острый постстрептококковый гломерулонефрит история болезни

Острый нефритический синдром у детей

Общая информация

Краткое описание

Острый нефритический синдром в типичных случаях является проявлением острого гломерулонефрита, чаще развивающегося после инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком или другими вирусно-бактериальными инфекциями через 1-4 недели и имеющего чаще циклическое обратное развитие [1,2]. Наряду с этим может быть проявлением и других гломерулярных заболеваний (см. Классификация).

МКБ-10
Код	Название
N00	Острый нефритический синдром
N00.0	Острый нефритический синдром, незначительные гломерулярные нарушения
N00.1	Острый нефритический синдром, очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения
N00.2	Острый нефритический синдром, диффузный мембранозный гломерулонефрит
N00.3	Острый нефритический синдром, диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит
N00.4	Острый нефритический синдром, диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит
N00.5	Острый нефритический синдром, диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит
N00.6	Острый нефритический синдром, болезнь плотного осадка
N00.7	Острый нефритический синдром, диффузный серповидный гломерулонефрит
N00.8	Острый нефритический синдром, другие изменения
N00.9	Острый нефритический синдром, неуточненное изменение

МКБ	Международная классификация болезней
ГН	гломерулонефрит
IgA	иммуноглобулин А
АГ	артериальная гипертензия
АСЛ-О	антистрептолизин О
С3, С4	компоненты комплемента
СОЭ	скорость оседания эритроцитов
УЗИ	ультразвуковое исследование
БПГН	быстропрогрессирующий гломерулонефрит
МПГН	мембрано-пролиферативный гломерулонефрит
БПД	болезнь плотных депозитов
СРБ	С-реактивный протеин
АТ	антитела
ИК	иммунные комплексы
СКФ	скорость клубочковой фильтрации
dsDNA	двух спиральная ДНК
ANA	антинуклеарные антитела
иАПФ	ингибитор ангиотензин-превращающего фермента
АД	артериальное давление
СКВ	системная красная волчанка

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, нефрологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

A	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
B	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
C	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

1. Острый постинфекционный (постстрептококковый) ГН:
· с циклическим обратным развитием;
· затяжное и хроническое течение.
2. Острый нефритический синдром при системных заболеваниях (люпус-нефрит, нефрит Шенлейн-Геноха, др.васкулиты).
3. IgA-нефропатия.
4. БПГН.
5. Первичный и вторичный МПГН.
6. Шунт-нефрит.
7. Гемолитико-уремический синдром.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 2

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
· моча цвета кофе, чая или имеет вид «мясных помоев» (макрогематурия). NB!Симптомы появляются через 1—4 недели после стрептококковой или другой инфекции [3,4].
· тошнота, рвота, головная боль;
· умеренная кратковременная артериальная гипертензия;
· олигурия или анурия.
· редко левожелудочковая сердечная недостаточность (чаще всего гиперволемическая) — ортопноэ, тахипноэ, тахикардия [2,4].

Физикальное обследование3:
· плотные умеренные отеки.

Лабораторные исследования 3:
· общий анализ мочи: макро/микрогематурия, измененные эритроциты, эритроцитарные цилиндры; умеренная протеинурия — до 1-3 г/сут. 2;
· общий анализ крови: повышение СОЭ до 20-30 мм/ч, возможна лёгкая анемия;
· биохимические исследования крови: повышение концентрации в крови креатинина, СРБ; незначительно снижен уровень общего белка, альбуминов. Повышение титра АСЛ-О, снижен С_З 3.
NB!Клинические проявления острого нефритического синдрома обычно сохраняются не более 2 недель. Менее чем у 4% детей с постстрептококковым ГН имеет место массивная протеинурия (более 3 г/сут). Надо помнить о возможности развития полулунного ГН с быстропрогрессирующим нарушением функции почек. Уровень С₃ обычно нормализуется спустя 8-10 недель после выявления инфекции 4.

Показания для консультации специалистов 4:
· консультация ревматолога, гематолога — при появлении новых симптомов или признаков системного заболевания;
· консультация офтальмолога – при артериальной гипертензии;
· консультация отоларинголога – при наличии инфекции верхних дыхательных путей.

