острый правосторонний пиелонефрит история болезни
алена
Государственное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Алтайский государственный медицинский университет Росздрава»
Кафедра урологии и нефрологии.
Заведующий кафедрой – д.м.н.,
Преподаватель: Давыдов А.В. к.м.н ассистент
Острый правосторонний пиелонефрит на этапе выздоровления.
Место жительства: г.Барнаул
Дата поступления: 04.10.13г
Время курации: 07.10.13г
Диагноз: острый правосторонний пиелонефрит на этапе выздоровления.
Жалобы на момент курации: жалоб не предъявляет
Больная утверждает что после переохлаждения ног появились незначительные, тупые боли в правой поясничной области, имеющие постоянный характер.
И через некоторое время к имеющимся симптомам присоединились головная боль, озноб, повышение температуры тела до 39,1 0 С. В течение 5 дней пыталась снизить температуру принятием аспирина, но температура все равно после 4 часов поднималась. После очередного повышения температуры 04.10. была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемный покой ГБ №11 и госпитализирована в урологическое отделение. На момент поступления жаловалась на общую слабость, головную боль, озноб, повышение температуры тела до 39,0 0 С, наличие тупой, постоянной боли в правой поясничной области
Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Наследственный анамнез не отягощена.. Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Перенесенные заболевания: хронический бронхит, простудные заболевания. Вредные привычки курит в течение 20лет.
Аллергологической переносимости нет. Гемотрансфузий не проводилось.
Общее состояние больной удовлетворительное, внешний вид соответствует возрасту, сознание ясное. Положение больной в постели активное. Выражение лица спокойное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Рост больной 162см, вес 52кг. Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет.
Носовое дыхание не затруднено, свободное, ровное, ритмичное, 18 дыхательных движений в минуту. Отделяемого из носа нет. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.
При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено, температура кожи на симметричных участках одинаковая, резистентность в норме, голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
При перкуссии ясный легочной звук.
Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам. Хрипов нет.
При осмотре патологических пульсаций и выпячиваний в области сердца и крупных сосудов нет.
Пульс 73 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Границы сердца в норме.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам. ЧСС 73 уд/мин, артериальное давление 140/90 мм.рт.ст.
При осмотре ротовой полости слизистая розового цвета, миндалины не увеличены, язык влажный, розовый.
Аппетит удовлетворительный. Диспепсические расстройства не выявлены. Стул не изменен, регулярный.
Область живота симметрична, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Кожные покровы бледно-розового цвета. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.
Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Сознание больной ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа безболезненна при пальпации, не увеличена, без уплотнений.
Поясничная область симметричная, без видимых вдавлений и деформаций. При пальпации болезненности не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников нет. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, соответствуют возрасту.
Мочевой пузырь: при пальпации безболезненный.
Мочеиспускание не нарушено, безболезненно. Дневной диурез преобладает над ночным.
На основании жалоб больной во время госпитализации: на общую слабость, головную боль, озноб, повышение температуры тела до 39,5 0 С, наличие тупой, постоянной боли в правой поясничной области.
на основании данных из анамнеза болезни, которые свидетельствуют об остром начале заболевания и последовательности появления выше перечисленных симптомов;
Общий анализ крови
Исследование крови на гепатит и ВИЧ
Биохимический анализ крови
Проба по Нечипоренко
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
2. Исследование крови на гепатит и ВИЧ
Лейкоциты – 30 – 40 в поле зрения
Эритроциты – 10 – 15 в поле зрения
4. Биохимические исследования крови
Общий билирубин –16,0 мг % (до20.5)
Непрямой билирубин –12,0 мг %(до 5.2)
Прямой билирубин – 4,0 мг %(до 5.1)
Мочевина 3,8 ммоль\л
Креатинин 0,085 ммоль\л
Тимоловая проба 1,7 ед.
Контуры: ровные четкие
Размеры справа 121* 65*37мм
Эхогенность паренхимы не изменена
Толщина в пределах нормы, справа 19 мм, слева 22мм
ЧЛС не расширена с обеих сторон
Смещаемость в отростках в пределах нормы.
Надпочечники не визуализируются.
Мочевой пузырь слабонаполнен
Экскреторная урография: 04.10.13
Контур правой поясничной мышцы нечеткий.
Костная система без патологии.контуры почек не четкие,из-за наложения содержимого кишечника.
