моя история ревматоидного артрита
История моей болезни. Ревматоидный артрит.
С чего все это началось? Трудный вопрос. Точного времени у меня нет. Когда врач собирал анамнез, я не смогла точно ответить на вопрос «Когда Вы впервые заметили признаки заболевания, с чего началось?». Возможно все началось 3 года назад, когда почувствовала утреннюю скованность в руках, возможно когда были проблемы с голеностопом, но тогда сказали растяжение связок. Возможно год назад, прилет с отпуска, но не банально продуло в самолете плечо, что я не могла поднять руку, а это было проявлением болезни. Просто не связывала все эти симптомы воедино. Слишком большой разрыв по времени, и никогда не примеряешь на себя плохое.
Кстати, я консультировалась с разными клиниками, с профессорами из России, Германии, Швейцарии и Индии. Благо сама могу перевести свои результаты анализов на английский и отправить для консультации. Где-то пришлось платить за консультацию, где-то бесплатно. Принципы и стандарты лечения в странах с более-менее развитой медициной одинаковы. Но в Европе конечно чаще применяют генно- инженерные биологические препараты(ГИБП). Но и побочки от них гораааздо больше. Если мне поможет базисная терапия + гормоны, надеюсь не придется прибегать к ГИБП. Сейчас моя цель длительная ремиссия.
Самый ужас в том, что если бы я сама не имела медицинского образования, не знала бы какие анализы сдавать и куда обращаться внимание, то скорее всего мне диагноз поставили бы очень поздно, когда уже были необратимые костные изменения. Общаясь на форумах и различных сайтах, поражаюсь сколько людей мучались до постановки правильного диагноза и назначения соответственного лечения. Когда я сама обратилась в свою поликлинику, потому что хотела максимально воспользоваться возможностями бесплатной медицины, и для получения бесплатных лекарств, столкнулась с тем, что терапевт мне просто предлагал лечить обезболивающими и противовоспалительными. Никто даже не предложил направления к ревматологу. А когда я уже пришла с диагнозом для получения лекарств, даже не понимала, что такое ГОМБП (государственный объем бесплатной медицинской помощи). Она подумала это названия лекарства. Теперь я просто прихожу в поликлинику и озвучиваю, что мне надо, какие направление и какой рецепт мне должны выписать, каждый месяц сдаю анализы, чтобы видеть динамику и как лекарства отразились на работе печени, почек и организма в целом.
Если у кого-то есть схожие проблемы, хотела бы помочь, если это в моих силах. Также призываю всех своевременно лечится, не заниматься дичью типа уринотерапии или лечения голодом. Сейчас активно двигаюсь к ремиссии, принимаю все препараты, делаю гимнастику, хотя порой утром приходится вставать через боль, двигаться сжимая зубы, но сдаваться не в моих правилах. Научилась больше ценить каждый момент в своей жизни. Не позволила себе уменьшить нагрузку на работе, точнее на 2-х работах. Пока теплая погода каждые выходные выбираюсь в горы, на природу, заряжаюсь энергией. Именно природа помогла мне смириться с заболеванием и дала силу бороться дальше. Потому что весь этот путь мне приходится проходить преимущественно в одиночестве.
Поэтому кому нужна помощь, я готова откликнуться. Помочь, посоветовать или просто поддержать в меру своих сил!
Отбросить костыли, а не ноги
Ревматоидный артрит – болезнь, как считаю медики, неизлечимая. Можно лишь замедлить развитие симптомов, облегчить боль. Тем не менее в мире есть люди, которые не согласились с таким диагнозом и не захотели быть вечно прикованными к кровати или костылям. Один из них Алексей Федотов – он встал с инвалидной коляски и теперь живёт полноценной жизнью обычного здорового человека.
«АН» поговорили с Алексеем о том, что излечит ревматоидный артрит и почему болезнь, это не просто болезнь.
– Ты знаменит тем, что за счёт питания смог вылечиться и стал помогать другим в борьбе с ревматоидным артритом…
– Дело не только в питании. Питание – часть физики. Но если ты не меняешь мышление, то ничего не выйдет. Медики дальше физики, увы, не видят. Они ставят диагноз, но диагноз – это просто обозначение проблемы.