Диагностический алгоритм

Схема диагностики острого нефритического синдрома

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Амлодипин (Amlodipine)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)

Валсартан (Valsartan)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Лозартан (Losartan)

Фозиноприл (Fosinopril)

Фуросемид (Furosemide)

Цефаклора (Cefaclor)

Цефалексин (Cefalexin)

Эналаприл (Enalapril)

Эритромицин (Erythromycin)

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ 1
Круглосуточный стационар для консервативного лечения. В стационаре необходимо мониторинг АД, суточного диуреза, лабораторных показателей.
При остром нефритическом синдроме пациентам требуется назначение антибактериальной терапии. Так же назначаются диуретики для снятия отечного синдрома и снижения АД под контролем суточного диуреза.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Немедикаментозное лечение 4:
· питание по возрасту с ограничением поваренной соли и жидкости с оценкой баланса жидкости;
· обучение пациента: контроль баланса жидкости, соблюдение диеты, самоконтроль АД.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Лекарственная группа	Лекарственные средства	Способ применения	Уровень доказательности
Антибактериальные препараты	бензилпенициллин или	по 50-150 тыс Ед/кг/сут в 4-6 приёма 7-10 дней в/м.	В
	эритромицин или	30-50 мг/кг веса в сутки в 3-4 приема	В
	цефалексин или	по 50 мг/кг/ сут в два приёма 10 дней в/м, в/в	В
	амоксициллин+клавулановая кислота или	500-750 мг внутрь 2 раза в сутки 5-7 дней,	В
	цефаклор или	в дозе 40 мг/кг/сут в 2 приёма 7 дней	В
	азитромицин	250-500 мг 1 раз в сутки 4 дня	В
Диуретики	фуросемид 2 или	1-2 мг/кг внутрь, в/в	В
	гидрохлотиазид 1	12,5-25-50 мг/сут внутрь	В
Ингибиторы АПФ	фозиноприл [3,5] или	2,5-5-10 мг/сут внутрь, не назначать иАПФ при уменьшении СКФ менее 30мл/мин/1,73м 2 3.	В
	эналаприл [3,5]	2,5-5-10 мг/сут внутрь не назначать иАПФ при уменьшении СКФ менее 30мл/мин/1,73м 2 3.	В

Лекарственная группа	Лекарственные средства	Способ применения	Уровень доказательности
Антикоагулянт	гепарин 2	100-150 ед/кг массы тела под контролем коагулограммы п/к	С
Блокаторы кальциевых каналов	амлодипин [3,5]	20-40 мг/сут внутрь	В
Блокаторы рецепторов ангиотензина 2	валсартан [6] или	25-50 мг/сут внутрь	В
	лозартан [7]	80-60 мг/сут внутрь	В

Хирургическое вмешательство: нет.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· отсутствие азотемии (показатели мочевины менее 6,4 ммоль/л), отсутствие отеков; уменьшение/исчезновение протеинурии, гематурии.
· восстановление функций почек: нормализация диуреза, СКФ в расчете по показателю креатинина в пределах 90-130 мл/мин.
· нормализация артериального давления:

Значения систолического и диастолического амбулаторного артериального давления [систолическое/диастолическое] для клинического использования (СМАД)

Мальчики

Девочки

возр аст [лет]

