оформление истории болезни животного
История болезни (пример ветеринарной клиники)
История болезни №______
Владелец животного и его адрес ОАО ПЗ “Петровское”
Вид животного крупный рогатый скот пол корова
Масть и приметы черно-пестрая, комолая
Кличка (№ бирки) Невеста, № 652
Порода черно-пестрая, голштинизированная
Дата поступления в клинику 13/07.2001
Диагноз при поступлении клинически здорово
Диагноз при следующем наблюдении клинически здорово
Дата выбытия 23/07.2001
Ветврач (куратор) Сезёмин И.А.
Температура 38,6 о С пульс 70 уд/мин дыхание 27 д.д./мин
а) конъюнктива: бледно-розовая; целостность не нарушена; гладкая, без наложений; умеренно влажная; секреция сохранена.
б) носа: пигментированная; целостность не нарушена; гладкая, без наложений; умеренно влажная; секреция сохранена.
в) рта: пигментированная; целостность не нарушена; гладкая, инородных тел и наложений не обнаружено; влажность умеренная; секреция сохранена.
г) влагалища: бледно-розовая; целостность не нарушена; гладкая, без наложений; умеренно влажная.
а) предлопаточные: не увеличены; упругие; веретенообразные; местная температура не повышена; безболезненные; малоподвижные; гладкие.
б) коленной складки: не увеличены; упругие; веретенообразные; местная температура не повышена; безболезненные; подвижные; гладкие.
в) надвыменные: не увеличены; упругие; округлые; местная температура не повышена; безболезненные; подвижные; гладкие.
а) верхняя: по линии плече-лопаточного сочленения;
б) задняя: 5-е межреберье.
а) носовые отверстия: конфигурация не изменена, симметричные.
б) истечения из носа: двухсторонние, скудные, постоянные, бесцветные, прозрачные; серозные, слабослизистой консистенции, мелкопузырчатое; без примесей.
в) выдыхаемый воздух: струя из обеих ноздрей; умеренно теплый, нормальной силы, запах слабый специфический, без посторонних шумов.
г) придаточные полости: кожа подвижна; конфигурация не нарушена, симметричны; при пальпации: местная температура не повышена, болезненности не отмечено, костная основа прочная; перкуторный звук – тимпанический притупленный.
д) гортань: положение головы естественное; гортань не увеличена, без повышения местной температуры, безболезненна; хрящи не деформированы. Внутренний осмотр не проводился.
е) трахея: припухлости, болезненности, повышения местной температуры не отмечено; хрящевые кольца не изменены; при аускультации трахеальное дыхание умеренное.
ж) кашлевый рефлекс: сохранен, редкий, короткий, умеренный, глухой, безболезненный.
з) состояние щитовидной железы: не увеличена, гладкая, подвижная, упругая, безболезненная.
80 жевательных движений. Рвота отсутствует.
а) рубец: при осмотре голодная ямка умеренно выполнена; при пальпации стенки умеренно напряжены; наполнен умеренно; консистенция мягкая; содержит кормовые массы. Сокращения частые (5 сокр./ 2 мин), ритмичные, умеренной силы, продолжительные. При аускультации шумы умеренные, крепитирующие. Перкуторный звук: тимпанический в области голодной ямки, притупленный – в нижней части живота.
б) сетка: при глубокой пальпации и перкуссии болезненности не отмечено.
в) книжка: при пальпации болезненности не отмечено; при аускультации шумы периодические, крепитирующие, умеренные; перкуторный звук притупленный.
г) сычуг: болезненности не отмечено; перистальтика умеренная, периодическая; перкуторный звук притупленный.
а) тонкий отдел: болезненности не отмечено; перистальтика умеренная, редкая, периодическая, короткая; перкуторный звук громкий тимпанический.
б) толстый отдел: болезненности не отмечено; перистальтика умеренная, редкая, периодическая, короткая; перкуторный звук громкий тимпанический.
а) движения: способность к активным движениям сохранена; движения координированы.