Болеющий человек – ровно так же воспринимает болезнь. У него есть серия установок и сообразно им ведёт себя и его тело. Если проводить аналогию с телефоном, если у тебя что-то глючит, то починка или замена микросхемы, чипа, скорее всего не поможет. Нужно искать проблему в операционной системе или программном обеспечении. Беда врачей в том, что они как раз хотят только железку поменять, а не глючную программу.
– Как этого добиться?
– Люди с ревматоидным артритом обладают типичным набором установок. Это обесценивание себя, ложное идеалистичное представление о себе, к которому они хотят дотянуться, но так как это ложное представление, оно разбивается о реальность. Человек постоянно грызёт себя за то, что не может достигнуть этого, становится злым, обидчивым…И обесценивает всё, что имеет. При этом относится к себе строго вместо того, чтобы любить себя.
Задача очистить его от этих установок, в том числе и за счёт питания. Сейчас болеют десятки миллионов людей по всему миру. 10-15 лет назад артрит считался возрастной болезнью. А сейчас из-за возросших стрессов, питания и убитой экосистемы артрит становится болезнью молодых. Моим клиентам от 20 до 30 лет. Да и детей много стало.
– В чём причина «глючной операционной системы»?
– Наплевательское отношение к себе и тому, что ешь. Плюс агрессивная муштра самого себя.
Первостепенная задача для человека, как живого существа, выжить. Уже с 3-4 месяца после зачатия у него начинает формироваться мозг и память. Происходит процесс осознания. Когда ребёнок рождается – он словно чистый лист. Мама и папа для него словно Земля и Солнце. На невербальном уровне (голосом мы получаем лишь 15% информации) он всё считывает с родителей, и ребёнок перенимает мировоззрение, функции. Начинает копировать родителей.
Отсюда же и наследственные болезни. Дело в паттернах поведения, которые потом приводят к болезни. Все бессознательные процессы становятся убеждениями человека, и он не знает, как себя по-другому вести.
Ревматоидный артрит формируется рано в 4-7 лет. А проявиться может позже, через, например, сильный стресс.
– Как было у тебя?
Лечили долго, сначала ошибочно решили, что у меня лейкемия. Потом выяснилось, что из-за гриппа был низкий гемоглобин. Меня, обколотого обезболивающими и противовоспалительными отправляют домой. Мне даже казалось, что я полностью здоров. Но через неделю снова опухают колени. Мне ставят диагноз – ревматоидный артрит. Врачи говорят, ничем не поможем – езжай в Москву. Там есть институт ревматологии, ведущий НИИ страны. Взял академ, поехал в столицу.
Пока там был – насмотрелся на все этапы развития ревматоидного артрита и его лечения традиционной медициной на примере других пациентов. В нашей палате был парень с прооперированными коленными и тазобедренными суставами – при этом у него всё равно всё тело болело. Плечи, например, не получится заменить. Ещё у нас в палате был мужик на генной инженерии – через капельницу ему капали специальное лекарство, которое убирает иммунный ответ. Как только прокапали – все боли уходят. Но только до следующей капельницы. При этому у мужика от капельниц печень и почки больные, простатит и прочее.
Я в полной растерянности – оба варианта будущего артритчика мне не нравятся.
Когда выписался, стал искать в интернете всё про артрит. Нашёл лекции немецкого профессора с титрами, он рассказывал, что перевёл больных на вегетарианство и у них боли уменьшились. Так с 2009 года стал вегетарианцем. До этого я очень любил мясо, шашлыки, котлеты. Но внезапно в один момент у меня вдруг как молния мысль в мозгу – «я не должен это есть».
Отказался от мяса. Через месяц почувствовал лёгкое облегчение. Потом уже отказался и от молочки. Постепенно пришёл к сыромоноедению.
Только с 4 месяца начало всё проходить. Я очень сильно похудел. При росте 183 см я весил 47 кг. Сейчас я вешу 63-64 кг.