день

ночь

день

ночь

75-й

90-й

95-й

75-й

90-й

95-й

75-й

90-й

95-й

75-й

90-й

95-й

5

116/76

120/79

123/81

99/59

103/62

106/65

114/77

118/80

121/82

100/61

105/66

108/69

6

116/76

121/79

124/81

100/59

105/63

108/66

115/77

120/80

122/82

101/61

106/65

110/68

7

117/76

122/80

125/82

101/60

106/64

110/67

116/77

121/80

123/82

102/60

107/65

111/67

8

117/76

122/80

125/82

102/60

108/64

111/67

117/76

122/80

124/82

103/60

108/64

112/67

9

118/76

123/80

126/82

103/60

109/64

112/67

118/76

122/80

125/82

103/59

109/64

112/67

10

119/76

124/80

127/82

104/60

110/64

113/67

119/76

123/79

126/81

104/59

110/64

113/67

11

121/76

126/80

129/82

105/60

111/64

115/67

120/76

124/79

127/81

105/59

110/114/66 63

12

123/76

128/80

132/82

107/60

113/64

116/67

121/76

125/80

128/82

105/59

110/63

114/66

13

126/76

131/80

135/82

109/60

115/64

119/67

122/77

126/80

129/82

106/59

111/63

114/66

14

129/77

134/80

138/82

112/61

118/64

121/67

123/77

127/80

130/82

106/59

111/63

114/65

15

132/77

137/81

141/83

114/61

120/64

123/66

124/77

128/80

130/82

107/59

111/63

114/65

16

135/78

140/81

144/84

117/61

123/64

126/66

124/77

129/80

131/82

107/59

111/63

114/65

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ 3

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
· олигоурия/анурия, артериальная гипертензия;
· отеки, макро/микрогематурия.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Нигматуллина Назым Бакытбековна – кандидат медицинских наук, детский нефролог отделения нефрологии, диализа и трансплантации КФ «UMC» «Национальный научный центра материнства и детства».
2) Канатбаева Асия Бакишевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова», Президент Ассоциации нефрологов Казахстана.
3) Абеуова Бибигуль Амангельдиевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских болезней №3 РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
4) Юхневич Екатерина Александровна – и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Мулдахметов Мейрам Сейтжанович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии АО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник

«Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита»

«Утверждено»
18 декабря 2014 г.

Рабочая группа

Зав. кафедрой нефрологии и гемодиализа ИПО ГБОУ ВПО Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ, Вице-президент НОНР, главный нефролог РФ, д.м.н., профессор

Зав. отделом нефрологии НИЦ, профессор кафедры нефрологии и гемодиализа ИПО ГБОУ ВПО Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ, Ответственный секретарь НОНР, д.м.н.

Старший научный сотрудник отдела нефрологии НИЦ ГБОУ ВПО Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ, к.м.н.

Старший научный сотрудник отдела нефрологии НИЦ ГБОУ ВПО Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ, к.м.н.

АННОТАЦИЯ

Представленные рекомендации обобщают принятые в мире подходы к диагностике и лечению одного из вариантов постинфекционного гломерулонефрита– острого постстрептококкового гломерулонефрита. Они cоставлены в соответствии с современными международными [1] и отечественными [2,3] рекомендациями по лечению гломерулонефритов, основанными на результатах систематических обзоров и мета-анализов релевантных клинических исследований, а также накопленном на сегодняшний отечественном опыте адаптации международных рекомендаций к условиям Российского здравоохранения.

Данные Рекомендации не следует рассматривать в качестве стандарта оказания медицинской помощи, поскольку в существующей клинической практике объем диагностики и лечения определяется индивидуальными особенностями пациентов, доступностью различных лекарственных средств и спецификой конкретного лечебного учреждения. За уместность применения данных Рекомендаций в конкретной ситуации несет ответственность использующий их врач.

ОЦЕНКА СИЛЫ РЕКОМЕНДАЦИЙ И УРОВНЯ ИХ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ

Для рекомендаций сила указана как уровень 1, 2 или «нет степени» (табл.1), качество доказательной базы обозначено как А, В, С, D (табл.2).

Таблица 1. Оценка силы рекомендаций (составлена в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO)

Уровень

Оценка рекомендаций

Со стороны пациентов

Со стороны врача

Дальнейшее направление использования

Уровень 1 «Эксперты рекомендуют»

Подавляющее большинство пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, предпочли бы следовать рекомендуемым путем и лишь небольшая часть из них отвергли бы этот путь

Подавляющему большинству своих пациентов врач будет рекомендовать следовать именно этим путем

Рекомендация может быть принята в качестве стандарта действия медицинского персонала в большинстве клинических ситуаций

Уровень 2 «Эксперты полагают»

