патогенетическими лекарственными средствами являются препараты неспецифического действия — интерфероны, их индукторы и, частично, иммунотропные препараты [4].

Индукторы интерферона — семейство высоко- и низкомолекулярных природных и синтетических соединений, их можно рассматривать как самостоятельный класс способных «включать» систему интерферона, вызывая в клетках организма синтез собственных (эндогенных) интерферонов. При индукции образуется смесь интерферонов (альфа/бета/гамма), обладающих противовирусным действием, регулирующих синтез цитокинов [6, 16].

Под термином «иммуномодуляторы» понимают группу лекарственных средств, которые при приеме в терапевтических дозах восстанавливают функцию иммунной системы.

Существует несколько способов контроля вирусных инфекций. Неспецифический тип контроля, обеспечиваемый препаратами неспеци­фического действия (интерфероны, их индукторы и иммунотропные препараты), является наиболее эффективным, его антивирусный спектр очень широкий, но длительность эффекта короткая. Специфический тип контроля обеспечивается вакцинацией против основных заболеваний, согласно Национальному календарю прививок, его эффективность и длительность эффекта высокая, но спектр узкий. Химический тип контроля реализуется химиопрепаратами, активность узкая, длительность высокая [6, 17].

Химиопрепараты являются средством этиотропной терапии заболеваний дыхательных путей, поэтому основным показателем их клинической пригодности служит химиотерапевтический индекс (отношение специфической эффективности к токсичности). К основным недостаткам антивирусных химиопрепаратов относится узкий спектр действия и формирование резистентных вирусных штаммов, что сводит на нет эффективность терапии. Резистентность обусловлена мутациями в том вирусном белке, который является мишенью действия для препарата. Лекарственная устойчивость является результатом изменений наследственных свойств вирусов и развивается при многократном применении препаратов [5, 14].

Еще в 70 е годы прошлого столетия для лечения гриппа были предложены ингибиторы функции М2 белка — препараты первой группы, препараты адамантанового ряда: римантадин, амантадин, а несколько позже появилась новые лекарственные формы римантадина — Альгирем и Орвирем. Альгирем — это полимерный препарат с улучшенными фармакологическими свойствами. Все эти препараты блокируют места связывания вируса с поверхностью клеточной мембраны. Подавление репродукции вируса гриппа сопровождается индукцией интерферона как второго уровня защиты, усиливая химиотерапевтическое действие препарата. Нежелательные эффекты римантадина возникают при длительном назначении высоких доз или при их кумуляции в организме. Более того, в последние годы появились сведения об устойчивости штаммов вируса гриппа А к этим препаратам. Резистентность препарата обусловлена мутациями в положениях 26, 27, 30, 34 М2 белка.

Разработка ингибиторов нейраминидазы (осельтамивира и занамивира) явилась новым значительным достижением в области фармакотерапии гриппа. Известно, что нейраминидаза — это фермент, играющий определенную роль в начальных стадиях проникновения вируса в клетку и контролирующий процесс почкования и высвобождения вирусных частиц от мембран инфицированных клеток. Еще в 1999 г. появился первый ингаляционный ингибитор нейраминидазы — занамивир (Реленза). Препарат обладает низкой системной биодоступностью, выводится почками и не обладает лекарственным взаимодействием.

Как показали многочисленные исследования, применение препарата Релензы в период эпидемического подъема заболеваемости гриппом приводило к сокращению продолжительности заболевания, уменьшению тяжести и выраженности ряда симптомов. Было показано, что при гриппе В препарат Реленза был более эффективен, чем Тамифлю. Однако этот препарат не рекомендован к применению у детей до пяти лет, что несколько снижает возможность его использования. Первый пероральный ингибитор нейраминидазы, препарат Тамифлю (осельтамивир), также был синтезирован в 1999 г. В многочисленных исследованиях была доказана противовирусная активность препарата Тамифлю в отношении гриппа А и B. В исследованиях было показано, что препарат максимально эффективен при раннем начале терапии. При приеме препарата могут наблюдаться некоторые диспепсические явления. Появились сообщения о новых препаратах, названных FluNet, Перамивир. Их клиническая эффективность распространяется не только в отношении вирусов гриппа типа А и В, но и против вирусов, вызывающих и другие ОРВИ.