б) состояние нервно-мышечного тонуса: тонус умеренный; подвижность суставов сохранена; положение губ, ушей, головы, конечностей естественное (свободное).
История болезни животного № _____
Вид животного ____________Пол________________Кличка,№______________
Масть и приметы ____________________________________________________
Порода _____________________________ Дата рождения _________________
Принадлежность животного __________________________________________
Дата заболевания_______________Дата поступления на лечение ____________
Длительность лечения (сут.)_____________Дата выбытия__________________
Диагноз первоначальный _____________________________________________
Диагноз при последующем наблюдении ________________________________
Осложнения болезни ________________________________________________
Анамнез
Анамнез жизни (Anamnesis vitae) ______________________________________
Анамнез болезни (Anamnesis morbi) ____________________________________
Teмпература ________ 0 С, Пульс _________уд/мин, Дыхание _________в 1мин
(телосложение,конституция, упитанностьположение тела в пространстве,темперамент,
тип нервной деятельности, нрав)
Исследование кожи
Состояние шерстного покрова _________________________________________
(густота, равномерность, цвет, блеск, сечение, ___________________________________________________________________
взъерошенность, линька, «голодная тонина»)
Цвет кожи __________________________________________________________
(нормальный, красноватый, бледный, желтоватый, цианотичный, темно-коричневый;
локализация патологических пигментаций; гиперемия; петехии, экхимозы)
Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.
История болезни
Запись всех сведений о больном животном, в том числе результатов клинических и лабораторных исследований, изложенная в определенной форме и с соответствующим анализом, носит название истории болезни. Это—документ, пользуясь которым можно легко восстановить все, что было замечено и проделано врачом при лечении больного животного. Кроме того, история болезни, служит ценным материалом для научно-исследовательских и статистических работ. Правильное ведение историй болезни позволяет вести учет заболеваний, изучать их причины и динамику развития на протяжении ряда лет, пути и способы их ликвидации.
История болезни состоит из четырех частей:
Общие сведения о пациенте (регистрация и анамнез).
Данные о его клиническом статусе.
Описание течения болезни, дополнительных исследований и примененного лечения.
В первую часть заносятся прежде всего регистрационные, сведения о животном, а затем анамнестические данные, сообщенные владельцем или лицом, ухаживающим за животным, и отображающие состояние последнего до заболевания и до показа врачу после заболевания.
В третьем разделе истории болезни описывают течение болезни и лечение. Записи эти производят ежедневно. Они должны отражать с исчерпывающей полнотой все изменения, которые произошли за сутки в общем состоянии больного животного и в отдельных его органах и системах. В этом же разделе излагают методы примененного лечения, приводят рецепты лекарственных средств, включают данные о диетическом кормлении и режиме содержания животного.
Результаты исследований крови, мочи, желудочного сока, фекалий, спинномозговой жидкости, а также электрокардиограммы и рентгенограммы даются в виде приложения к истории болезни.
Четвертая часть истории болезни содержит заключение (эпикризис) с подробным, научно обоснованным анализом наблюдаемого случая (патогенез и течение процесса).
Из клиники одних животных выписывают после полного выздоровления для нормальной эксплуатации, а других, если им необходимо продолжить лечение, с некоторыми временными ограничениями в использовании.
7. Схема общего клинического исследования и по системам
Чтобы получить наиболее ценные результаты, больных животных исследуют клинически, рассматривая один орган за другим в определенной последовательности. Такая система обеспечивает полный охват и законченность исследований, уменьшает возможность случайного пропуска важных симптомов и облегчает анализ обнаруженных изменений и объективную оценку их.
