температура воздуха в родильном зале при рождении недоношенного ребенка должна составлять

Реанимация недоношенных детей

Общая информация

Краткое описание

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: недоношенные новорожденные дети, требующие проведения реанимационных мероприятий.

Пользователи протокола: неонатологи, реаниматологи и акушеры гинекологи родовспомогательных организаций.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций (Согласованные Европейские рекомендации по лечению респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных – обновленнная версия 2013 г).

Шкала уровня доказательности:

Диагностика

Диагностические мероприятия: проводятся в постреанимационном периоде для выявления причин легочно-сердечных нарушений при рождении, т.е. для установления клинического диагноза.

Основные мероприятия
Для установления тяжести асфиксии при рождении сразу после рождения ребенка проводится забор крови из артерии пережатой пуповины для определения ее газового состава.
• Маркерами тяжелой перинатальной асфиксии (гипоксии) являются:
— выраженный метаболический ацидоз (в артериальной крови пуповины рН

Лечение

II. MEPОПРИЯТИЯ ПО МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Цель реанимации:
Цель реанимации – полное восстановление жизненно важных функций организма, нарушение которых обусловлено перинатальной гипоксией и асфиксией в родах.

Показания к медицинской реабилитации: в соответствии с международными критериями согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республике Казахстан от 27.12.2014 года №759.

реанимационной помощи новорожденным в родильном зале. Однако в рекомендациях, опубликованных Международным Согласительным Комитетом по реанимации, основанном на Руководстве по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой терапии Американской Ассоциации Сердца Часть 15: неонатальная реанимация: 2010, и в 6-ом издании учебного пособия ―Реанимация новорожденных ‖, указываются условия, при которых реанимация не показана:
• Если гестационный возраст, масса тела при рождении или врожденные аномалии развития ассоциированы с практически неминуемым летальным исходом или неприемлемо тяжелой инвалидизацией у выживших детей[1,2], или:
• подтвержденный срок гестации менее 23 недель или масса тела при рождении менее 400 г;
• анэнцефалия;
• подтвержденные несовместимые с жизнью врожденные пороки развития или генетическое заболевание;
• наличие данных, свидетельствующих о неприемлемо высоком риске летального исхода и инвалидизации [3].

Объемы медицинской реабилитации

Основные этапы реанимации:
Реанимационные мероприятия у недоношенных новорожденных проводятся в последовательности, рекомендуемой ILCOR (Международный согласительный комитет по реанимации) 2010 [1] для всех новорожденных [УД – A]:
А. Первичные реанимационные мероприятия (согревание, освобождение дыхательных путей, обсушивание, тактильная стимуляция).
В. Вентиляция легких под положительным давлением.
С. Непрямой массаж сердца.
D.Введение адреналина и/или раствора для восполнения объема циркулирующей крови (волюм-экспандерная терапия).

• После проведения каждого шага реанимации оценивается их эффективность, которая основывается на частоте сердечных сокращений, частоте дыхания и оксигенации ребенка (которую, предпочтительно, оценивать с помощью пульсоксиметра).
• Если частота сердечных сокращений, дыхание и оксигенация не улучшаются, следует переходить к следующему шагу (блоку) действий.

• Поместите экзотермический матрас под несколько слоев пеленок, находящихся на реанимационном столе.
• Если ожидается рождение ребенка со сроком гестации менее 28 недель, необходимо приготовить термостойкий пластиковый пакет или полиэтиленовую пленку пищевого или медицинского назначения и экзотермический матрас (согревающая подстилка). [УД – A]
• Согревание и увлажнение газов, использующихся для стабилизации состояния, также может помочь поддержать температуру тела новорожденного [3]. [УД – В]
• Всегда должны быть в наличии пульсоксиметр и смеситель, присоединенный к источнику кислорода и сжатого воздуха. [УД – С]
• Важно иметь подготовленный, предварительно согретый транспортный инкубатор для поддержания температуры тела новорожденного при его транспортировке в отделение интенсивной терапии после стабилизации в родильном зале. [УД – A]