Наиболее распространенным отечественным этиотропным противовирусным препаратом является Арбидол. По своему строению он близок к известному противовоспалительному препарату индометацину и относится к классу индолов. Арбидол активен в отношении вирусов гриппа типа А и В, включая подтипы H1N1, H2N2, H3N2 и H5N1 и ряда других возбудителей ОРВИ. Арбидол относится к ингибиторам «слияния фузии». Мишенью действия Арбидола является поверхностный белок вируса гриппа гемагглютинин. Препарат взаимодействует с гемагглютинином вируса гриппа, увеличивая его устойчивость к конформационным изменениям, индуцированным низким pH, и, как следствие, ингибирует процесс слияния оболочки вируса с мембранами эндосом, предотвращая проникновение вируса в клетку [3]. Арбидол является наиболее изученным препаратом, который по механизму действия можно отнести к новой категории лекарственных средств типа фармакологических шаперонов [6].

Проведенными доклиническими исследованиями установлено, что препарат Арбидол благодаря особенностям своего химического строения относится к препаратам с низкой токсичностью (ЛД > 3000 мг/кг массы тела животных). Показана хорошая переносимость препарата различными животными, отсутствие аллергогенного, мутагенного и тератогенного действия. Препарат прошел и большие клинические испытания с участием более чем 14 тысячи пациентов. Его использовали в период эпидемии гриппа А и В, в том числе и в период эпидемического сезона гриппа 2009–2010 гг. Как показали клинические исследования, Арбидол сокращает общую продолжительность заболевания, выраженность и длительность отдельных симптомов гриппа, а также способствует снижению риска развития постгриппозных осложнений, в том числе и у пожилых пациентов.

Наибольший интерес представляют данные о возможности формирования резистентных штаммов вируса под воздействием препарата. Установлено, что, несмотря на широкое использование Арбидола, до настоящего времени не зарегистрировано ни одного резистентного к Арбидолу штамма вируса гриппа. Таким образом, учитывая широкий спектр действия Арбидола, его высокий уровень безопасности, хорошую переносимость и высокую эффективность, можно рекомендовать использование препарата для лечения гриппа и других ОРВИ как в период эпидемической вспышки, так и в межэпидемический период. Вместе с тем применение только этиотропных средств при повышенной заболеваемости (эпидемии) гриппом и ОРВИ недостаточно, что показал сезон 2009/10 года (табл. 2).

Максимальный клинический эффект при лечении гриппа и ОРВИ негриппозной этиологии может быть получен при сочетанном применении химиопрепаратов с препаратами неспецифического действия либо при использовании только препаратов патогенетической направленности: интерферонов их индукторов и иммуномодуляторов, обладающих противовирусной активностью.

Представляется закономерным включение индукторов интерферона 1 го и 2 го типа, к которым и относится Циклоферон, Амиксин, Кагоцел, Ларифан и др., в комплексное лечение гриппа и ОРВИ.

Индукторы интерферона обладают универсально широким диапазоном антивирусной активности (этиотропное действие) и выраженным иммуномодулирующим эффектом, не обладают антигенностью, синтез эндогенного интерферона сбалансирован, контролируется организмом, предотвращая побочные эффекты, характерные для экзогенно вводимых интерферонов. Однократное введение индуктора приводит к длительной циркуляции эндогенного интерферона (при введении циклоферона до 72 часов, а при введении Амиксина — до 48 часов, Кагоцела до пяти суток) [4, 6–17].