Лоханка правой почки определяется на уровне L3, лвой L2. правая почка ротирована.
Выделительная функция сохранена с двух сторон.
ЧЛС правой почки деформирована.слева контраста 12 мин.
Мочевой пузырь туго не заполнен.
Явных конкрементов нет.
Эфф.экв.доза 1, 2 мЗв.
Заключение: ЧЛС правой почки деформирована.
На основании жалоб больной во время госпитализации: на общую слабость, головную боль, озноб, повышение температуры тела до 39,5 0 С, наличие тупой, постоянной боли в левой поясничной области;
на основании данных из анамнеза болезни, которые свидетельствуют об остром начале заболевания и последовательности появления выше перечисленных симптомов;
на основании данных лабораторных и инструментальных исследований проведенных на момент госпитализации: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ на общем анализе крови, лейкоцитурия и микрогематурия на общем анализе мочи,эскреторная урография ЧЛС правой почки деформирована.
Острый пиелонефрит чаще всего приходиться дифференцировать с общими инфекционными заболеваниями ( сепсис, грипп и др.), а также с острым аппендицитом и острым холециститом. Трудности в дифференциальной диагностике возникают обычно в первые дни заболевания, когда отсутствуют характерные клинические симптомы острого пиелонефрита.
Наиболее существенным признаком острого пиелонефрита в первые дни заболевания является бактериурия, еще не сопровождающаяся лейкоцитурия. В более поздние сроки трудности в дифференциальной диагностики с общими инфекционными заболеваниями происходят при ограниченном воспалительной процессе в почке, когда под воздействием назначенного антибактериального лечения постепенно идет на убыль патологический процесс и клинические симптомы заболевания становтся еще более неясными. В этих случаях умеренная лейкоцитурия и наличие активных лейкоцитов в моче свидетельствуют в пользу пиелонефрита.
Необходимость в дифференциации острого пиелонефрита и острого аппендицита возникает при тазовом расположении червеобразного отростка, при котором отмечается учащение мочеиспускания — поллакиурия. Однако постепенно нарастающие боли в пахово-повздошной области и симптомы раздражения брюшины больше свидетельствуют об остром аппендиците. При пальпации через прямую кишку при этом заболевании определяется резкая болезненность. При ректроцекальном расположении червеобразного отростка симптомы раздражения брюшины обычно отсутствуют, однако характер болей и локализация их специфичны для аппендицита. При остром аппендиците в отличие от острого пиелонефрита боли обычно в начале заболевания локализуются в эпигастральной области, сопровождаются тошнотой и рвотой, а позже локализуются в правой повздошной области. Температура тела при остром аппендиците повышается постепенно и стойко держится на высоких цифрах, а при остром пиелонефрите она повышается внезапно до 38,5-39С, сопровождаясь ознобом и проливным потом, и резко снижается по утрам до субфебрильных цифр.
При дифференциальной диагностике острого пиелонефрита и острого холецистита следует учитывать, что для последнего характерны боли в правом подреберье с иррадиацией в лопатку и плечо, симптомы раздражения брюшины, горечь во рту.
Важное значение в дифференциальной диагностике острого пиелонефрита с перечисленными заболеваниями имеют результаты исследования мочи. Лейкоцитурия, значительная бактериурия и большое количество активных лейкоцитов в моче — патогномотичные признаки острого пиелонефрита.
Питание : обильное питье ( соки, морсы: брусники и т.д. ) по 2-2,5 л в сутки, пищу богатую углеводами и кисломолочные продукты, ограничить употребление сильно соленой пищи.
Спазмолитики и обезболивающие:
Rp.: Sol. Analgini 2ml-50%
D.S: По 2мл 2 раза в сутки (внутримышечно)
История болезни
Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления
АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ
Зав. кафедрой: проф. д. м. н.
Преподаватель асс. к. м. н.
студентка 406 группы
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть).
Выполняемая работа и должность: инструктор в фирме
Дата поступления: 05.09.2000г.
Дата выписки: 26.09.2000г.
Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.
На момент поступления: больная предъявляет жалобы на тянущие боли в поясничной области. Частое, болезненное мочеиспускание в малых колличествах.
На момент осмотра: больная предьявляет жалобы на слабую боль ноющего характера в поясничной области. Частое мочеиспускание в малых колличествах.