Попутно с изменениями в питании я посмотрел на тот момент популярные фильмы «Секрет» и «Сила мысли – что мы об этом знаем». В них от и до разложено как ты ментально влияешь на своё тело, гормональную систему и т. д. Я начал мечтать, визуализировать, что я здоров. Что занимаюсь спортом, живу на берегу моря, а моя работа не привязывает меня к одному какому-то месту.
Так благодаря сыромоноединию и медитациям я выздоровел. Затем ещё сыроедил 3,5 года и вернулся к вегетарианству. Я понял, что окончательно болезнь меня покинула, когда сам смог в 2015 году забраться на гору Сокол, в Крыму.
– Твой опыт в итоге помог и другим больным?
– Я опубликовал свою историю и ко мне стали приходить люди с такими же проблемами. Они рассказывали свои истории, и я стал понимать, что у нас есть некий общий путь. Я был очень обидчивый, мнительный, всё переживал, был резким – это стандартный набор артритчика. Когда я болел я интуитивно понял, что питание это лишь половина паззла и потому стал в себе всё менять.
Вообще мы сами своим сознанием творим реальность, в которой живём.
Когда человек начинает по жизни страдать какой-то фигнёй, наплевательски относится к своему телу, то у нас, как вида, включается защитный механизм и рождается болезнь. И либо ты выживешь, либо как слабое звено отправляешься кормить червей и не портишь популяцию.
У всех больных ревматоидным артритом есть общая черта – они считают себя жертвой обстоятельств. Мол, всё плохое в моей жизни лишь стечение факторов, к которым я не имею отношения. Либо наоборот в них засел чрезмерно большой эгоизм и человек не видит других, только себя «любимого». Болезнь же заставляет взять ответственность на себя и пересмотреть свою жизнь.
В итоге болезнь приходит для того, чтобы трансформировать свой характер. Чтобы детский эгоизм и инфантильность из тебя ушли. Когда начинаешь мыслить, как творец и автор своей жизни, а не жертва обстоятельств, тогда запускается механизм излечения от болезни.
– В своей массе мир ревматоидным артритом не болеет. Но ты говорил о том, что мы дошли до той черты технологического развития, что можем в любой момент уничтожить Землю. Плюс сами в погоне за сверхприбылью уничтожаем планету. Значит, нужна смена сознания. Но возможно ли это без катализатора в виде «болезни»?
– Есть процент людей, которые сами по себе эволюционируют и им не нужны потрясения в жизни. Они с детства выросли в нормальной семье. С любовью к себе. Большинство людей, которые приходят ко мне – приходят с позицией жертвы. Для них любить себя – это жалеть себя. А люди, которые эволюционируют сами по себе – они понимают, что избирательное питание или вегетарианство для них просто лучше. Он следуют этому без всяких причин извне для этого.
Но если ты не можешь естественным путём к этому прийти, то сиди и болей.
И тут мы подходим к такому вопросу как коллективное бессознательное. Мы все объединены единым целым ментальным полем. Бенуа Мальденброт открыл теорию фракталов, которая использовалась для установления закономерностей для игры на фондовых рынках. Сейчас это трансформировалось в самообучающиеся нейронные сети. Её суть в том, что маленькая часть, это часть большего и у них одинаковые признаки. Как матрёшка. Малое повторяет большее. Соответственно те процессы, которые происходят в моём теле совершенно идентичны тем процессам, которые происходят в нашем виде.
В организме раковые клетки образуются постоянно, но иммунная система их своевременно выводит. Если иммунитет не справляется, то рак разрастается и «привет». Точно также каждый отдельный человек — это отдельная клетка. По теории фракталов он связан со всеми остальными людьми, которые образуют этакий целый организм. И если я буду играть роль «раковой» клетки, то иммунная система решит, что я не нужен. Организм тебе перекроет кислород, и ты либо излечиваешься, либо тебя «утилизируют».
Поэтому если человечество не одумается, тогда будут «утилизироваться» за счёт потрясений целые цивилизации. Как, например, Римская империя.
– Получается, что человечество должно прийти к балансу. Как это сделать?
