Что такое чек лист в авиации
Что такое чек лист в авиации
В своем блоге Ник Милтон опубликовал интересную заметку о работе с чек-листами. В ней он сделал обзор нескольких статей из разных источников.
Первая статья рассказывает историю появления чек-листов в авиации.
Это был 1934 г. Несколько авиакомпаний боролись за право поставлять самолеты ВВС США, и среди них лидировал Боинг. На последнем испытании самолет Боинг 299 потерпел крушение на взлете, двое из пяти членов экипажа погибли. Расследование показало, что командир экипажа, плохо знакомый с этой моделью, совершил ошибку, стоившую ему и его коллеге жизни. Боинг 299 окрестили «слишком сложным самолетом для одного пилота».
Большинство заказчиков переметнулось к конкурентам, и компания Боинг оказалась на грани банкротства. Однако командование ВВС решило дать ей второй шанс – заказало 13 самолетов для дальнейших испытаний (по факту в испытания ушло 12, а согласно первоначальным условиям контракта речь шла о 185-220 единицах).
Все понимали цену ошибки в этом испытании – все должно было пройти безупречно. Пилоты, участвовавшие в испытаниях, собрались вместе на брейншторм. В результате родилось 4 чек-листа: взлет, полет, перед приземлением, после приземления.
Почему именно чек-листы?
Оказалось, что модель 299 была настолько сложна по сравнению с другими самолетами того времени, что пилот просто не мог удержать в памяти все детали, которые нужно было контролировать. Благодаря этим чек-листам 12 самолетов налетали в совокупности 1,8 млн миль без серьезных инцидентов, и Боинг получил крупный заказ от ВВС США. Модель 299, переименованная в В-17, стала самой распространенной во время Второй мировой войны. Идея чек-листов быстро распространилась и на сегодня является стандартом в авиации.
Вторая статья рассказывает о том, как чек-листы используются на практике.
Использование чек-листов резко повышает эффективность работы, сокращает количество ошибок и затрачиваемого времени, максимально задействует знания всей команды, выводит командную работу на новый уровень взаимодействия. Происходит сдвиг в культуре команды: признается, что в наше время ни один человек не способен запомнить все важные шаги в сложных процедурах, а значит ошибки неизбежны. Поэтому не надо полагаться на свою память – надо просто до автоматизма натренировать работу с чек-листами. При этом внимание смещается на работу с внештатными ситуациями, и такую ситуацию уже рассматривают не как повод обвинить кого-то (ведь если исполнитель выполнил все по чек-листу, он уже не виноват), а как повод научиться новому, доработать чек-лист и избежать таких проблем в будущем. Проблемы перестают замалчиваться и становятся ценным источником информации. Это особенно важно в отраслях, где остро стоит вопрос безопасности – той же авиации. Применение чек-листов в этой отрасли привело к неуклонному падению числа авиакатастроф на протяжении нескольких последних десятилетий.
В этой статье приводится несколько полезных рекомендаций по подготовке чек-листов:
Третья статья посвящена трудностям переноса идеи чек-листов из авиации в медицину.
Все началось с того, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) под впечатлением успехов в авиации решила провести эксперимент с использованием чек-листов в медицине. В 2007-2008 гг. в этом эксперименте приняло 8 больниц. Чек-лист был разработан для хирургических операций. Его использование дало потрясающие результаты: количество постоперационных осложнений сократилось почти на треть, количество смертей – почти на половину. Поэтому ВОЗ рекомендовало использование чек-листов во всех больницах. К 2012 году около 2000 больниц по всему миру приняли чек-листы в работу, но по факту они мало где прижились. В результате проведенного исследования выяснилось, что чек-листы, на самом деле, заполняются для галочки, без реальной проверки выполнения пунктов. Основные причины такой ситуации:
Ник Милтон от себя добавил к этому списку еще один пункт: хирург или медсестра, в отличие от пилота, в случае допущенной ошибки могут загубить пациента, но сами останутся живы. Они не упадут вместе со всеми пассажирами в горящем самолете. Поэтому и отношение к внедрению чек-листов у них совсем другое.