Клиническое исследование животных проводится по следующей схеме:
I. Предварительное ознакомление с больным животным
П. Клиническое исследование животного
Клиническое исследование животного с применением лабораторных методов и оформлением «Status praesens» истории болезни
Структура, состав и питательность рациона козы. Общее исследование животного: сердечно-сосудистой, дыхательной, кровеносной, пищеварительной, мочеиспускательной систем. Обоснование предварительного диагноза, вывод о клиническом здоровье животного.
| Рубрика | Сельское, лесное хозяйство и землепользование |
| Вид | курсовая работа |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 22.09.2016 |
| Размер файла | 20,4 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru//
Размещено на http://www.allbest.ru//
Министерство сельского хозяйства российской Федерации
ФГБОУ ВПО Воронежский государственный аграрный университет имени императора Петра I
Факультет ветеринарной медицины и технологии животноводства
Кафедра терапии и фармакологии
Тема: Клиническое исследование животного с применением лабораторных методов и оформлением «Status praesens» истории болезни
Выполнил: студент ФВМ и ТЖ
III курса 4 б группы
Чудотворова Елизавета Николаевна
Предваритльное знакомство с животным
Дата поступления: 15.05.2015
Сведения о владельце: виварий ВГАУ
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Животное содержится в виварии ВГАУ, доморощенное, данные о родительской паре отсутствуют. Содержание групповое в помещении с местом под выгул, полы в помещении бетонные, загон выстлан соломенной подстилкой. Кормление животных и уборка помещения производится вручную. Корм подают в деревянные кормушки, для воды оборудованы поилки. Дезинфекция помещений регулярная, санитарное состояние микроклимата удовлетворительное.
Перенесенных заболеваний не наблюдалось, вакцинация не проводилась.
Структура, состав и питательность рациона представлены в таблице 1.
Таблица 1. Структура и питательность рациона.
Переваримый протеин, г
В рационе выявлен недостаток меди, цинка и витамина D.
Для балансирования рациона по минеральным веществам и витаминам необходимо ввести добавки:
Общее исследование животного
Положение животного естественно стоячее или естественно лежачее, упитанность хорошая, телосложение среднее, конституция плотная, темперамент флегматичный.
Исследование видимых слизистых оболочек.
Конъюнктива бледная, умеренно влажная. Слизистая оболочка носа розовая, умеренно влажная. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, умеренной влажности. Целостность слизистых не нарушена, наложений нет, истечения из носа незначительные, двусторонние.
Исследование волосяного покрова и кожи.
Шерсть животного блестящая, прилегающая, довольно длинная, густая, чистая. Прочность удержания волоса хорошая. Эластичность волос плохая.
Кожа бледно-розового цвета, сухая, со специфическим запахом. Местная температура не повышена, симметрична. Эластичность кожи сохранена. Припухлостей и отеков нет. Паразитов обнаружено не было. Роговой слой копыт не сточен.
Исследование лимфатических узлов.
Были произведено исследование лимфоузлов коленной складки. Лимфоузлы не увеличены, продолговатой формы, гладкие, упругие, подвижные. Болезненность отсутствует, температура не повышена.
Измерение температуры тела.
Термометрия производилась в течение двух дней.
Исследование сердечно-сосудистой системы.
Тоны сердца: методом аускультации выявлены громкие и ясные сердечные тоны, прослушивающиеся и с левой, и с правой стороны. В пунктах наилучшей слышимости на атриовентрикулярных клапанах первый тон громкий и совпадает с сердечным толчком, на полулунных аорты и легочной артерии лучше прослушивается второй тон, не совпадающий с сердечным толчком.
Шумы сердца: отсутствуют.
Артериальный пульс: исследован на артерии сафене. Ритмичный, умеренно наполненный, средний, мягкий, 70 ударов в минуту.
Венный пульс: отрицательный, вены умеренно наполнены, эластичны.
Вывод: патологий не выявлено.
Исследование дыхательной системы.
Носовые истечения: незначительные, симметричные, без запаха и примесей.
Придаточные полости носа: выпячиваний нет, деформации не наблюдается, состояние предлежащих тканей удовлетворительное, кожа на них подвижна, болезненность отсутствует. При перкуссии установлен коробочный звук.
Слизистая оболочка носа: розовая, умеренно влажная, целостность не нарушена, наложений нет; струя выдыхаемого воздуха теплая, симметричная, без запаха, слабая.