– Мы и так плюс-минус в балансе живём, просто мы не видим общей картины и нам кажется, что мы постоянно в дисбалансе. На самом деле нужно его только поддерживать. Ведь внешнее – есть отражение внутреннего.
Ко мне люди приходят и спрашивают «что есть». Люди думают, что если начать сыроедить, то у них что-то кардинально изменится в жизни. Да, энергии станет больше, но болячка никуда не денется и отношение к жизни не изменится. Всё равно, что помыть грязный чайник, а потом в него снова продолжать заливать грязную воду.
Мы говорили о том, что ребёнок подсознательно пытается повторить путь родителей. А это значит, что для того, чтобы построить новый мир, нужно не детей лечить, а родителей. Чтобы они уже воспитывали здоровых детей. Самодостаточных. Счастливых. Ведь когда ты счастлив тебе не хочется драться и ругаться, тебе наоборот хочется поделиться этой радостью. Поэтому логично, что самодостаточные люди будут стараться улучшить жизнь вокруг себя автоматически, потому что ему всё остальное чуждо. Он будет улучшать себя и мир – по сути это и есть миссия всех людей.
Россияне стали активнее интересоваться «здоровыми» продуктами
Воплощение знаний тибетских монахов-целителей
Ученые выявили, что коронавирус может спровоцировать иммунную реакцию, мешающую лечению COVID-19
Директор НИЦ Гамалеи Гинцбург заявил, что о победе над COVID-19 речь ещё не идёт
Далай-лама готовит к выходу первый музыкальный альбом
Писатель Николай Лузан: «Бюрократизм погубил самодержавие и социализм»
Создатель «Новичка» Леонид Ринк: о CОVID-19 и отравлении Навального
В российских магазинах маркировка ценников «Светофором» может стать обязательной
Avia.pro: у войск ДНР есть возможность провести атаку и уничтожить группировку Украины под Горловкой
Отбросить костыли, а не ноги
Эпигенетика: интенсивная медитация способна изменять гены
Легенда о поезде-призраке в Московском метро может быть реальностью
Портал Avia.pro: бойцы ДНР окружили группу из сотни военных Украины в Старомарьевке
Нехватка соли вредна для организма человека, как и ее переизбыток
Станьте членом КЛАНА и каждый вторник вы будете получать свежий номер «Аргументы Недели», со скидкой более чем 70%, вместе с эксклюзивными материалами, не вошедшими в полосы газеты. Получите премиум доступ к библиотеке интереснейших и популярных книг, а также архиву более чем 700 вышедших номеров БЕСПЛАТНО. В дополнение у вас появится возможность целый год пользоваться бесплатными юридическими консультациями наших экспертов.
Тяжелый вариант течения ревматоидного артрита
Ревматоидный артрит (РА) считается одним из самых тяжелых хронических заболеваний человека. Заболевание характеризуется выраженным воспалением с пролиферацией синовиальной оболочки суставов, поражением внутренних органов и систем, мног
Ревматоидный артрит (РА) считается одним из самых тяжелых хронических заболеваний человека. Заболевание характеризуется выраженным воспалением с пролиферацией синовиальной оболочки суставов, поражением внутренних органов и систем, многолетним персистированием активности воспаления и постепенным разрушением структур суставов и периартикулярных тканей. До последнего времени в течение первых 5 лет болезни более 40% больных РА становились инвалидами [1]. Кроме того, многими авторами сообщается, что РА снижает продолжительность жизни больных в среднем на 10 лет [2, 3].
Течение РА весьма вариабельно. Это связано со многими причинами. Больной может оказаться резистентным к лечению, либо терапия оказывается не переносимой. Задержка с назначением терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) также ухудшает прогноз при РА. Кроме того, известно, что воспаление в синовиальной оболочке может начать развиваться задолго до появления первых клинических симптомов заболевания. Известно, что в крови больных РА за несколько лет до дебюта артрита (вплоть до 10 лет) выявляются серологические тесты, такие как ревматоидный фактор (РФ) и/или антитела к циклическому цитрулинированному пептиду (АЦЦП) [4] (рис. 1).
