неразвивающаяся беременность история болезни
Неразвивающаяся внематочная беременность. Случай из практики
УЗИ сканер HS50
Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.
Введение
Несмотря на успехи, достигнутые в ранней диагностике и лечении внематочной беременности, это заболевание по-прежнему представляет собой важную проблему в гинекологической практике.
Несмотря на то что трубная внематочная беременность занимает первое место по локализации плодного яйца среди всех вариантов внематочной беременности, составляя 98,5%, встречаемость эктопической беременности в истмическом отделе маточной трубы не превышает 13% [4]. Неразвивающаяся трубная беременность является самым редким вариантом клинического течения внематочной беременности. Диагностика неразвивающейся трубной беременности сложна. При отсутствии должного внимания может быть ошибочно поставлен диагноз, так как основные диагностические критерии трубной беременности, имеющие наибольшую специфичность и чувствительность, отсутствуют. Высокий уровень ошибок ранней диагностики также обусловлен недооценкой анамнестических данных, краткостью общения с пациенткой, недостаточным использованием дополнительных информативных методов исследования.
Одним из наиболее чувствительных и эффективных диагностических методов при подозрении на внематочную беременность, на наш взгляд, является УЗИ органов малого таза. Использование допплерографии и режимов трехмерной реконструкции, позволяет значительно улучшить качество дифференциальной диагностики. В качестве иллюстрации приводим описание собственного случая неразвивающейся трубной беременности с локализацией в истмическом отделе маточной трубы и проведенного диагностического поиска.
Клиническое наблюдение
Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, по 4-5 дней через 30-31 день, регулярные, обильные, безболезненные. Роды одни, срочные, осложненные послеродовым эндометритом и внематочная беременность (локализацию не помнит). Гинекологические заболевания отрицает.
При обращении состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Дыхание везикулярное, тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех областях.
УЗИ проведено на аппарате экспертного класса с использованием абдоминального и полостного датчиков.
При УЗИ тело матки определяется в anteversio-flexio. Контуры четкие, неровные. Размер 56x36x46 мм. Полость матки линейная, не деформирована. Эндометрий толщиной 9 мм, однородный, с гиперэхогенным ободком. Плодное яйцо в полости матки не визуализируется (рис. 1). Миометрий однородный. В области левого маточного угла визуализируется образование размером 47x43x62 мм (рис. 2), стенкой которого является ткань миометрия. В центре образования определяется анэхогенное включение округлой формы с неровным четким контуром средним диаметром 18 мм, по периферии которого лоцируется гиперэхогенный валик толщиной до 16 мм.
История болезни
Беременность 6-7 неделя, угроза раннего самопроизвольного аборта, осложненный акушерский анамнез
Башкирский Государственный Медицинский Университет
Кафедра акушерства и гинекологии №1
Зав. кафедрой: проф., д.м.н.
Куратор:студент V курса Л-505Б группы лечебного факультета
Возраст: 35 лет (дата рождения –)
Место работы (учебы): инженер
Дата поступления: 30 мая 2001 г., 14.00
Диагноз при поступлении: беременность 6-7 неделя, угроза прерывания
Клинический диагноз: беременность 6-7 неделя, угроза раннего самопроизвольного аборта, осложненный акушерский анамнез.
ЖАЛОБЫ
При поступлении и в момент курации больная предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родилась вторым ребенком в семье. Росла и развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование незаконченное высшее. Профессиональных вредностей нет. Не курит, алкоголь не употребляет. Проживает в благоустроенной квартире вместе с мужем. Питание регулярное, полноценное.
Из детских инфекций перенесла корь, скарлатину, ветряную оспу.
С 13 лет страдает вегетососудистой дистонией по гипотоническому типу (рабочее давление в пределах 110/60 мм рт ст).
В 19 лет при УЗИ был поставлен диагноз хронического холецистита. За последний год обострений не было.
Травм, операций, переливаний крови не было.
Менструации с 12 лет, установились через 1 год, цикл длится 28 дней. Менструации по 7 дней, обильные, болезненные в первые 3 дня.
Репродуктивная функция
Выкидышей 3 (1989г 12-13 нед., 1990г – 10-11 нед, 1994г. 8-9 нед.)
Половой жизнью живет регулярно с 22 лет, состоит в первом браке. Мужу 39 лет, здоров.
Контрацепция с 18 лет триквиларом, осложнений и беременностей на фоне контрацепции не было.