Большая часть пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, высказались бы за то, чтобы следовать рекомендуемым путем, однако значительная часть отвергла бы этот путь

Для разных пациентов следует подбирать различные варианты рекомендаций, подходящие именно им. Каждому пациенту необходима помощь в выборе и принятии решения, которое будет соответствовать ценностям и предпочтениям данного пациента

Рекомендации, вероятно, потребуют обсуждения с участием всех заинтересованных сторон до принятия их в качестве клинического стандарта

«Нет градации» (НГ)

Данный уровень применяется в тех случаях, когда в основу рекомендации укладывается здравый смысл исследователя-эксперта или тогда, когда обсуждаемая тема не допускает адекватного применения системы доказательств, используемых в клинической практике

Таблица 2. Оценка качества доказательной базы (составлена в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO)

А – высокое

Эксперты уверены, что наблюдаемый эффект близок к ожидаемому

В – среднее

Эксперты полагают, что наблюдаемый эффект близок к ожидаемому, но может и существенно отличаться

С – низкое

Наблюдаемый эффект может существенно отличаться от ожидаемого эффекта

D – Очень низкое

Ожидаемый эффект очень неопределенный и может весьма отличаться от наблюдаемого

Методы, используемые для формулировки рекомендаций: Консенсус экспертов

Список сокращений:

базальная мембрана клубочка

блокаторы рецепторов ангиотензина II

заместительная почечная терапия

острая почечная недостаточность

острый постстрептококковый гломерулонефрит

системная красная волчанка

скорость клубочковой фильтрации

терминальная почечная недостаточность

хроническая болезнь почек

хроническая почечная недостаточность

КОДИРОВАНИЕ ОПСГН ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ 10-ПЕРЕСМОТРА (МКБ-10)

Класс XIV: Болезни мочеполовой системы

Блок N00-N08: Гломерулярные болезни

Острый нефритический синдром – диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит

Быстропрогрессирующий нефритический синдром – диффузный эндокапиллярный й пролиферативный гломерулонефрит

Рецидивирующая и устойчивая гематурия – диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит

Хронический нефритический синдром – диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит

Нефротический синдром – диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит

Нефритический синдром неуточненный – диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит

Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим поражением – диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит

ВВЕДЕНИЕ

Острый постстрептококковый гломерулонефрит (ОПСГН) – одна из форм острого постинфекционного гломерулонефрита – представляет собой иммунокомплексное, обусловленное перенесенной стрептококковой инфекцией заболевание, характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями в сочетании с морфологической картиной острого диффузного пролиферативного гломерулонефрита.

Эпидемиология

ОПСГН остается наиболее частой причиной острого гломерулонефрита у детей. По разным оценкам, ежегодная заболеваемость ОПСГН во всем мире составляет 470000 случаев, из которых 97% приходится на регионы с низким социально-экономическим статусом, в них уровень заболеваемости колеблется от 9,5 до 28,5 случаев на 100000 населения |6. В последние десятилетия в развитых странах заболеваемость ОПСГН значительно снизилась.

Этиология и патогенез

В настоящее время в качестве наиболее вероятного патогенетического механизма ОПСГН рассматривают отложение антигенов нефритогенных штаммов стрептококков в клубочках почек и связывание их с аутоантителами с образованием иммунных комплексов in situ и активацией комплемента [11].

Морфология

При световой микроскопии выявляют диффузный пролиферативный гломерулонефрит с преимущественно эндокапиллярной пролифераций и большим количеством нейтрофилов. Окраска трихромом позволяет в некоторых случаях обнаружить субэпителиальные отложения в виде «горбов».

При иммунофлюоресцентном исследовании в мезангии и стенках капилляров клубочков выявляют депозиты иммуноглобулина G (IgG) и С3 компонента комплемента диффузного гранулярного характера. Могут присутствовать IgМ, IgА, фибрин и другие компоненты комплемента.

При электронной микроскопии характерны субэпителиальные плотные депозиты в виде «горбов», которые, как и субэндотелиальные депозиты, представляют собой иммунные комплексы и соответствуют обнаруживаемым при иммуннофлюоресцентном исследовании отложениям IgG и С3.