Гортань: хрящи округлые, деформации нет, температура не повышена, инородных тел не обнаружено. Дыхание ларингиальное.
Трахея: кольца трахеи не деформированы, воздух проходит свободно. Дыхание трахеальное. Кашлевой рефлекс отсутствует.
Функциональная проба с задержкой дыхания: после задержки дыхания частота дыхательных движений участилась до 26.
Плегафония: в области легких выслушиваются глухие, как бы идущие издалека звуки.
Вывод: отклонений от физиологической нормы нет.
Исследование пищеварительной системы.
Жажда: не наблюдается.
Жвачка: продолжительность периода жвачки составляет 60 минут. На пережевывание одного пищевого кома затрачивается около 66 жевательных движений. Жвачка активная. Отрыжка кислая, частая.
Ротовая полость: губы симметричны, сжаты, безболезненны, ротовая щель закрыта, тонус губ сохранен. Зубы крепкие. Язык розовый, без наложений. Слюнотечение умеренное. Слизистая оболочка рта розовая, умеренно влажная, целостность не нарушена.
Глотка: положение головы естественное, глотание не затруднено, пустых глотательных движений не наблюдалось. Инородных тел нет, местная температура не повышена, болезненности нет.
Пищевод: прохождение пищевого кома свободное, отеков и новообразований нет.
Акт дефекации: 9-10 раз в сутки, поза естесственная, тенезмов не наблюдалось. Продолжительность акта около 10 секунд.
Исследование кала: представлено в приложении 1.
Печень: увеличения не обнаружено, слизситые оболочки розовые. Область печеночной тупости в области верхней 10-12 ребра справа.
Селезенка: недоступна общими методами исследования.
Вывод: животное в момент исследования было сытым, из-за чего наблюдалось увеличение рубца. Патологий не выявлено.
Исследование мочеиспускательной системы.
Мочеиспускание: редкое, 2 раза в сутки, поза естественная, преимущественно в дневное время. Струя непрерывная, умеренной силы.
Почки: осмотром патологий не выявлено, перкуссия безболезненна, увеличения не наблюдалось. Мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал недоступны исследованию общими методами. Наружной пальпацией мочевого пузыря болезненность не выявлена.
Вывод: отмечается олигурия в связи с возможным недостатком воды в рационе.
Исследование нервной системы.
Поведение животного: темперамент флегматичный, испытывает некоторую сонливость, на появление человека реагирует спокойно, манипуляций не избегает.
Череп и позвоночный столб: деформации и искривлений нет, местная температура не повышена, болезненность не обнаружена.
Органы зрения: веки подвижны, конъюнктива влажная, положение глазных яблок в норме, роговица прозрачная, зрачки реагируют на свет, болезненность отсутствует.
Органы слуха: слух сохранен с обеих сторон, целостность слухового прохода и ушных раковин не нарушена.
Вкус и обоняние: сохранены.
Поверхностная чувствительность: болевая, тактильная и температурная чувствительность сохранены.
Глубокая чувствительность: сохранена, незначительно замедлена.
Двигательная активность: мышечный тонус сохранен, координация движений не нарушена, непроизвольных движений нет.
Вегетативная нервная система: для исследования был применен глазо-сердечный рефлекс, частота сердечных сокращений увеличилась с 68 до 72 ударов (вариант нормы)
Вывод: состояние животного удовлетворительное.
Исследование кровеносной системы.
Время свертывания крови: определялось по методу Ли-Уайта. Каплю свежевзятой крови помещаем на предметное стекло, каждые 10 с наклоняем. Момент, когда капля при наклоне стекла перестала менять свою форму, соответствует началу свертывания крови. При исследовании крови козы время свертывания составило 3 мин.
СОЭ (по методу Панченкова): 1 мм в час.
Количество эритроцитов 10х1012/л, лейкоцитов 8х109/л.
Лейкограмма представлена в таблице 2.
Таблица 2. Лейкограмма исследуемого животного (коза).