Блок А.
Первичные реанимационные мероприятия ─ оказание начальной помощи новорожденному сводится к обеспечению минимальных потерь тепла, санации дыхательных путей (при наличии показаний), придания ребенку правильного положения для обеспечения проходимости дыхательных путей, тактильной стимуляции дыхания и повторного придания новорожденному правильного положения, после чего оцениваются дыхание и частота сердечных сокращений (ЧСС). [УД – В]

Профилактика потерь тепла:
• Недоношенные новорожденные особенно подвержены риску гипотермии, которая может повысить потребление кислорода и препятствовать эффективной реанимации. Такая ситуация наиболее опасна для новорожденных с экстремально низкой (˂ 1000 г) и очень низкой массой тела при рождении (˂ 1500 г). С целью профилактики гипотермии необходимо предпринять дополнительные действия, которые не ограничиваются, как это было описано выше, поднятием температуры воздуха в родильной палате до ≥26°С и в той зоне, где будут проводиться реанимационные мероприятия, помещением экзотермического матраса под несколько слоев пеленок, находящихся на реанимационном столе 4. [УД В] При использовании экзотермического матраса следует строго соблюдать инструкции завода-изготовителя для активации и укладывать ребенка на соответствующую сторону экзотермического матраса [7].

• Недоношенные новорожденные с гестационным возрастом 29 недель и менее помещаются сразу же после рождения (без обсушивания) в полиэтиленовый пакет или под полиэтиленовую пеленку по шею на заранее подогретые пеленки на реанимационном столе под источник лучистого тепла (рис.1). Поверхность головы ребенка дополнительно покрывается пленкой или шапочкой. Датчик пульсоксиметра присоединяется к правому запястью ребенка до его помещения в пакет. Пакет или пеленка не должны убираться во время реанимационных мероприятий. [УД – A]

Рисунок 1

• Все реанимационные мероприятия, включая интубацию трахеи, непрямой массаж сердца, венозный доступ, должны осуществляться при одновременном обеспечении терморегуляции. [УД – С]

Поэтому санация дыхательных путей должна проводиться только тем новорожденным, у которых в течение первых секунд жизни не появилось адекватное самостоятельное дыхание вследствие обструкции слизью и кровью, а также при необходимости проведения принудительной вентиляции легких под положительным давлением. [УД – С]

Рисунок 2:

• При сильно выступающем затылке, одеяльце или полотенце толщиной в 2 см, подложенное под плечи, может помочь в поддержании правильного положения. [УД – A]

Тактильная стимуляция
• Во многих случаях придание голове правильного положения и санация дыхательных путей (при наличии показаний) оказываются достаточным стимулом для начала дыхания. Обсушивание тела и головы новорожденного также обеспечивает стимуляцию дыхания при правильном положении головы.
• Если у ребенка нет адекватных дыхательных движений, то для стимуляции дыхания можно провести дополнительное тактильное раздражение:
— нежное поглаживание вдоль спины, туловища или конечностей (1-2 раза), после чего провести оценку эффективности первичных реанимационных мероприятий. [УД – A]

Оценка эффективности Блока А
• Если недоношенный новорожденный после проведенной начальной помощи не дышит, или у него дыхание типа гаспинг, или ЧСС менее 100 в 1 минуту, это является показанием к началу вентиляции легких под положительным давлением (переходить к Блоку В).

Блок В. Вентиляция легких под положительным давлением

Обеспечение вентиляции легких
• Неконтролируемые объемы вдоха, как слишком большие, так и слишком малые, оказывают повреждающее действие на незрелые легкие недоношенных новорожденных 11. Поэтому рутинное использование вентиляции саморасправляющимся мешком Амбу и маской нецелесообразно. [УД – A]
• Для большинства недоношенных новорожденных не характерно апноэ, т.к. в силу незрелости легких и дефицита сурфактанта затруднена естественная вентиляция легких и формирование функциональной остаточной емкости легких. Использование раннего СРАР при наличии спонтанного дыхания (в том числе стонущего, сопровождающегося втяжением уступчивых мест грудной клетки) с возможностью обеспечения контролируемых раздуваний, в настоящее время является основным способом обеспечения безопасной стабилизации состояния недоношенных новорожденных сразу после рождения, снижающих потребность в механической вентиляции [13]. [УД – A]
• Для обеспечения СРАР (постоянного положительного давления в дыхательных путях на протяжении всего дыхательного цикла, создаваемого за счет непрерывного потока газовой смеси) используется реанимационное устройство с Т-коннектором (рис.3) или проточно-заполняющийся мешок с реанимационной маской (рис.4), а также специальное оборудование (аппарат СРАР, либо неонатальный аппарат ИВЛ с носовыми канюлями или маской). СРАР невозможно обеспечить с помощью саморасправляющегося мешка. [УД – С].