Клиническая картина

Клиническая картина ОПСГН разнообразна: проявления варьируют от бессимптомной микрогематурии до развернутого остронефритического синдрома, характеризующегося развитием макрогематурии, отеков, артериальной гипертензии (АГ), протеинурии (от минимальной до нефротического уровня), нарушением функции почек (в том числе, быстропрогрессирующим) 14.

Характерно указание на предшествующую стрептококковую инфекцию. Длительность латентного периода ОПСГН зависит от локализации инфекции и составляет 1-3 недели после фарингита и 3-6 недель – после кожной инфекции [17].

При ОПСГН наблюдаются следующие клинические и лабораторные проявления:

Отеки – основная жалоба большинства пациентов. Генерализованные отеки наблюдаются в основном у детей, для взрослых характерны отеки на лице и лодыжках. Основные причины отеков – снижение фильтрации в результате повреждения клубочков, задержка натрия. Примерно у 5-10% больных развивается отек паренхимы почек, проявляющийся тупыми болями в пояснице, возможна визуализация отечной паренхимы почек при УЗИ.

Протеинурия может быть различной степени выраженности, однако, протеинурия нефротического уровня выявляется редко, преимущественно у взрослых.

Лейкоцитурия обнаруживается примерно у 50% больных, как правило, при стерильных посевах мочи, обусловлена преимущественно лимфоцитурией, реже в сочетании с нейтрофилурией, держится недолго – 1-2 недели.

Цилиндрурия – обнаруживают эритроцитарные, гранулярные, и лейкоцитарные цилиндры.

Снижение уровня комплемента С3 и/или СН50(общей гемолитической активности) наблюдается у 90% пациентов с ОПСГН в первые 2 недели заболевания [21,22]. У некоторых больных снижаются также уровни С4 и С2, что свидетельствует об активации комплемента как по классическому, так и по альтернативному пути [8].

Положительные результаты посевов на стрептококк группы А обнаруживаются только у 25% больных с инфекцией носоглотки или кожи, поскольку ОПСГН возникает через несколько недель после острой стрептококковой инфекции.

ДИАГНОСТИКА ОПСГН

Диагноз ОПСГН устанавливают на основании характерных данных ан амнеза, клинических признаков и результатов лабораторных исследований; решающее значение имеют следующие критерии:

изменения в анализах мочи;

указания на предшествующую стрептококковую инфекцию:

документальное подтверждение стрептококковой инфекции и/или

Рекомендация 2. Отрицательные результаты исследования на антистрептококковые антитела у пациентов, ранее получавших антибактериальные препараты, не должны исключать диагноз перенесенной стрептококковой инфекции. (нет степени)

При сомнительном диагнозе ОПГН (атипичное его течение, длительное отсутствие обратного развития клинической картины и т.д.) рекомендуется проведение пункционной биопсии почки с целью уточнения морфологического варианта нефрита, оценки прогноза и определения тактики лечения. (нет степени)

У большинства больных с характерной клинической картиной и подтвержденной стрептококковой инфекцией биопсия почки не проводится, поскольку улучшение наступает уже в течение 1-2 недель после начала заболевания.

Биопсию почки, как правило, проводят при нетипичном течении ОПСГН для исключения других возможных заболеваний, а также при позднем начале болезни без четкой связи с недавно перенесенной стрептококковой инфекции. Показаниями к биопсии почек служат:

мочевой синдром при персистирующем более 3-х месяцев низком уровне С3;

прогрессирующее ухудшение функции почек (повышение уровня креатинина и/или снижение СКФ).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При типичных клинико-лабораторных проявлениях и подтверждении перенесенной стрептококковой инфекции диагноз ОПСГН в большинстве случаев не вызывает сомнений.

IgA-нефропатия. Клинические проявления часто возникают после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей, как и при ОПСГН. Для IgA-нефропатии, в отличие от ОПСГН, характерны более короткий интервал м ежду ОРЗ и появлением гематурии (менее 5 дней), наличие эпизодов макрогематурии в анамнезе, а также повышение уровня IgA сыворотки крови.