Считает себя больной с 1980 года, когда впервые у больной появился острый пиелонефрит, причину которого не знает. Было проведено лечение и в последующие 2 года после наблюдения в поликлиннике был поставлен диагноз:хронический пиелонефрит.
В 1989 году появились незначительные боли ноющего характера, частое болезненное мочеиспускание, пастозность лица. Больной было предложено санаторно-курортное лечение в г. Анапа, которое дало положительные результаты.
В 1998 году появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание было частое, болезненное. Вызвала скорую помощь, которая доставила ее в 3 городскую больницу. Было проведено обследование, результаты которого оказались в норме. Больную отпустили домой и назначили спазмолитики.
25.09.2000г. появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание частое, болезненное. Обратилась в поликлинику и была направлена на УЗИ почек, где обнаружили соли в обеих почках. Больная бала направлена в 3 городскую больницу для обследования и прохождения лечения.
Родилась в Сковородино, в рабочей семье первым ребенком. В развитии не отставала от сверстников. Пошла в школу в 7 лет, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 22 года.
Образование – высшее. Работает инструктором Профессиональные вредности отсутствуют. Рабочий день и рабочая неделя нормированные.
Перенесенные заболевания: В 1984 году перенесла болезнь Боткина. В 1989 году болела тонзилитом. Осложнений после перенесенных заболеваний не наблюдает.
Менструации начались с 12 лет, регулярные, безболезненные, по пять дней, через 28.
Семейное положение: не замужем, детей нет.
Семейный анамнез и данные наследственности: Наследственность не отягощена.
Материально обеспечена удовлетворительнно. Питание регулярное, разнообразное, полноценное. Гигиенические нормы соблюдает.
Вредные привычки: Не курит. Алкоголь употребляет по праздникам.
Имеется аллергическая реакция на пенициллин, в виде отека на месте введения. На другие аллергены реакцию отрицает.
Переливания крови не было.
Вирусный гепатит, туберкулез, вен. заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает.
За последние 6 месяцев за пределы города не выезжала. Контакта с инфекционными больными не было. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в день.
Делала самостоятельно инъекции спазмолитиков. Группа крови III Rh+
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное.
Антропометрические данные:рост 175 см., вес 64 кг. Нормостенический тип конституции.
Температура тела 36,7 С.
Кожные покровы не изменены,обычной окраски, чистые, влажные. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеки на голенях, пастозность лица.
Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочные не пальпируются
Молочные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются.
Мышечная система: Развита хорошо. Болезненности при пальпации нет.
Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений.
Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.
Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Ключицы расположены симметрично. Ход ребер косой. Эпигастральный угол прямой.
Позвоночник не деформирован. лопатки расположены на одном уровне
|  Смотреть Скачать  Заказать |
Алтайский Государственный Медицинский Университет
Кафедра детских болезней
Заведующий каф.: проф. Клименов Л.Н.
Преподаватель: асс. Михеева Н. М.
Куратор: студ. группы № 510
Диагноз: Острый пиелонефрит
Дата рождения: ______________.
Адрес и место работы родителей:
Домашний адрес: г. ______________.
Дата поступления в стационар: 27.03.08.
Дата курации: 31.03.08.
Клинический диагноз: Острый пиелонефрит. Вторичный обструктивный. Период разгара с нарушением функции почек.
При поступлении: повышение температуры до 40,5 гр., колющая боль в правом боку после физических нагрузок и перед сном, болезненное и учащённое мочеиспускание. Покашливание.
На момент курации: Жалоб не предъявляет.
Перенесенные заболевания: ОРВИ.
Детские инфекции: ветряная оспа.
Гемотрансфузии не проводилось, аллергических реакций не отмечает. Туберкулёз, венерические заболевания в семье нет.
Жилищно-бытовые условия семьи удовлетворительные. Живут в двухкомнатной квартире, 4 человека(2 детей). Воспитывается родителями, соблюдает режим дня, регулярно бывает на воздухе. Домашних животных нет, воду пьют не кипяченную. Рыбу речную не употребляют. Контакт с инфекционными больными за последние 2 недели отрицает. Жидкого стула нет.
Более детально изучить анамнез жизни не удалось из-за отсутствия медицинской карточки.
STATUS PRAESENS COMMUNIS
Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Самочувствие плохое из-за симптома интоксикации. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.