Рисунок 3

Рисунок 4. Проточнозаполняющийся мешок:

• При использовании Т-системы, признаками адекватного положения маски будут слышимый звук выдоха и положительное давление по показаниям манометра (рис.5). [УД – A]

Рисунок 5.

• Во время обеспечения СРАР ребенок должен дышать самостоятельно, без дополнительных принудительных вдохов, обеспечиваемых реанимационным мешком или реанимационным устройством с Т-коннектором (то есть это не принудительная вентиляция легких под положительным давлением!). [УД – A]

Оксиметрия может определить новорожденных, которые находятся за рамками указанного диапазона и помочь контролировать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. Рекомендованные целевые предуктальные показатели сатурации после рождения приведены ниже:

Нормы целевой SpO2 после рождения:

• Если не наблюдается быстрое увеличение ЧСС, следует проверить, есть ли видимая экскурсия грудной клетки. Если экскурсия грудной клетки отсутствует, следует проверить герметичность наложения маски на лицо ребенка и проходимость дыхательных путей. Если после этих мероприятий все еще отсутствует экскурсия грудной клетки, необходимо осторожно увеличить давление на вдохе (через каждые несколько принудительных вдохов), пока начнут выслушиваться дыхательные шумы над обоими легочными полями, появятся экскурсии грудной клетки с каждым принудительным вдохом. С появлением экскурсии грудной клетки начнут увеличиваться ЧСС и насыщение крови кислородом. [УД – В]

Интубация трахеи у недоношенных новорожденных
• Интубация трахеи в родильном зале требуется только небольшому числу недоношенных новорожденных. Ее используют у младенцев, не ответивших на вентиляцию с положительным давлением через лицевую маску, при проведении непрямого массажа сердца, а также недоношенным с гестационным возрастом менее 26 недель для введения сурфактанта с заместительной целью и детям с врожденной диафрагмальной грыжей. [УД – В]
• В случае необходимости проведения интубации, правильность размещения эндотрахеальной трубки (ЭТТ) может быть быстро проверена при помощи устройства для колориметрического определения СО2 (капнограф) перед введением сурфактанта и началом поведения механической вентиляции. Если ЭТТ введена в трахею, индикатор капнографа покажет наличие СО2 в выдыхаемом воздухе. Однако следует отметить, что при резком снижении или отсутствии кровотока в сосудах легких результаты теста могут быть ложноотрицательными, то есть СО2 не определяется, несмотря на правильное введение ЭТТ. [УД – В]

Поэтому, наряду с детектором СО2, следует использовать клинические методы правильного расположения ЭТТ: запотевание трубки, наличие экскурсий грудной клетки, прослушивание дыхательных шумов с обеих сторон грудной клетки, увеличение ЧСС в ответ на проведение вентиляции легких под положительным давлением. [УД – С]

Терапия сурфактантом:
• Введение сурфактанта с заместительной целью непосредственно в родильном зале рекомендуется недоношенным новорожденным с гестационным возрастом до 26 недель, а также в случаях, когда мать не получала в антенатальном периоде стероиды для профилактики РДС у ее новорожденного или, когда для стабилизации состояния недоношенного необходима интубация. [УД – А]

• В большинстве клинических исследований в качестве стандартной методики введения сурфактанта рекомендуется использовать технику ‗INSURE‘ (Интубация-Сурфактант-Экстубация с переводом на СРАР (INtubate – SURfactant – Extubate to CPAP)). В рандомизированных исследованиях было показано, что применение данной техники снижает потребность в механической вентиляции и частоту последующего развития бронхолегочной дисплазии (БЛД) [16, 17] [УД –А]