Гинекологические заболевания отрицает.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Больной себя считает с 29.05.01, когда появились сукровичные выделения из половых путей, яркие, скудные.
Дата последней менструации: 5-8 апреля.
По данным УЗИ беременность 7-8 недель, эмбрион жив.
Беременность шестая, желанная.
ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Температура тела: 36.5°С
Общее состояние: удовлетворительное
Тип телосложения: нормостенический
Выражение лица: обычное
Кожные покровы бледноватые. На симметричных участках температура и влажность кожных покровов одинакова Полос беременности на коже живота нет. Эластичность кожи сохранена. Молочные железы увеличены, мягкие, соски пигментированы, увеличены.
Видимые слизистые оболочки
Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована, болей в горле и налетов нет.
Подкожная жировая клетчатка
Развитие подкожного жирового слоя умеренное, распределение равномерное. Пастозности и отеков на голенях и передней брюшной стенке нет.
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Движения в суставах в полном объеме.
Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.
Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны, не спаяны с окружающей клетчаткой.
Исследование области шеи
Набухания шейных вен нет. Щитовидная железа не пальпируется.
Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.
При осмотре деформаций грудной клетки нет.
Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не прослушивается.
При осмотре «сердечный горб» не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок достаточной силы, локализован. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.
Тоны сердца ясные. Ритм правильный.
АД – 110/70 мм рт ст.
Пульс 78 уд/мин, достаточного наполнения и напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена. Дефицита пульса нет.
Органы желудочно-кишечного тракта
Язык влажный, чистый, по краям языка отпечатков зубов нет.
Зубы желтоватого цвета, дефектов зубного ряда и признаков кариеса не отмечено. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев не гиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек.
Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено.
При осмотре живот правильной округлой формы, увеличен в объеме за счет беременной матки. Имеется расширение подкожных вен на передней брюшной стенке.
Поверхностная пальпация живота безболезненна.
Нижняя граница печени по перкуторным данным располагается по реберной дуге. Пропальпировать край печени не удалось.
Селезенка не пальпируется.
Стул регулярный, оформленный, безболезненный, окраска его темная.
Жалоб на боли в поясничной области больная не предъявляет. Почки пропальпировать не удалось.
Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание регулярное, безболезненно, моча светлая, прозрачная (со слов больной).
Нервная система и психический статус
ОБЪЕКТИВНОЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
-Distantia spinarum 25 см при норме 25-26 см
-Distantia cristarum 27 см при норме 28-29 см
-Distantia trochanterica 30 см при норме 30-31 см
-Conjugata externa 20 см при норме 20-21 см
Матка при пальпации в гипертонусе.
2. Внутреннее (влагалищное исследование).
Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Промежность нормальной высоты.
Седалищные ости и симфиз при пальпации без особенностей, крестцовая впадина емкая, мыс недостижим. Опухолей и экзостозов в малом тазу не обнаружено.
Влагалище свободное, шейка матки цилиндрическая, чистая.
Матка в антеверзиа, подвижна, безболезненна, увеличена до 6-7 недель беременности.
Придатки не определяются
Выделения скудные, кровянистые.
Предварительный диагноз.
беременность 6-7 неделя, угроза раннего самопроизвольного аборта, осложненный акушерский анамнез.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови. 31.05.01.
Заключение: имеется анемия легкой степени.
Анализ мочи по Нечипоренко. 31.05.01.
Эритроциты: не обнаружено
Заключение: патологии нет.
Мазок из влагалища. 31.05.01.
Лейкоциты: 12-15 в поле зрения
Эпителий: 6-8 в поле зрения
Заключение: у женщины имеется III степень чистоты влагалища, что требует санации.
Биохимический анализ крови. 31.05.01.
Заключение: имеется снижение показателей фибриногена и ПТИ, что может быть связано с анемией. Появление в крови прямого билирубина можно объяснить явлениями холестаза, которые иногда наблюдаются у беременных.
Клинический диагноз:
беременность 6-7 неделя, угроза раннего самопроизвольного аборта, осложненный акушерский анамнез.
Диагноз выставлен на основании:
1) жалоб: При поступлении и в момент курации больная предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей.
2) анамнеза: Больной себя считает с 29.05.01, когда появились сукровичные выделения из половых путей, яркие, скудные.
Дата последней менструации: 5-8 апреля.
По данным УЗИ беременность 7-8 недель, эмбрион жив.
Беременность шестая, желанная.
Выкидышей 3 (1989г 12-13 нед., 1990г – 10-11 нед, 1994г. 8-9 нед.)