Вторичные гломерулонефриты в рамках системной красной волчанки (СКВ) или геморрагического васкулита имеют сходные с ОП СГН проявления. Дифференцировать их позволяют наличие системных проявлений и характерные серологические тесты. В частности, для геморрагического васкулита не характерна гипокомплементемия, а при СКВ наблюдается снижение и С3, и С4, положительные антитела к ДНК, АНФ и др.

Другие постинфекционные ГН (ассоциированный с вирусом гепатита В, С, ГН при бактериальном эндокардите и др.) также необходимо включать в круг дифференциальной диагностики, поскольку их клинические проявления могут быть сходными с ОПСГН, но отсутствует подтверждение предшествующей стрептококковой инфекции.

ЛЕЧЕНИЕ

В зависимости от особенностей клини ки лечение ОПСГН включает этиотропную, патогенетическую, симптоматическую терапию и лечение осложнений.

Показания к госпитализации

Нарушение функции почек (с и без уменьшения количества выделяемой мочи).

Признаки сердечной недостаточности.

Рекомендация 4. Предлагается адекватное лечение инфекционного заболевания, ставшего причиной ОПСГН, и стандартные подходы к лечению проявлений ОПСГН (2D)

Лечение инфекционного заболевания

Всем пациентам с документально подтвержденной стрептококковой инфекцией (положительные результаты посевов с кожи, зева и выявление высоких титров антистрептококковых антител в крови) рекомендуется проводить антибактериальную терапию. Назначение антибиотиков также показано больным с клинической триадой (лихорадка, увеличение небных миндалин и шейных лимфоузлов). При наличии одного или двух из трех указанных симптомов бактериальные препараты назначают в случае получения положительных результатов бактериологического исследования.

Для предупреждения инфицирования нефритогенными штаммами стрептококка А в период эпидемии оправдано профилактическое назначение антибиотиков лицам, тесно контактирующим с пациентом.

Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности возбудителя. Наиболее часто назначают препараты пенициллинового ряда. Макролиды II и III поколений являются препаратами второй линии терапии.

У пациентов с уже выявленными признаками иммунокомплексного ГН антибиотики не способствуют обратному развитию заболевания, антибактериальная терапия проводится с целью устранения очага инфекции.

Лечение ГН

Общие принципы лечения ГН включают немедикаментозную (соблюдение режима и диеты), симптоматическую и патогенетическую терапию в соответствии с особенностями клинического течения ОПСГН и развивающимися осложнениями.

с ограничением белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек менее 60 мл/мин (до нормализации СКФ и уровня креатинина в крови, но не длительнее 2-4 недель).

Симптоматическая терапия направлена на:

Поддержание водно-электролитного баланса.

При отеках и АГ патогенетически обосновано назначен ие мочегонных средств, препаратами выбора являются петлевые диуретики, которые, увеличивая натрийурез и фильтрацию, уменьшают задержку жидкости и выраженность отеков и АГ. Однако умеренные отеки и гипертония сразу не требуют назначения мочегонных, вначале оправданы ограничение натрия и жидкости.

Терапия диуретиками показана при:

Выраженном отечном синдроме, угрожающем жизнедеятельности (отек мозга, сетчатки, тяжелые полостные отеки – гидроторакс, гидроперикард и др.).

Массивных отёках, нарушающих физическую активность больного.

Для лечения повышенного АД, наряду с мочегонными, предпочтительны блокаторы медленных кальциевых каналов; ингибиторы АПФ или БРА следует назначать с осторожностью. Применение последних возможно при сохранной функции почек и отсутствии гиперкалиемии.

При выраженной гиперкоагуляции и активации внутрисосудистого свертывания (в том числе, при нефротическом синдроме) возможно назначение антикоагулянтов.

Иммуносупрессивная терапия

Рекомендация 5. При высокоактивном течении ОПСГН (нефротический синдром, быстропрогрессирующая почечная недостаточность, наличие более 30% полулуний в биоптате) предлагается терапия глюкокортикостероидами.