Справедливости ради надо отметить, что во всех больницах, где к внедрению чек-листов отнеслись ответственно (адаптировали содержание, провели обучение и разъяснительную работу с персоналом, контролировали внедрение), были получены хорошие результаты их использования. Т.е. проблема не в самой идее чек-листов, а, как обычно, в ее реализации на практике. И на то, чтобы новая идея прижилась и стала стандартом во всей отрасли, нужно время: история развития чек-листов в авиации насчитывает более 80 лет.
Первым делом – самолеты: как бортпроводник должен готовиться к полету
Комфорт полета для пассажиров во многом зависит от подготовки бортпроводников, их профессионализма и участия. Экипаж поднимается на борт за час до вылета, а до этого командир самолета проводит получасовой брифинг, опаздывать на который никак нельзя.
Брифинг включает первичный инструктаж, а затем старший бортпроводник распределяет обязанности между стюардами и стюардессами: кто отвечает за аптечки на борту, кто возьмет на себя документооборот, кто будет работать на кухне, а кто встречать пассажиров. Назначения производятся старшим экипажа исходя из опыта и талантов сотрудников.
Предполетная подготовка – важный этап, от качества ее проведения зависит слаженность работы бортпроводников, безопасность и комфорт пассажиров
Во время брифинга старший бортпроводник проверяет готовность экипажа к полету: документы, допуски, медкнижки, внешний вид. Постоянных бригад у бортпроводников нет, в этой сфере приветствуется ротация кадров. Очень строгий дресс-код: форма должна быть чистой и выглаженной, у девушек убраны волосы, не допускаются татуировки, ношение длинных ногтей, крупных украшений, нельзя использовать резкие духи.
Если по прогнозам высока вероятность турбулентности, обязательно корректируется график обслуживания пассажиров, чтобы напитки и еда предлагались до или после попадания в эту зону. Выборочно задаются вопросы по технике безопасности в воздухе. Определяется, кто из стюардов во время полета будет заходить в кабину пилотов.
Как только обязанности распределены, брифинг окончен. Пилоты удаляются для проверки работоспособности систем самолета, а бортпроводники разбирают сумки с продуктами, проверяют запасы льда в холодильном аппарате, исправность водонагревателя, осматривают состояние мебели и оснащения пассажирской кабины.
Что обязаны проверить бортпроводники
Перед полетом бортпроводники проверяют каждое пассажирское место:
В случае обнаружения любых неисправностей необходимо тут же доложить об этом руководству для оперативного устранения недочетов, замены сломанного оснащения.
Задача бортпроводников – создать уют и чувство безопасности для пассажиров, от качества их работы зависит атмосфера на борту/figcaption>
Контроль качества работы бортпроводников
Все ли сотрудник сделал правильно? Справляется ли со своими обязанностями или что-то нужно подкорректировать? Ответить на эти вопросы можно только после проведения детального анализа действий бортпроводника.
Удобнее всего для контроля предполетной подготовки использовать электронный чек-лист бортпроводника, он позволят всесторонне оценить действия сотрудника, дать комментарии по работе. Проверке подлежат:
Во время полета бортпроводники следят за безопасностью в салоне, разносят пледы, прессу, предлагают еду и напитки. После посадки, когда все пассажиры покинули салон, проверяют полки и карманы сидений. Контролируют уборку и, если планируется обратный вылет, после небольшой паузы снова начинают подготовку пассажирской кабины.
Как экипаж самолёта готовится к вылету
Мы просыпаемся, умываемся, чистим зубы, делаем зарядку, завтракаем и начинаем готовиться к полёту. В крупных авиакомпаниях у пилотов есть специальные планшеты, и туда приходит информация о предстоящем рейсе. То есть ещё дома за завтраком я знаю маршрут, данные по аэродрому вылета, прилёта и всем запасным, погоду везде по маршруту фактическую и прогнозы на время пролёта. Обычно сразу есть все нужные расчёты, чтобы мы могли с ними ознакомиться, возможно, что-то подкорректировать или высказать просьбу. Что-то вроде «добавьте топлива, возьму ещё один запасной по причине плохой погоды».
Эти данные приходят от авиакомпании. Авиакомпания имеет договор со специальными фирмами, специализирующимися на навигации, которые полностью рассчитывают маршрут. Получается 10–15 листов А4 на английском языке (некоторые компании имеют только электронный план полёта, так сказать, минимизируют бумажный документооборот) на маршрут из Москвы в Екатеринбург. Могут посчитать и из Москвы в Гонолулу, у них одинаково софт отработает. Потом рядом отдельно — пакет информации по аэродромам: спецификация по оборудованию, радиотехнические данные, ремонты полос, рулёжных дорожек и т. п. Если известен конкретный борт, то мы уже имеем основной объём информации, какой самолёт, все его особенности отмечены.