3) данных объективного обследования: Данные PV.:
Влагалище свободное, шейка матки цилиндрическая, чистая.
Матка в антеверзиа, подвижна, безболезненна, увеличена до 6-7 недель беременности.
Придатки не определяются
Выделения скудные, кровянистые.
4) Данных инструментально-лабораторных обследований: По данным УЗИ (30.05.01) Беременность 6-7 недель. В матке плодное яйцо с эмбрионом. КТР 14 мм., матка в тонусе. Зев закрыт.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1.Назначение максимально щадящего лечебно-охранительного режима.
Целесообразно положение в кровати с приподнятым ножным концом. Это связано с тем, что предлежащая часть плода механически воздействует на нижний сегмент матки, раздражая рецепторы, что способствует рефлекторному повышению тонуса и сократимости матки. Положение беременной с приподнятыми ногами позволяет уменьшить давление предлежащей части плода на нижний сегмент матки и снизить рефлекторное раздражение и сократимость матки.
2.Медикаментозная терапия угрозы преждевременных родов.
-назначение мягких седативных препаратов, действующих на ЦНС и повышающих порог возбудимости:
Rp: Tincturae Valerianae 30 ml
D.S.: по 10 капель 2 раза в день
—витамин Е(антигипоксическое средство, нормализующее тканевый обмен):
S: по 1 мл внутримышечно 1 раз в день
-для снижения сократительной активности матки назначается комбинация спазмолитических и сосудорасширяющих средств:
папаверина гидрохлорид в свечах
Rp: Supp. cum Papaverini hydrochloridi 0.02 № 10
D.S.: по 1 свече в прямую кишку
D.S.: 5 мл внутримышечно 2 раза в день
-в случае неэффективности к токолитической терапии можно подключить В-адреномиметик партусистен.
Для усиления токолитического эффекта к медикаментозной терапии желательно подключить иглорефлексотерапию корпоральными иглами. Курс лечения составляет 10-20 сеансов, продолжительность одного сеанса 20-30 минут. ИРТ улучшает общее состояние беременных, способствует релаксации матки, нормализации сердечной и дыхательной функции плода. Заменить иглорефлексотерапию может электрофорез магния синусоидальным модулированным током на нижние отделы живота.
Жалобы на ноющие боли внизу живота.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожные покровы и видимые слизистые бледноватые. ЛУ не увеличены.
При аускультации в легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 82 уд. в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Стул оформленный, регулярный.
Дизуретических явлений нет.
Жалобы на боли внизу живота.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожные покровы и видимые слизистые бледноватые.
При аускультации в легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 19 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 78 уд. в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги.
Стул оформленный, регулярный. Дизуретических явлений нет.
ПРОГНОЗ:
Ø для жизни: Благоприятный.
Ø для деторождения: Сомнительный, учитывая отягощенный акушерский анамнез
Ø для трудоспособности: Благоприятный
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ.
Больная, 35 лет поступила 30.05.01 в гинекологическое отделение c жалобами на тянущие боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей. По данным анамнеза:
больной себя считает с 29.05.01, когда появились сукровичные выделения из половых путей, яркие, скудные. Дата последней менструации: 5-8 апреля. По данным УЗИ беременность 7-8 недель, эмбрион жив.
Беременность шестая, желанная.
Был проведен объективный осмотр, выполнены лабораторно-инструментальные обследования. Выставлен диагноз: беременность 6-7 неделя, угроза раннего самопроизвольного аборта, осложненный акушерский анамнез.
Назначено медикаментозное лечение, направленное на сохранение беременности. Имеется положительная динамика.
1) продолжить назначенное лечение.
2) произвести дальнейшее обследование:
1.Для уточнения причин возникновения у данной беременной угрозы прерывания беременности во всех сроках (а в данное время угрозы преждевременных родов) необходимо провести обследование беременной на группу редких генитальных инфекций:
При УЗИ можно получить подтверждение диагноза угрозы преждевременных родов: в матке может определяться участок локального утолщения эндометрия, обусловленного повышением тонуса матки.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Л.Н. Василевская «Гинекология» М 1985 г.
2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. «Акушерство». Курск, 1995 г.
3. Серов В.Н. «Практическое акушерство». Медицинское информационное агентство, 1997 г.
4. Журнал «Акушерство и гинекология»
6. «Неотложное акушерство» под редакцией Г.К. Степанковской. Киев, 1994 г.
7. Справочник VIDAL, 1997 г.