• Раннее терапевтическое введение сурфактанта рекомендуется при неэффективности СРАР, при повышении потребности в кислороде у новорожденных с гестационным возрастом менее 26 недель, когда FiO2 составляет ˃ 0,30, а для недоношенных со сроком гестации более 26 недель, при FiO2 ˃ 0,40. [УД – А]

Оценка эффективности блока «В»:
• Важнейшим признаком эффективного проведения принудительной вентиляции легких под положительным давлением и показанием к ее прекращению является увеличение частоты сердечных сокращений до 100 уд/мин и более, повышение насыщения крови кислородом (SpO2 соответствует целевому показателю в минутах) и появление спонтанного дыхания. [УД – А]
• Если через 30 секунд проведения принудительной вентиляции легких под положительным давлением:
− ЧСС менее 100 уд/мин при отсутствии самостоятельно дыхания, продолжают ИВЛ до его появления и предусматривают необходимость интубации трахеи;
− ЧСС составляет 60-99 в 1 мин, продолжают ИВЛ и предусматривают необходимость интубации трахеи; [УД – А]
− ЧСС ˂60 в 1 мин, начинают непрямой массаж сердца, продолжают ИВЛ и предусматривают необходимость интубации трахеи. [УД –А]

Блок «С» Поддержка кровообращения с помощью непрямого массажа сердца

Показанием для начала непрямого массажа сердца (НМС) является ЧСС менее 60 уд/мин, несмотря на проводимую адекватную принудительную вентиляцию с использованием дополнительного кислорода в течение 30 секунд. [УД – А]
• НМС следует проводить только на фоне адекватной вентиляции легких с подачей 100% кислорода. [УД – А]

• Непрямой массаж сердца проводят надавливанием на нижнюю треть грудины. Она находится под условной линией, соединяющей соски. Важно не надавливать на мечевидный отросток, чтобы предупредить разрыв печени. Используют две техники непрямого массажа, в соответствии с которыми компрессии грудины производят:
1) подушечками двух больших пальцев — при этом остальные пальцы обеих рук поддерживают спину (метод больших пальцев);
2) кончиками двух пальцев одной руки (второго и третьего или третьего и четвертого) — при этом вторая рука поддерживает спину (метод двух пальцев)

• Глубина компрессий должна составлять одну треть переднезаднего диаметра грудной клетки, а частота — 90 в 1 мин. После каждых трех надавливаний на грудину проводят вентиляцию, после чего надавливания повторяют. За 2 сек. необходимо произвести 3 нажатия на грудину (90 в 1 мин) и одну вентиляцию (30 в 1 мин). [УД – С]

• Хорошо скоординированные непрямой массаж сердца и принудительную вентиляцию легких проводят не менее 45-60 секунд. Пульсоксиметр и монитор сердечного ритма помогут определить ЧСС, не прекращая проведение НМС [УД – С]

Оценка эффективности блока С:
− Когда ЧСС достигнет более 60 уд/мин. следует прекратить НМС, но продолжить принудительную вентиляцию легких под положительным давлением с частотой 40-60 принудительных вдохов в минуту.
− Как только ЧСС станет более 100 уд/мин. и ребенок начнет самостоятельно дышать, следует постепенно уменьшать частоту принудительных вдохов и снижать давление вентиляции легких, а затем перенести ребенка в отделение интенсивной терапии для проведения постреанимационных мероприятий.
— Если частота сердечных сокращений остается менее 60 уд/мин, несмотря на продолжающийся непрямой массаж сердца, скоординированный с принудительной вентиляцией легких под положительным давлением в течение 45-60 секунд, переходят к блоку D. [УД – С].

Блок «D» Введение адреналина и/или раствора для восполнения объема циркулирующей крови

Введение адреналина, продолжая вентиляцию легких под положительным давлением и непрямой массаж сердца
• Рекомендуемая доза адреналина при внутривенном (предпочтительно) введении новорожденным – 0,01-0,03 мг/кг. Увеличивать дозу для внутривенного введения не следует, поскольку это может привести к гипертензии, миокардиальной дисфункции и неврологическим нарушениям.