При быстропрогрессирующем течении ОПСГН и/или выявлении более 30% полулуний в биоптате почки предлагается проведение «пульс-терапии» метилпреднизолоном в соответствии с подходами к лечению быстропрогрессирующего и полулунного ГН.

При сохраняющемся более 2 недель нефротическом синдроме, стабильно повышенном уровне креатинина (без тенденции к дальнейшему нарастанию и нормализации) и при невозможности проведения биопсии почки рекомендуется терапия преднизолоном внутрь в дозе 1 мг/кг/сут (2/3 дозы в утренний прием после еды, 1/3 дозы в дневной прием после еды) в течение 1-2 месяцев.

В отдельных наблюдениях подобных групп пациентов с ОПСГН применение глюкокортикостероидов способствовало положительной динамике клинической картины,однако рандомизированные клинические исследования, доказывающие эффективность такого подхода при ОПСГН, отсутствуют [23,24].

Заместительная почечная терапия

Некоторым пациентам с нарушением функции почек может потребоваться проведение заместительной почечной терапии (см. Рекомендации по лечению острого почечного повреждения).

ТЕЧЕНИЕ

В большинстве случаев (особенно у детей) наблюдается быстрое разрешение клинических проявлений: диурез восстанавливается в течение первой недели, уровень креатинина возвращается к исходному значению через 3-4 недели [16].

В тяжелых случаях протеинурия нефротического уровня может персистировать до 6 месяцев и более, даже после исчезновения гематурии), что требует начала терапии стероидами.

Параллельно эволюции клинических проявлений наблюдается положительная динамика гистологических изменений, в частности, существенно снижается число клеток в оспаления и иммунных депозитов [25]. Более медленное по сравнению с темпами исчезновения гематурии и восстановлением функции почек снижение протеинурии объясняется более длительным сохранением иммунных депозитов, особенно субэпителиальной локализации. В целом, степень протеинурии коррелирует с числом субэпителиальных депозитов.

Рецидивы ОПСГН наблюдаются крайне редко и могут быть обусловлены длительным персистированием антител к нефритогенным антигенам стрептококка.

ПРОГНОЗ

Отдаленный прогноз в целом благоприятный: частота развития ТПН составляет менее 1%. У пожилых пациентов с персистирующей протеинурией прогноз хуже [5].

Факторами неблагоприятного прогноза служат:

Быстропрогрессирующая почечная недостаточность.

Длительно (более 3-6 месяцев) персистирующая протеинурия, превышающая 3 г/сут.

Большое количество полулуний в биоптате.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis WorkGroup. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Inter., Suppl. 2012; 2: 139-274.

Мухин Н.А., Козловская Л.В., Шилов Е.М. и др. Рациональная фармакотерапия в нефрологии. Рук. для практикующих врачей. М.: Литерра, 2006; 896 с.

Длин В.В., Приходина Л.С. Острый постстрептококковый гломерулонефрит. Педиатрия. Национальное руководство. Под ред. Баранова А.А. 2009. Гэотар-Медиа. 1024.

Carapetis J.R., Steer A.C., Mulholland E.K., Weber M. The global burden of group A streptococcal diseases. Lancet Infect Dis 2005; 5:685-694.

Rodriguez-Iturbe B., Musser J.M. The current state of poststreptococcal glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol 2008; 19:1855-1864.

Jackson S.J., Steer A.C., Campbell H. Systematic review: Estimation of global burden of nonsuppurative sequelae of upper respiratory tract infection: rheumatic fever and post-streptoccocal glomerulonephritis. Trop Med Int Health 2011; 16(1): 2-11.

Coppo R., Gianoglio B., Porcellini M.G., Maringhini S. Frequency of renal diseases and clinical indications for renal biopsy in children (report of the Italian National Registry of Renal Biopsies in Children). Group of Renal Immunopathology of the Italian Society of Pediatric Nephrology and Group of Renal Immunopathology of the Italian Society of Nephrology. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 293-297.

Blyth C.C., Robertson P.W., Rosenberg A.R. Post-streptococcal glomerulonephritis in Sydney: a 16-year retrospective review. J Paediatr Child Health 2007; 43:446-450.