8. Айламазян Э.К. «Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике». Ленинград, «Медицина», 1985 г.
Что такое замершая беременность? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Титова С.Ю., гинеколога со стажем в 25 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Замершая (неразвивающаяся) беременность — это прекращение развития плодного яйца, гибель эмбриона или плода внутриутробно, связанная с нарушением нормального течения беременности. Она является одним из видов репродуктивных потерь, которая часто заканчивается самопроизвольным выкидышем — потерей плода до 22 недели беременности при его весе до 500 г.
По многочисленным причинам беременность может иметь неблагоприятный исход даже у абсолютно здоровой женщины. Так, около 20% клинически подтверждённых беременностей заканчиваются потерей плода.
Около 80% выкидышей при замершей беременности случается на 12 неделе или ранее. Среди всех ранних выкидышей треть беременностей прерывается до 8 недели в связи с отсутствием эмбриона в плодном яйце (анэмбриония). [1] [2]
Причины замершей беременности
На сегодняшний день выделяют четыре группы причин:
Другими причинами замершей беременности и ранних выкидышей могут стать анатомические нарушения, инфекции, эндокринные заболевания, а также токсические, иммунологические и другие факторы. [1]
Выявление причины замершей беременности позволяет исключить её повторное возникновение. Если при обследовании супругов не удалось установить причину данной патологии, то успешно последующая беременность разрешается только в 65 % случаев. [1] [5]
Факторы риска
К факторам риска замершей беременности относят:
Иногда бывают случаи, когда у пациенток возникает два следующих друг за другом эпизода замершей беременности или её спонтанного прерывания на сроке до 12 недели. В таких случаях принято говорить о привычной ранней потере беременности. [1] [2]
Риск повторной замершей беременности зависит от количества подобных предшествующих случаев: при единственном самопроизвольном выкидыше риск последующего составляет 18-20 %, при двух — 30 %, при трёх — 43 %. Риск неразвивающейся беременности у женщин, предыдущая беременность которых закончилась родами, составляет 5 %. [1]
Симптомы замершей беременности
Довольно часто первым признаком замершей беременности становятся кровяные выделения из половых путей, в связи с которыми женщины и обращаются к доктору.
В целом при замершей беременности могут появиться разнообразные симптомы. Они зависят от срока, на котором произошла внутриутробная гибель плода (эмбриона) или прекратилось развитие плодного яйца.
Симптомы в I триместре
Если беременность останавливается в развитии в первые 12 недель, то у беременной перестаёт увеличиваться матка, может исчезнуть тошнота, рвота и обильное слюноотделение, которые характерны для нормально протекающей беременности. Когда мёртвый плод находится в матке дольше трёх недель, у некоторых женщин возникает общая слабость, головокружение и повышенная температура тела.
Также при замершей беременности на сроках до 12 недели возможно отсутствие какие-либо симптомов, т. е. женщина может и не заподозрить, что беременность прекратила развиваться. В таких случаях диагноз устанавливается при очередном осмотре врача и УЗИ малого таза.
Симптомы во II триместре
Признаки замершей беременности после 18-20 недели: отсутствие шевелений плода в ожидаемый срок или же прекращение начавшихся шевелений. Через 3-6 суток после остановки развития беременности исчезает нагрубание груди, она может уменьшиться в размере, а также вероятно появление молока.
Симптомы в III триместре
При гибели плода на 25 неделе беременности и позже, молочные железы нагрубают, выделяется молозиво. Симптомы замершей беременности появляются через 2-6 недель после её прекращения: женщины жалуются на тянущие боли в нижней части живота, могут возникнуть кровяные выделения из половых путей и и произойти выкидыш. [1] [3] [5] [8] Подобные ситуации требуют стационарного лечения для предотвращения кровотечений и гнойно-септический осложнений.
Патогенез замершей беременности
Единого механизма возникновения замершей беременности нет, так как у каждой причины гибели плода есть свои особенности патогенеза.