Морфологическое исследование синовиальной оболочки, полученной у больных в первые месяцы дебюта артрита, показало, что не у всех больных выявляются признаки острого ревматоидного воспаления, у части больных уже в первом биоптате отмечаются отчетливые признаки хронического синовита [5]. Именно у этих больных отмечался далее более торпидный вариант РА с плохим ответом на терапию БПВП. Тяжесть состояния больного РА на каждом этапе зависит от уровня воспалительной активности, что определяет выраженность болей в суставах, скованности, функциональных нарушений. При адекватно проводимой терапии и подавлении активности до развития необратимых анатомических изменений в суставах (деструкция, деформация) функция суставов восстанавливается (рис. 2). Тяжелый вариант течения болезни формируется при неадекватно проводимой или не эффективной терапии и определяется степенью стойкой утраты функциональной способности больного не только к профессиональному труду, но и к самообслуживанию. Поэтому как можно более раннее начало противовоспалительной терапии имеет при РА принципиальное значение.
В последнее десятилетие в практику ревматолога внедрены критерии раннего РА [6] для своевременного направления больного к ревматологу и раннего начала терапии. Идеальным должно считаться начало терапии БПВП сразу после появления первых симптомов воспаления в синовиальной оболочке: утренней скованности, боли в суставах и припухлости. На практике больной с дебютом РА проходит подчас длинный путь консультаций, диагностических мероприятий до встречи с ревматологом. Кроме того, начало болезни может быть клинически слабо выражено и симптомы болезни медленно нарастают, что затрудняет установление диагноза РА. По данным зарубежных авторов [7] и по нашим данным [8] при остром дебюте РА отдаленный исход болезни лучше, чем при постепенном начале заболевания. Вероятно, острое начало болезни заставляет пациента быстрее обращаться за врачебной помощью и позволяет врачу быстрее определиться с диагнозом и начать терапию. Наши данные свидетельствуют о лучшем исходе РА, оцененном через 15 лет болезни по степени сохранности функции опорно-двигательного аппарата, выраженности деструкции в суставах, частоте многолетних ремиссий и по выживаемости больных, при назначении БПВП в первые 6 месяцев от дебюта симптомов артрита [9]. Задержка с назначением БПВП приводит к более плохому ответу на эти препараты, что было показано в контролируемых исследованиях [10]. Препаратами первой линии считаются метотрексат и лефлуномид. Оба препарата способны подавлять активность и прогрессирование РА у большинства больных, особенно при назначении их в первые месяцы болезни. Но и начало терапии в очень ранний период болезни (1–2 месяца) не во всех случаях позволяет добиться выраженного эффекта (клинической ремиссии или поддержания субклинической активности РА). Во-первых, больной может не ответить на базисный препарат; во-вторых, у многих больных эффективность БПВП уменьшается через 1–2 года терапии, у части больных происходит последовательная смена базисных препаратов из-за симптомов непереносимости. При неэффективности и/или непереносимости последовательно назначаемых БПВП и формируется тяжелый вариант РА. Наиболее значимыми параметрами для определения тяжести РА являются выраженность деструктивных изменений в суставах и степень стойкой утраты функциональной способности суставов вплоть до утраты больным способности к самообслуживанию.
Большое количество рандомизированных клинических исследований (РКИ) было посвящено выявлению наиболее эффективных терапевтических стратегий в лечении больных РА: сравнивались результаты лечения при последовательной монотерапии БПВП, при их комбинации как в дебюте болезни (стратегия step-down), так и присоединение второго, третьего препаратов при неэффективности первого средства (стратегия step-up).