• При эндотрахеальном введении 1-й дозы адреналина, пока идет подготовка венозного доступа, рекомендуется всегда использовать большую дозу от 0,05 до 0,1 мг/кг. Однако эффективность и безопасность этой практики не определена. Вне зависимости от способа введения концентрация адреналина должна составлять 1:10 000 (0,1 мг/мл). [УД – С]

• Сразу после эндотрахеального введения адреналина следует продолжить принудительную вентиляцию легких 100% кислородом для лучшего распределения и всасывания препарата в легких. Если адреналин введен внутривенно через катетер, то вслед за ним надо болюсно ввести 0,5-1,0 мл физиологического раствора, чтобы обеспечить попадание всего объема препарата в кровоток. [УД – В]

• Через 60 секунд после введения адреналина (при эндотрахеальном введении – через более длительный промежуток времени) следует оценить ЧСС ребенка:
─ Если после введения 1-й дозы адреналина ЧСС остается менее 60 уд/мин, можно повторить введение препарата в той же дозе через 3-5 минут, но только в том случае, если при первом введении препарата была введена минимально допустимая доза, то при последующих введениях следует увеличить дозу до максимально допустимой. Любое повторное введение адреналина должно осуществляться внутривенно. [УД – В]

• Необходимо дополнительно убедиться, что:
— существует хороший воздухообмен, о чем свидетельствуют адекватная экскурсия грудной клетки и выслушивание дыхательных шумов над обоими легочными полями; если интубация трахеи еще не выполнена, следует ее провести;
— ЭТТ не сместилась при проведении реанимационных мероприятий;
— компрессии осуществляются на глубину 1/3 переднезаднего диаметра грудной клетки; они хорошо скоординированы с принудительной вентиляцией легких.

Восполнение объема циркулирующей крови
• Если ребенок не реагирует на проводимые реанимационные мероприятия и у него отмечаются признаки гиповолемического шока (бледность, слабый пульс, глухость сердечных тонов, положительный симптом «белого пятна»), или имеются указания на предлежание плаценты, вагинальное кровотечение или кровопотерю из сосудов пуповины, следует подумать о восполнении объема циркулирующей крови (ОЦК). [УД – С] ●Препаратами выбора, нормализующими ОЦК, являются 0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера лактата. Для экстренного восполнения значительной кровопотери может быть необходимой неотложная гемотрансфузия.

• У недоношенных детей с гестационным возрастом менее 32 недель следует помнить об особенностях строения капиллярной сети герминального матрикса незрелого головного мозга. Быстрое введение больших объемов жидкости может привести к внутрижелудочковым кровоизлияниям. Поэтому первичный объем жидкости, необходимый для восполнения ОЦК, вводится в пупочную вену в дозе 10 мл/кг струйно медленно в течение ≥10 минут. Если после введения первой дозы, улучшение состояния ребенка не происходит, может потребоваться введение второй дозы раствора в том же объеме (10 мл/кг). [УД – С]

После восполнения ОЦК необходимо оценить полученный клинический эффект. Исчезновение бледности, нормализация времени наполнения капилляров (симптом «белого пятна» менее 2 сек), повышение ЧСС более 60 уд/мин, нормализация пульса, могут свидетельствовать о достаточном восполнении ОЦК. В этом случае следует прекратить введение лекарственных средств и НМС, продолжая принудительную вентиляцию легких под положительным давлением. [УД – С]
• Как только ЧСС станет более 100 уд/мин. и ребенок начнет самостоятельно дышать, следует постепенно уменьшать частоту принудительных вдохов и снижать давление вентиляции легких, а затем перенести ребенка в отделение интенсивной терапии для проведения постреанимационной помощи. [УД – С]
• Если проведенные мероприятия неэффективны и имеется уверенность, что эффективная вентиляция легких, непрямой массаж сердца и лекарственная терапия проводятся адекватно, следует подумать о механических причинах неэффективности реанимации, таких как аномалии развития дыхательных путей, пневмоторакс, диафрагмальная грыжа или врожденный порок сердца.

Прекращение реанимационных мероприятий
Реанимационные мероприятия следует прекратить, если сердечные сокращения не определяются в течение 10 минут.
Принятие решения о продолжении реанимационных мероприятий после 10 минут отсутствия сердцебиений должно основываться на этиологических факторах остановки сердца, сроке гестации, наличии или отсутствии осложнений и решении родителей.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что реанимация новорожденного после 10 минут полной асистолии обычно заканчивается смертью ребенка или его выживанием с тяжелой инвалидностью 19. [УД – С].