Нарушение анатомии половых органов
Существует два типа аномалии половых путей:
При врождённых пороках развития матки чаще возникает прерывание беременности на поздних сроках и преждевременные роды, а также встречаются ранние потери беременности при расположении плодного яйца на внутриматочной перегородке или рядом с субмукозной миомой. [1] [2] [3] [5] [10]
При такой приобретённой аномалии, как синдром Ашермана, синехии (спайки) полностью или частично покрывают полость матки. Чаще всего они возникают в результате предшествующего выскабливания слизистой полости матки и/или как последствие замершей беременности. Так, после перенесённой одной внутриматочной операции риск синдрома составляет 16 %, а после трёх и более выскабливаний — 32 и более%. [1] [2] [3] [5]
При любой из этих анатомических аномалий матки беременность останавливается в развитии из-за неудачного прикрепления плодного яйца (например, рядом с миоматозным узлом или на внутриматочной перегородке), недостаточного кровоснабжения эндометрия и хронического эндометрита. [1] [2] [3] [5]
Генетические и хромосомные аномалии эмбриона
Такие патологии являются главной причиной замершей беременности на ранних сроках. [4] [10]
В норме человеческие клетки имеют 46 хромосом, т. е. 22 пары аутосом, которые находятся в ядре каждой клетки. При изменении их количества или качества происходят различные хромосомные «поломки».
Чем старше становится мать, тем выше риск изменения хромосомного набора у эмбриона, при котором число хромосом перестаёт быть кратным. [4] [10] К таким аномалиям относятся трисомии — заболевания, связанные с присутствием трёх гомологичных хромосом вместо двух:
Плод с одним из данных нарушений всё же может родиться жизнеспособным, но в случае других вариантов трисомий всё может закончиться гибелью эмбриона в виде замершей беременности. [1] [4] [5] [10]
Структурные и функциональные нарушения эндометрия
Патологии эндометрия являются важными факторами бесплодия и ранних потерь беременности. Они могут быть связаны с эндокринологическими проблемами, инфекционными заболеваниями и аутоиммунными расстройствами.
К нарушениям эндометрия, которые становятся причинам неразвивающейся беременности, относят:
Тонкий эндометрий, т. е. его атрофия является следствием гормонального дисбаланса, хронических инфекций и ранее перенесённых операций. [3] [5] [8]
Хронический эндометрит — это комплекс изменений эндометрия воспалительного характера. В основе его патогенеза лежит повреждение эндометрия с последующими нарушением нормальной циклической трансформации и уменьшения рецептивности ткани (способности принять внедряющийся зародыш), в результате чего происходит потеря беременности. Данное заболевание может возникать из-за бактерий, вирусов и иммунологических процессов, а такие агенты, как хламидии, стафилококки, герпес и другие, способны его поддерживать. [1] [2] [8]
Изменения свёртывающей системы крови
Замершая беременность может возникнуть в результате нарушений иммунного характера. К ним относится антифосфолипидный синдром, при котором свёртываемость крови повышена.
Антифосфолипидные антитела обнаруживаются в крови почти у половины пациенток с замершей беременностью, а у здоровых женщин — менее чем в 4 % случаев.
Причины данного синдрома до конца не известны. Есть предположение, что концентрация антифосфолипидных антител может повыситься на фоне инфекционных болезней. Также считается, что на возникновение синдрома влияет генетическая предрасположенность. [3] [5] [8] [10]
Полиморфизм генов гемостаза
Риск замершей беременности также связан полиморфизмом генов гемостаза. Мутации гена протромбина G20210A, фактор Лейдена, а также врождённый дефицит протеина С/S и антитромбина максимально увеличивают вероятность образования тромбов и последующих тромбоэмболий. В итоге у беременных повышается риск тромбоэмболии и неразвивающейся беременности.
Полиморфизм генов MTHFR также вызывает тромботические осложнения и может приводить к недостаточности фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах, которая при поступлении с пищей не усваивается. Дефицит фолиевой кислоты нарушает развитие наружной оболочки зародыша, плаценты и беременности в целом, что приводит к замершей беременности, невынашиванию плода и плацентарной недостаточности.
Классификация и стадии развития замершей беременности
По данным УЗИ малого таза — основного метода диагностики замершей беременности — выделяют два типа данной патологии:
Эмбрион в плодном яйце может отсутствовать в двух случаях: когда он изначально не был сформирован или же перестал развиваться на пятой неделе беременности или раньше. В случаях, когда по результатам УЗИ эмбрион в плодном яйце обнаружить не удаётся, помимо замершей беременности стоит также предполагать ранний срок развития беременности. [2]
При гибели эмбриона на раннем сроке беременности по результатам УЗИ можно обнаружить его разрушенные части или сгусток. При замирании плода на поздних сроках при проведении УЗИ полностью эмбрион обнаружить не удаётся, так как его структура расщепляется.
Также стоит отметить, что в большинстве случаев угроза прерывания беременности или выкидыш на ранних сроках происходят именно после гибели эмбриона.