Оценка в сравнительном аспекте эффективности монотерапии метотрексатом, сульфасалазином, антималярийными препаратами, циклоспорином А, лефлуномидом и их комбинаций [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18] не показала однозначного преимущества комбинированной терапии БПВП перед их применением в виде монотерапии. В ряде исследований было показано, что через 6, 12 и 24 месяца клинический эффект был более выражен при использовании комбинации БПВП (либо при step-up, либо при step-down стратегии) [14, 16, 19, 20, 21, 22, 23], по данным других авторов [24, 25] не отмечено достоверных отличий во влиянии на показатели активности монотерапии или комбинации БПВП. При продлении срока исследований (до 5 лет) преимущества во влиянии на активность РА комбинации БПВП перед монотерапией не отмечено [11, 23, 24]. Оценка рентгенологических изменений в суставах через 1–2 года не показала преимуществ комбинированного лечения в исследовании MASCOT [16], а комбинация циклоспорина А и метотрексата в двух исследованиях через 6 [26] и 12 [27] месяцев в большей степени подавляла прогрессирование деструкции, чем монотерапия метотрексатом. В исследовании FIN-RACo изменение счета Ларсена было достоверно меньше при использовании комбинации БПВП через 2 года [14], но через 5 лет достоверных различий между комбинированной терапией и монотерапией уже не отмечалось [15].
Весьма интересны данные, полученные в результате исследования TICORA [12, 28], которое сравнило результаты 18-месячного лечения двух групп больных РА: в 1-й группе лечение проводилось со строгим ежемесячным контролем изменения активности РА по DAS (tight-контроль) и в соответствии с динамикой DAS корригировалась терапия («интенсивная» группа). Во 2-й группе лечение проводилось «рутинным способом» без такого жесткого контроля. К концу исследования ремиссия была достигнута у 65% больных 1-й группы и только у 16% больных 2-й группы. Увеличение числа эрозий было меньше в 1-й группе. Контролируемое лечение («интенсивная» группа) сопровождалась более частой коррекцией терапевтической тактики (использование комбинации БПВП, эскалация их дозы, использование внутрисуставных введений глюкокортикоидов). Авторы при анализе этих результатов пришли к выводу, что контроль за лечением обеспечивает наилучшие результаты вне зависимости от выбора БПВП. Такой же вывод сделан Albers J. M. и соавт. [29] при оценке результатов четырех различных режимов использования БПВП: жесткий контроль за успешностью лечения обеспечивает сходные результаты терапии различными БПВП. При оценке лечения метотрексатом пациентов с ранним РА (длительность болезни
Н. В. Чичасова, доктор медицинских наук, профессор Г. Р. Имаметдинова, кандидат медицинских наук Е. В. Иголкина С. А. Владимиров ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Моя история ревматоидного артрита
Мешков Алексей Дмитриевич, врач‑ревматолог, старший научный сотрудник лаборатории заболеваний костно‑мышечной системы Российского геронтологического научно‑клинического центра РНИМУ им. Н.И. Пирогова, к.м.н.
Пациентка заболела ревматоидным артритом (РА) в возрасте 66 лет. Болезнь дебютировала с эпизодов припухания, болей в мелких суставах кистей рук. Лабораторные данные на момент начала болезни неизвестны. Проводилось лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), сульфасалазином в дозе 2 г в день. Видимо, эта терапия была недостаточной, поскольку артриты стали постоянными, присоединилась утренняя скованность. К этому времени (от момента дебюта болезни прошло уже более 1 года) относятся первые известные клинические и иммунологические показатели – повышение СОЭ, СРБ, высокие титры ревматоидного фактора и АЦЦП, что на сегодняшний день позволяет уверенно подтвердить диагноз ревматоидного артрита.
Было назначено лечение, не противоречащее современным клиническим рекомендациям, – метотрексат в дозе 10 мг в неделю и метилпреднизолон 8 мг в сутки. А вот логика терапевтического подхода, выбранная в качестве продолжения лечения, представляется не вполне понятной. Как и ожидалось, на рекомендованном лечении пациентке достаточно быстро стало лучше. Дважды предпринимались попытки снижения дозы глюкокортикостероидов (ГКС), оба раза безуспешно – при уменьшении дозы обострялся артрит. Неизвестно, являлось ли это следствием плохой комплаентности пациентки (имеются достаточно выраженные когнитивные нарушения) или это была осознанная врачебная тактика, но ни разу не предпринималось попыток увеличения дозы метотрексата.