Наиболее перспективным и безопасным для применения в детской практике является отечественный препарат Циклоферон. Взаимодействие при высокой концентрации препарата с ДНК в клетках индуцирует транскрипцию генов, препарат транспортируется в ядро и ядрышки, где происходит их накопление, увеличивая время пребывания препарата в клетках, повышая интерферонпродуцирующую активность. Достоинством циклоферона является его полифункциональность — сочетание широкого спектра фармакологических эффектов.

Нормализация показателей клеточного иммунитета и концентрации иммуноглобулина А наблюдается при комбинированном применении Циклоферона и Биовестина-лакто. Увеличивается число детей, не болеющих ОРВИ в течение 3–6 месяцев после приема препаратов, обеспечивается снижение повторных ОРВИ и осложнений, снижается кратность (в 2,2 раза) и длительность острых эпизодов (на 2,7 дня), восстанавливается нормальная флора слизистых оболочек носа и зева. Как показали многочисленные исследования, Циклоферон обладает эпидемиологической эффективностью (индекс эффективности 2,9 при колебаниях от 2,4 до 3,4, при показателе защиты от 58,5% до 67,1%), отмечено снижение уровня заболеваемости в 2,9 раза. Кроме того, Циклоферон обладает цитопротективным действием на слизистую оболочку полости носа, снижает степень деструкции плоского и цилиндрического эпителия, повышает содержание лизоцима, увеличивает уровень S-IgA в слюне.

При включении Циклоферона в терапию микоплазменной инфекции сокращается лихорадочный период, интоксикация, уменьшается длительность катарального симптома, бронхиальной обструкции (в среднем на 3–1,6 дня). Улучшение клинической симптоматики происходит на фоне усиления макрофагальной активности, активации синтеза интерферона (в 1,5–1,9 раза), снижения уровня TNF, нарастания концентрации иммуноглобулина А, включая и секреторный его компонент, у 67–87% пациентов [8].

В период повышенного подъема заболеваемости гриппом A/H1N1 (sw)/09/04 осенью 2009 года проведена оценка эффективности Циклоферона. При своевременно начатом лечении, у взрослых больных уменьшался синдром интоксикации, исчезали катаральные явления к пятому дню болезни. Снижение температурной реакции отмечено на вторые сутки, а ее нормализация наступала к четвертым суткам приема препарата, без использования антибактериальных средств. Защита от гриппа и ОРВИ наблюдалась у 76,5% медицинских работников, контактирующих с больными гриппом и ОРВИ в осенний период 2009 года [19].

К поздним индукторам интерферона относится наш отечественный препарат Амиксин. Амиксин — это современный препарат, обладающий прямым противовирусным эффектом и одновременно способностью стимулировать выработку собственного интерферона в человеческом организме. Действующее вещество Амиксина — тилорон — усиливает образование в организме интерферонов не только клетками иммунной системы (лейкоцитами), но и клетками печени, а также кишечника. Иммуномодулирующий эффект Амиксина выражается в усилении образования антител (в зависимости от дозы препарата), восстановлении нормального баланса между Т-хелперами и Т-супрессорами, повышении активности клеток иммунной системы.

Амиксин способствует образованию позднего интерферона, пик его продукции приходится на 18 часов от момента введения препарата. Полностью исчезает из кровотока к 48 часам (рис.).

Препарат рекомендован для лечения гепатита А, В, энтеровирусных инфекций, для профилактики ОРЗ и гриппа, лечения хламидиоза, герпеса, энцефалитов, цитомегаловирусной инфекции.

Препарат при многократном введении в дозах, в несколько раз превышающих рекомендованные в настоящее время терапевтические дозы, может кумулироваться организмом и проявлять токсичность (химико-терапевтический индекс 2–4). При рациональном применении Амиксина в соответствии с инструкцией по медицинскому применению, введение препарата не влияет на параметры крови и хорошо переносится больными.