Осложнения замершей беременности
Наиболее частые осложнения неразвивающейся беременности:
Эти нарушения возникают, если плодное яйцо вовремя не извлечь из утробы женщины.
Основными возбудителями эндометрита являются:
В зависимости от обширности инфицирования полости матки выделяют три стадии развития эндометрита:
Интенсивность маточного кровотечения может быть разной. От этого зависят действия врача: чем сильнее кровотечение, тем более агрессивным должно быть вмешательство врача, которому необходимо максимально быстро остановить кровотечение и восполнить кровопотерю. [1] [2] [3]
Диагностика замершей беременности
Основным методом выявления замершей беременности является трансвагинальное УЗИ — введение специального датчика через влагалище в полость матки для более детальной оценки её состояния.
На наличие замершей беременности будут указывать следующие признаки:
Данное исследование также позволяет диагностировать и другие патологические варианты беременности, которые возникают на ранних сроках, например:
Перспективы развития ранней беременности, а также тактику лечения позволяет определить УЗИ с динамическим измерением уровня β-ХГЧ (хронического гонадотропина) в крови. [4] [5] [7] [9] В норме при жизнеспособной маточной беременности до 6-7 недели происходит удвоение величины β-ХГЧ каждый два дня. [5]
Обследования беременной после предыдущего случая замершей беременности:
Поиск тромбофилий показан только при наличии тромботических заболеваний в анамнезе пациентки или её ближайших родственников. [3] [4] [4] [6] [7]
Лечение замершей беременности
Тактика ведения женщин на ранних сроках беременности зависит от симптомов и данных обследования.
При сомнительных результатах УЗИ и подозрении на замершую беременность необходимо придерживать выжидательной тактики: динамическое наблюдение за состоянием пациентки с повторным УЗИ. [1] [4] [5] [6] [7]
В случае кровотечения из половых путей лечение проводится в условиях гинекологического стационара. Пациентке обязательно сообщается о высокой частоте хромосомной патологии плода при замершей беременности, разъясняется необходимость выжидательной тактики и нежелательность проведения медикаментозного лечения при сомнительных данных УЗИ. [1] [4] [5] [6] [7]
Если же замершая беременность подтвердилась, то показано медикаментозное завершение беременности — использование лекарственных средств для изгнания содержимого полости матки. Такой метод является альтернативой хирургическому лечению замершей беременности. [4] [5] [6] [7] [10] На данный момент примерно 20 % женщин выбирают именно медикаментозное лечение, так как хотят избежать применения наркоза. [4] [9] [10]
Хирургическое лечение замершей беременности является надёжным методом, который позволяет удалить содержимое матки. Операция показана при сопутствующей тяжёлой анемии, длительными кровотечениями и т.д. Большинство пациенток прибегают именно к хирургическому вмешательству, так как оно быстро завершает неразвивающуюся беременность.
Наименее травматичная операция для очищения полости матки — это вакуум-аспирация. Она может проводиться в амбулаторных условиях под местной анестезией. Более травматичным является очищение матки при помощи кюретки (хирургической ложки), также требующее наркоза. [1] [2]
Так как замершая беременность у большинства пациенток сочетается с хроническим эндометритом, после операции необходимо следующее:
Лечение хронического эндометрита и реабилитация эндометрия включают в себя противовоспалительную терапию, коррекцию иммунных нарушений и нормализацию микробиоценоза.
Назначение антибиотиков пациентам с замершей беременностью показана только при доказанном инфекционном процессе. [4] [5] [6] [7]
Особую роль при реабилитации эндометрия играет гормонотерапия. Она позволяет восстановить структуру и секреторную функцию слизистой оболочки матки. С этой целью применяют оральные контрацептивы — комбинированные эстроген-гестагенные средства или препараты прогестерона в течение 3-6 месяцев.
При подготовке к следующей беременности показаны:
Прогноз. Профилактика
Прогноз при наступлении следующей беременности, как правило, благоприятный. После первой замершей беременности риск потери следующего плода возрастает до 18-20%.
При возникновении двух случаев неразвивающейся беременности подряд рекомендовано обследование для установления причин невынашивания у супружеской пары. [1] [2] [3] [5]
Можно ли забеременеть после замершей беременности
Планировать следующую беременность после замирания плода следует не раньше, чем через шесть месяцев, при этом необходимо пройти предварительное обследование.
Специфических методов профилактики, к сожалению, нет. Однако чтобы снизить риск возникновения замершей беременности, нужно заниматься лечением уже существующих заболеваний.