Спустя 2 года терапии ГКС у пациентки происходит компрессионный перелом позвоночника (L5), в связи с чем она попадает к эндокринологам. Начинается терапия препаратами кальция, витамина Д3, назначается деносумаб. Эндокринологи рекомендуют пациентке обратиться к ревматологу.
Он постепенно увеличивает дозы метотрексата до 25 мг в неделю. Это позволяет за год отказаться от использования ГКС. Несмотря на кратковременные эпизоды ухудшения состояния после каждого снижения дозы ГКС, надпочечниковая недостаточность у пациентки не развилась, и удалось удержать ремиссию артрита. Компрессионных переломов за это время больше не произошло, и в целом прогноз в данном случае представляется достаточно благоприятным.
Среди пациентов достаточно часто встречается мнение, что метотрексат и другие цитостатики – это «химия» и что это лечение «погубит» иммунную систему или «разрушит» внутренние органы. Порой переубедить больного на приеме очень сложно, на это требуется время, силы, психологическая устойчивость и обширные знания. Не всегда у врача все эти ресурсы в достатке, и в результате пациенты получают минимальные (и поэтому неэффективные) дозы метотрексата или вообще отказываются от его использования. В дальнейшем не происходит эскалации терапии и не соблюдаются требования ключевой стратегии лечения ревматоидного артрита – treat to target.
Другая, не менее опасная ситуация кроется в гормональных препаратах (ГКС). По данным британского ретроспективного анализа, ГКС назначаются более чем половине амбулаторных больных с РА. Они разрешены при старте терапии или обострении заболевания (смене базисных препаратов), но с оговоркой, что большинство актуальных клинических рекомендаций требует их отмену после 3 месяцев лечения, реже – после 6. На мой взгляд, тут таится главная опасность – назначая ГКС, врачи не всегда предупреждают больных о необходимости их отмены. Или предупреждают, но пациенты недостаточно адекватно и внимательно воспринимают эту информацию. Более того, если удалось достигнуть ремиссии с помощью сочетания гормональных препаратов и метотрексата, проще, конечно, оставить все лечение «как есть» – увеличение дозы метотрексата, снижение дозы гормонов сопряжено с дополнительными действиями, необходимостью контроля анализов, повторных визитов к врачу, что может быть обременительно для пациента, а иногда даже для специалиста.
Со стороны пациентов ситуация тоже неоднозначная. Как и про метотрексат, большинство «начинающих» пациентов уже прочитали в интернете, узнали на форумах о побочных эффектах ГКС, и в этом, безусловно, много плюсов. Но в дебюте ревматоидного артрита боль может быть такой сильной, что не помогают НПВП, и тогда таблетка метилпреднизолона или преднизолона, пусть даже «страшная», но невероятно эффективная, впервые приносящая существенное облечение, начинает рассматриваться больным как единственно верное и возможное лечение. Самочувствие хорошее, побочных эффектов лечения в «медовый месяц» ГКС терапии нет, зачем в таком случае обращаться к врачу, если ничего не болит?
Таким образом, мы видим, что на первых (и самых важных) этапах встречи ревматолога и его пациента могут возникнуть сложности с обеих сторон, которые при неблагоприятном стечении обстоятельств способны привести к тому, что больные будут годами принимать ГКС при ревматоидном артрите.
В первые месяцы это действительно может оказаться win‑win решением, приносящим пользу и пациенту, и результат врачу, поэтому ГКС и присутствуют в современных клинических рекомендациях. Но основная сложность и уловка, как я писал выше, состоит в том, что у многих пациентов, начавших лечение ГКС, такая терапия может продолжаться годами. В конечном счете, спустя годы, а у некоторых пациентов, имеющих сопутствующие болезни, и месяцы все обернется во вред и пациенту, и врачам, которым придется справляться с этой, уже более сложной, ситуацией.