Из иммунотропных препаратов, обладающих интерферониндуцирующей активностью, следует остановиться на Имунофане, Бронхо-мунале, Рибомуниле, ИРС-19. Мишенью для препаратов являются фагоцитарные клетки. Препараты повышают функциональную активность фагоцитов, синтез провоспалительных цитокинов, усиливают активность естественных (натуральных) киллеров. Препараты рекомендуются для коррекции иммунного дисбаланса, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов у детей [16–17].

Рибомунил, Имунофан, ИРС-19, Имудон также являются средством патогенетической терапии. Препараты представляют собой микробные лиофилизированные лизаты, эффект которых направлен на повышение антиинфекционной и противовоспалительной активности организма. Иммуностимулирующее действие препаратов выражается в стимуляции иммунотропных клеток, повышая активность клеток фагоцитов ретикулярной системы эндотелия. Иммуностимулирующие препараты оказывают влияние на фагоцитирующие клетки (нейтрофилы, моноциты), влияя на окислительный метаболизм полиморфно-ядерных нейтрофилов, а также лимфоциты.

Кроме этого, отмечается увеличение содержания в слюне лизоцима, обладающего бактерицидной активностью. При воспалении слизистой оболочки дыхательных путей (ларингит, трахеит, бронхит) важное значение имеет прием противокашлевых препаратов центрального действия (при сухом непродуктивном кашле, а также при продуктивном кашле, когда он ухудшает качество жизни пациента). В этих случаях возникает проблема выбора препарата, способного снять раздражение дыхательных путей и одновременно облегчить отхождение мокроты. Существует ряд противокашлевых, муколитических и отхаркивающих препаратов отечественного и зарубежного производства. К таким препаратам относятся: Коделак Бронхо, Стоптуссин, Линкас, Гербион.

Коделак Бронхо — это комбинированный препарат, оказывающий муколитическое, противовоспалительное и отхаркивающее действие. Препарат назначается детям с 12 летнего возраста и взрослым. Применение его не рекомендуется у беременных, кормящих матерей и у лиц с заболеваниями печени.

Стоптуссин повышает секрецию бронхиальных желез и снижает вязкость слизи. Повышение секреции вызывается как прямым действием препарата на бронхиальные железы, так и рефлекторным путем, за счет стимуляции афферентных парасимпатических волокон, оказывающих влияние на дыхательный центр.

Сироп Линкас — комплексный фитопрепарат, действие которого обусловлено свойствами входящих в его состав компонентов: адхатоды сосудистой, солодки гладкой, перца длинного, фиалки душистой, иссопа лекарственного, алтея лекарственного, зифуса настоящего, альпинии галанга. Сироп Линкас уменьшает кашель и облегчает боль в горле, обладает отхаркивающим и муколитическим действием.

Для лечения кашля с первых дней жизни можно использовать бальзамы и сиропы Эвкабал, его натуральные фитокомпоненты безвредны, поэтому применяются для лечения больных любого возраста. Бальзам можно использовать даже для лечения детей, начиная с трех месяцев, а сироп — с 6 месячного возраста.

К сосудосуживающим назальным препаратам относится препарат, содержащий адреномиметик альфа-ксилометазолин (Ксимелин спрей в дозировке 0,5% — для детей от двух до шести лет; спрей 0,1% — для детей старше 9 лет). Появился новый Ксимелин Эко — в виде дозированного спрея, в двух дозировках: 0,05% и 1%, с двух до 10 лет, и 0,1% — старше 10 лет и взрослым. Препарат не содержит консервантов, поэтому его можно использовать для лиц с атопическим состоянием.

Таким образом, список лекарственных препаратов, разрешенных для применения, постоянно расширяется, эти препараты занимают достойное место, обеспечивая улучшение качества оказания медицинской помощи больным с ОРВИ и гриппом.

Литература

*ГУ НИИ гриппа МЗ РФ, **СПбГМА им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург

Источник