Постреанимационный период:
• После того, как была налажена адекватная вентиляция легких и восстановлена ЧСС, новорожденного следует перевести в предварительно согретом транспортном кувезе в отделение интенсивной терапии, где будет осуществляться его обследование и лечение.

• Недоношенный ребенок имеет очень небольшие запасы гликогена. В процессе реанимации его энергетические запасы истощаются, вследствие чего может развиться гипогликемия. Гипогликемия является фактором риска поражения головного мозга и неблагоприятных исходов при наличии гипоксии или ишемии.

• Уровень глюкозы, при котором увеличивается риск неблагоприятного исхода, не определен, также как и ее нормальный уровень. Поэтому для предупреждения развития гипогликемии должно осуществляться внутривенное введение глюкозы в первые 12 часов постреанимационного периода с контролем ее уровня через каждые 3 часа. [УД – С].

• У недоношенных детей возможны кратковременные паузы между вдохами. Продолжительное апноэ и выраженная брадикардия в постреанимационном периоде могут быть первыми клиническими признаками нарушений температурного баланса, насыщения крови кислородом, снижения уровня электролитов и глюкозы крови, наличия ацидоза, инфекции.

• Для обеспечения адекватной вентиляции легких и соответствующей концентрации кислорода, следует контролировать показатель SpO2 до тех пор, пока организм ребенка сможет поддерживать нормальную оксигенацию при дыхании воздухом.

• Если ребенок продолжает нуждаться в вентиляции легких под положительным давлением или в подаче дополнительного кислорода, необходимо регулярно определять газовый состав крови с той периодичностью, которая позволяет оптимизировать объем требуемой помощи.

• Если лечебная организация, где родился ребенок, не специализируется на оказании помощи недоношенным новорожденным, требующим длительного проведения принудительной вентиляции легких, следует организовать перевод ребенка в медицинское учреждение соответствующего профиля (3-й уровень перинатальной помощи).

• У младенцев с апноэ, а также для облегчения прекращения механической вентиляции (МВ), следует применять кофеин [20]. [УД – А] Следует также рассмотреть применение кофеина у всех младенцев с высоким риском необходимости МВ, например, с массой при рождении менее 1250 г, которые находятся на неинвазивной вспомогательной искусственной вентиляции лѐгких [УД В].

• Для облегчения экстубации у младенцев, которые оставались на МВ через 1-2 недели, следует рассмотреть вопрос о применении короткого курса терапии дексаметазоном в низких или очень низких дозах, с постепенным снижением дозы [УД А]

• Парентеральное питание следует начинать в первый день, во избежание замедления роста, и быстро увеличивать объема, начиная с 3.5 г/кг/день белка и 3.0 г/кг/день липидов, по мере переносимости [УД – С].

• Минимальное энтеральное питание также следует начать в первый день [УД –В].

• Низкий системный кровоток и лечение артериальной гипотензии являются важными предикторами неблагоприятного долгосрочного исхода 22.

• Снижение системного кровотока и гипотензия могут быть связаны с гиповолемией, шунтированием крови слева направо через артериальный проток или овальное окно или дисфункцией миокарда. Установление причины поможет выбрать наиболее правильную тактику лечения. Ранняя гиповолемия может быть минимизирована путем отсрочки перевязки пуповины [23, 24]. [УД – С].

• При гиповолемии, подтвержденной на эхокардиограмме, а также в том случае, если причина точно не установлена, следует рассмотреть возможность увеличения объема крови посредством введения 10-20 мл/кг физиологического раствора, но не коллоида [25].

• При лечении артериальной гипотензии у недоношенных детей допамин обладает большей эффективностью, по сравнению с добутамином, в отношении влияния на краткосрочные исходы [26], однако добутамин может быть более рациональным выбором при дисфункции миокарда и низком системном кровотоке. В случае неэффективности традиционного лечения артериальной гипотензии, может также использоваться гидрокортизон [27].
Препараты, применяющиеся для лечения артериальной гипотензии у недоношенных детей

Источник