В СССР могли сразу дать решение вроде: «Погода нелётная». Сейчас решение всегда — за командиром, и он опирается на прогнозы и фактическую погоду, может требовать залить больше топлива и так далее.
Потом мы едем на работу.
Здесь и дальше я описываю последовательность, которая не всегда именно такая. Где-то порядок действий может чуть меняться, где-то проверки шире, где-то — у́же: это всё зависит от типа самолёта. Но, думаю, общее представление даст.
В аэропорту
Заходим в здание. Вживую видим друг друга, получаем документы, здороваемся, подходят девчонки (бортпроводники) — бригадир и проводник бизнес-класса, докладывают, что все на месте. Мы отдаём проводникам полётное задание, чтобы они могли проходить санчасть. Врач ставит печать-допуск и расписывается в задании.
Пилоты обычно проходят врача после бортпроводников. Если погода не очень, то берём свежую метеосводку (она приходит каждые 30 минут), и принимается окончательное решение, летим или нет. Где-то за час выходим на перрон, садимся в автобус, едем на свою стоянку к самолёту (и пилоты, и проводники). В лоукостерах сроки более сжатые, это может быть и 25 минут.
Решение зависит от многих факторов. Во-первых, если рейс короткий, то мы больше опираемся на фактическую погоду. Если рейс более часа, то надо уже смотреть на прогнозы и анализировать изменения погоды. Где-то ты хорошо знаешь аэродром прибытия и можешь быть почти уверен, что метеорологи не ошибаются в прогнозе, и ровно в 9 утра там тумана уже не будет. Достаточно дать задержку на час и потом лететь. Другой пилот, вылетающий в этот же аэропорт, может решить, что не будет вылетать, пока туман не рассеется, он ждёт фактической лётной погоды и только после этого вылетает. В результате первый был на месте в 10 часов, второй будет в 13, и его пассажиры будут недовольны. Но у первого есть риск, что надо будет уходить на запасной аэродром, а там выгрузка, загрузка (потеря времени), ещё полёт — и по времени ничего не выиграют, но суеты будет гораздо больше.
Когда пилот решает дать задержку, это сообщается пассажирам. Если в аэропорту прибытия сейчас хорошая погода, то бывает так, что причину задержки до пассажиров не доводят, потому что они начинают звонить родственникам, а там солнце и тепло. И они начинают волноваться и «докапываться до правды», мол, так и скажите, что у самолёта крыло отвалилось, не врите нам про погоду.
Ещё два рейса, летящих по одному маршруту, могут не вылететь в одно время по другим причинам. Например, есть минимум аэропорта по погоде, видимость, меньше которой не должно быть для гарантированно успешного захода на посадку. Такой же минимум есть у самолёта и у пилотов. Выбирается худший из этих показателей. Чаще всего оказывается, что если современный аэропорт, то и современная система посадки. У КВС большой опыт, третья категория ИКАО, а второй пилот молодой, первый год на этом типе самолёта. И все будут ждать, пока фактическая погода не будет соответствовать минимуму второго пилота. А бывает очень опытный второй пилот, у него стаж, как у командира, но командир недавно введён в строй (всё время был пилотом, но только вот стал командиром) — у него допуски будут более ограниченные по погоде несмотря на стаж.
Пилоты хорошо знают тенденции погоды. Например, в Норильске запуржило — это на неделю. В Челябинске солнышко встанет — через час тумана не будет.
Подходим к самолёту
Выходим мы на стоянке около самолёта и начинаем с осмотра воздушного судна. КВС и второй пилот осматривают самолёт по строго установленной схеме: надо осмотреть все основные узлы. Мы уже при осмотре видим, чистый ли он (снег налип, идёт или прогнозируется), и заранее говорим, что нужна к вылету обработка противообледенительная. В наших аэропортах обработка производится, как правило, на стоянке одной или несколькими машинами (зависит от типа самолёта). В Европе часто подруливаешь на предварительный старт, там на специальной площадке с двух сторон обливают.