Осознанное назначение – от короткого до пожизненного приема
Очень важная оговорка – речь в данном случае идет о ревматоидном артрите, как наиболее частом и «классическом» артрите, и по большей части может быть экстраполирована на другие артриты. При лечении спондилоартритов, тем более с изолированным аксиальным поражением, места системным ГКС еще меньше. И принципиально важно отделять в данном случае системные заболевания, такие как системная красная волчанка, васкулиты и некоторые другие, при которых, несмотря на несомненные успехи по расширению стероид‑сберегающих схем лечения и дифференциальный подход с использованием минимально необходимых доз ГКС, именно эта группа препаратов остается ключевой и в большинстве случаев позволяет спасти орган или жизнь больного и, как правило, назначается для длительного приема, порой пожизненного.
В случае «осознанного» назначения ГКС при системных заболеваниях, как правило, и врач, и пациент знают, что это необходимый и единственно верный шаг, и заранее обсуждают все возможные побочные эффекты и пути их минимизации. Понимание того, что данное лечение будет долгим, позволяет сразу начинать профилактику осложнений. Фактически, в соответствии с современными схемами профилактики или лечения остеопороза, при приеме ГКС практически всем пациентам помимо препаратов витамина Д3 и кальция сразу необходимо назначать бисфосфонаты. В тех же ситуациях, когда назначение ГКС планируется ненадолго, как правило, внимания профилактике осложнений уделяется меньше, и поэтому неконтролируемый дальнейший прием ГКС без наблюдения врача может оказаться более разрушительным.
В случае ревматоидного артрита использование ГКС неблагоприятно в двух направлениях. Первое – это хорошо известные побочные эффекты стероидной терапии: остеопороз с компрессионными переломами, гликемические нарушения, катаракта, повышенный риск сердечно‑сосудистых катастроф и инфекций. Второе – остается открытым вопрос, одинакова ли скорость рентгенологического прогрессирования при достижении ремиссии только за счет базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) или комбинации меньших доз БПВП в сочетании с ГКС. Хотя было показано, что добавление ГКС к базисным препаратам (БПВП) в случае активного РА позволяет замедлить рентгенологическое прогрессирование, прямых сравнений исходов при достижении ремиссии на БПВП или БПВП+ГКС не проводилось. Видимо, существенной необходимости в таких исследованиях и не будет: кроме ГКС сейчас в арсенале врачей есть большое число препаратов, достоверно замедляющих рентгенологическое прогрессирование ревматоидного артрита. Это стандартные синтетические препараты, которые можно использовать в том числе в комбинациях, генно‑инженерные биологические препараты и относительно новая группа – ингибиторы янус‑киназ. Трудно представить, что ни один вариант из этого множества препаратов не подойдет больному.
Конечно, есть и ограничения – редко удается полностью отменить ГКС у пациентов, получавших их десятилетиями, и иногда терапия с использованием ГКС является единственным возможным способом помощи у пациентов с активным хроническим инфекционным процессом. Также ГКС могут быть нужны в случае системных проявлений РА. Безусловно, каждый врач сможет найти в своей практике случаи, когда долгосрочное лечение без ГКС было невозможно. Но это скорее исключение, чем правило.
Своя ниша
Не хочу, чтобы сложилось впечатление, что я категорически против ГКС при РА. У этих препаратов есть своя и очень важная область использования, но, как многое в медицине, соотношение пользы и вреда зависит от нюансов: дозы, пути введения и, главное, продолжительности терапии. Возможно, нужно учитывать и комплаентность – в случае, когда пациент плохо выполняет рекомендации врача, вероятно, предпочтительнее выглядит инъекционная терапия, поскольку пациенту самостоятельно ее продолжать невозможно. Может быть, нужно настойчиво доносить до больных, что при данном заболевании это только временная мера и через 3 или максимум через 6 месяцев ГКС обязательно нужно будет отменить. С другой стороны, абсолютно понятны проблемы доступности специализированной помощи и препаратов, особенно на этапе перехода на терапию «второй линии» – генно‑инженерные и таргетные синтетические препараты.
Безусловно, у ГКС есть определенное и вполне заслуженное место в лечении ревматоидного артрита, но при этом важно минимизировать сроки их использования и не считать ремиссию на фоне их приема хорошим результатом. И мне сложно не назвать маленькими победами те случаи, когда удается полностью отменить ГКС у пациентов с РА.
Список литературы