Физическое развитие среднее, гармоничное, соответствует полу и возрасту.
Кожа и слизистые оболочки:
Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Слизистая рта розовая, влажная, патологических изменений не выявлено.
ПЖК умеренно развита, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.
Лимфатические узлы единичные, отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов. Консистенция мягко эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.
Мышечно-связочный аппарат развит удовлетворительно, тонус и сила мышц нормальные. Объем активных и пассивных движений сохранен во всех суставах. Патологических изменений суставов (нарушение конфигурации, отечности, гиперемии, повышения температуры, болезненности) не выявлено.
Осанка правильная, пропорциональная. Череп правильной округлой формы, патологических изменений нет, грудная клетка цилиндрической формы, эпигастральный угол острый, ребра направлены косо, сверху вниз. При исследовании позвоночника патологических деформаций не отмечено, физиологические изгибы хорошо выражены. Кости конечностей развиты пропорционально без патологических искривлений и деформаций.
ЧСС 80 уд/мин, артериальное давление 110/60 мм рт. ст.
Неприятного запаха изо рта нет. При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Стул оформленный ежедневно.
Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не пальпируется. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.
Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание болезненное, учащенное, около 10 раз в день.
Предварительный диагноз и его обоснование:
Острый пиелонефрит, период разгара.
Пиелонефрит- так как у больной отмечаются следующие диагностические критерии:
из анамнеза жизни можно выделить фактор риска заболевания- патологическое течение беременности( беременность протекала с гестозом первой половины, ХФПН, угрозой прерывания), характер вскармливания на первом году жизни(на естественном вскармливании до 4 мес. жизни, т.е. раннее искусственное вскармливание);
из анамнеза заболевания видим, что заболевание возникло на фоне ОРВИ;
из жалоб, из анамнеза заболевания и на основании объективного осмотра выделяем наличие симптомов интоксикации: повышение температуры до 40,5 гр., плохое самочувствие, бледность кожных покровов; болезненное и учащенное мочеиспускание; колющая боль в правом боку после физических нагрузок и перед сном; мочевой синдром в виде лейкоцитурии, протеинурии;
Острый пиелонефрит- так как длительность заболевания 10 дней.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОАК, ОАМ, биохим. ан. крови;
Функциональные пробы почек:
Проба Зимницкого- оценка концентрационной функции почек.
Проба Реберга- оценка фильтрационной и тубулярной функции почек.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (Хронический пиелонефрит)
Общая информация
Краткое описание
Пиелонефрит представляет собой воспалительное заболевание почек (или одной почки) инфекционного происхождения с преимущественной локализацией патологического процесса в интерстициальной ткани и обязательным поражением чашечно-лоханочной системы.
Код протокола: H-Т-039 «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (Хронический пиелонефрит)»
Для стационаров терапевтического профиля
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
Дифференциальный диагноз
Лечение
— диуретическая, нефропротективная терапия.
Немедикаментозное лечение:
— диета №5, с исключением из пищевого рациона острых блюд, наваристых супов, различных вкусовых приправ, крепкого кофе;
— режим охранительный.
Дезинтоксикационная терапия:
— обильное питье;
— парентеральная инфузионная терапия в виде растворов глюкозы 5-10% и NaCl 0.45% показана лишь при диспепсии (тошнота, рвота, диарея).
В ряде случаев необходима поддерживающая терапия другими антибактериальными средствами – уросептиками (фурагин 1-2 мг/кг/на ночь, ко-тримоксазол – 120-240 мг на ночь).
Параллельно необходимо проводить противогрибковую терапию (итраконазол), коррекцию микрофлоры кишечника, терапию иммуностимуляторами.
В остальных случаях острого тубулоинтерстициального нефрита лечение – симптоматическое.
Лекарственный нефрит требует отмены лекарств-причин болезни, обильное питье, щадящая диета.
— контроль анализов мочи;
— контроль артериального давления;
— УЗИ почек;
— нефросцинтиграфия почек.
В дальнейшем возможно сочетание тубулоинтерстициальных изменений с гломерулярными (появление отеков, гипертонии).
10. Эналаприл 5 мг, 10 мг, таб.
7. Итраконазол 100 мг, капс.
Госпитализация
Показания для госпитализации:
— клинико-лабораторная активность пиелонефрита.