Stetson C.A., Rammelkamp C.H. мл., Krause R.M. et al. Epidemic acute nephritis: studies on etiology, natural history and prevention. Medicine (Baltimore) 1955; 34:431-450.

Anthony B.F., Kaplan E.L., Wannamaker L.W. et al. Attack rates of acute nephritis after type 49 streptococcal infection of the skin and of the respiratory tract. J Clin Invest 1969; 48:1697-1704.

Rodríguez-Iturbe B., Batsford S. Pathogenesis of poststreptococcal glomerulonephritis a century after Clemens von Pirquet. Kidney Int 2007; 71:1094-1104.

Yoshizawa N., Yamakami K., Fujino M. et al. Nephritis-associated plasmin receptor and acute poststreptococcal glomerulonephritis: characterization of the antigen and associated immune response. J Am Soc Nephrol 2004; 15:1785-1793.

Batsford S.R., Mezzano S., Mihatsch M. et al. Is the nephritogenic antigen in post- streptococcal glomerulonephritis pyrogenic exotoxin B (SPE B) or GAPDH? Kidney Int 2005; 68:1120-1129.

Sanjad S., Tolaymat A., Whitworth J., Levin S. Acute glomerulonephritis in children: a review of 153 cases. South Med J 1977; 70:1202-1206.

Sagel I., Treser G., Ty A. et al. Occurrence and nature of glomerular lesions after group A streptococci infections in children. Ann Intern Med 1973; 79: 492-499.

Lewy J.E., Salinas-Madrigal L., Herdson P.B. et al. Clinico-pathologic correlations in acute poststreptococcal glomerulonephritis. A correlation between renal functions, morphologic damage and clinical course of 46 children with acute poststreptococcal glomerulonephritis. Medicine (Baltimore) 1971; 50: 453-501.

Nissenson A.R., Baraff L.J., Fine R.N., Knutson D.W. Poststreptococcal acute glomerulonephritis: fact and controversy. Ann Intern Med 1979; 91: 76-86.

Kaplan E.L., Anthony B.F., Chapman S.S. et al. The influence of the site of infection on the immune response to group A streptococci. J Clin Invest 1970; 49: 1405-1414.

Ayoub E.M., Wannamaker L.W. Streptococcal antibody titers in Sydenham’s chorea. Pediatrics 1966; 38: 946-956.

Eison T.M., Ault B.H., Jones D.P. et al. Post-streptococcal acute glomerulonephritis in children: clinical features and pathogenesis. Pediatr Nephrol 2011; 26: 165-180.

Lewis E.J., Carpenter C.B., Schur P.H. Serum complement component levels in human glomerulonephritis. Ann Intern Med 1971; 75: 555-560.

Cameron J.S., Vick R.M., Ogg C.S. et al. Plasma C3 and C4 concentrations in management of glomerulonephritis. Br Med J 1973; 3: 668-672.

Roy S. 3rd, Murphy W.M., Arant B.S. Jr. Poststreptococcal crescenteric glomerulonephritis in children: comparison of quintuple therapy versus supportive care. J Pediatr 1981; 98: 403- 410.

Raff A., Hebert T., Pullman J., Coco M. Crescentic post-streptococcal glomerulonephritis with nephrotic syndrome in the adult: is aggressive therapy warranted? Clin Nephrol 2005; 63: 375-380.

Törnroth T. The fate of subepithelial deposits in acute poststreptococcal glomerulonephritis. Lab Invest 1976; 35: 461-474.

Melby P.C., Musick W.D., Luger A.M., Khanna R. Poststreptococcal glomerulonephritis in the elderly. Report of a case and review of the literature. Am J Nephrol. 1987; 7(3): 235-40.

Washio M., Oh Y., Okuda S. et al. Clinicopathological study of poststreptococcal glomerulonephritis in the elderly. Clin Nephrol. 1994 May; 41(5): 265-70.

Источник

• ← острый подчелюстной лимфаденит история болезни
• острый правосторонний пиелонефрит история болезни →

Качество доказательной базы	Значение