Уже не должно остаться фалов с «Remove before flight»: как правило, они закрывают отверстия, куда могут набиться какие-нибудь насекомые, лишняя влага, осадки и тому подобное.
Осмотрели. Если всё без замечаний, то поднялись на борт. Там есть бортовой журнал, надо прочитать, проверить нюансы, просмотреть проведённые техсоставом работы (например, масла долили перед полётом). Посмотрели: там соответствует, нет незакрытых неисправностей. Самолёт часто плотно эксплуатируется, поэтому бывает, что пассажиры выходят, а новый экипаж уже стоит. Только все вышли – а там наши коллеги уже лезут наружу. Мы у них ещё спрашиваем обязательно, как матчасть, какие замечания, потом уже читаем.
Если что-то ненормально — прошлый экипаж записывает, техслужба устраняет. Если ничего существенного — успевают за час уборки, заправки и обслуживания.
Начинаем готовиться. Подготовка — мы смотрим, чтобы все аварийные средства (аварийный топор в кабине, огнетушитель, дымозащитная маска, специальные перчатки и т. п.) были в наличии. Бортпроводники по салону смотрят, мы кабину проверяем. Проверяем состояние всех систем самолёта согласно технологии: количество и давление масла, гидрожидкость и т. п. В каждой компании — нюансы, на каждом самолёте — свой список проверки. Когда мы подтверждаем, что самолёт готов и исправен, его начинают заправлять керосином.
Мы начинаем забивать в самолётный компьютер маршрут. Его заносим из плана полёта. Оговариваем «распределение ролей». Обычно (это сложившаяся и рекомендованная практика) в одну сторону летит один, в другую – второй. Вот договариваемся, и один забивает маршрут, второй контролирует. Затем сверяем маршрут в компьютере с планом: это важно для полёта с подключённым автопилотом на эшелоне, чтобы следовать строго по маршруту. Потом подходит время, самолёт заправлен, у нас тоже всё хорошо.
Приходит супервайзер — мы даём добро, пошёл народ. Ждём посадку, пока не загрузят багаж. По центровке иногда связываются и уточняют, мол, у нас тут собака, пчёлы, большой медицинский груз (сыворотка крови) и огромный по габаритам, но лёгкий груз, можно ли перекинуть в другое место. Центровочный график составляет диспетчер центровки, но нюансы решаются на месте. Например, собаку и пчёл точно двигать нельзя, их надо в тёплый багажник селить. Пилоты должны быть в курсе, что такое везётся, потому что если что-то начнёт завывать в грузовом отсеке, то это не неисправность, а собака есть хочет. В тёплом багажнике температура — почти как в пассажирском салоне, а в холодном (неотапливаемом) через некоторое время будет весьма и весьма прохладно. Но точные детали зависят от высоты, погоды и длительности полёта.
Предполётные процедуры делаются так: пилоты проходятся по всем приборам и переключателям, устанавливают их в чётко определённые положения (или проверяют, что они так установлены). Очень строго следим, что за чем, в каком положении каждый выключатель. В этот момент проверяются навигационные приборы в том числе.
Бортпроводники закрывают двери, с этого момента начинается понятие «полёт». Пилот запрашивает условия выхода из района аэродрома у диспетчера деливери: ты ему говоришь эшелон, он говорит полосу (с каким курсом взлетать), схему выхода, то есть по какому маршруту следовать сразу после взлёта, пока не связался со следующим диспетчером. «Климовск 14 дельта», — пилоты понимают, что это за схема, они забивают её в план маршрута. Получили от деливери условия выхода — переходим на диспетчера старта (руления): где-то — совмещённого (в небольших аэропортах), в крупных — отдельного. Запрашиваем запуск или буксировку и последующий запуск (в зависимости от расположения стоянки). Начинаем выполнять Before start procedure. Включаются топливные насосы, проблесковые маяки, открывается топливный кран и т. п. в зависимости от типа воздушного судна, потом — чек-лист.
То есть проверяем, готово ли оборудование самолёта для запуска двигателей, ещё раз полностью.
На земле снаружи стоит техник и следит за всем визуально. В мелких аэропортах иногда бывает «на руках», не по рации (показываем жестами). Два пальца из кабины — просим запуск второго двигателя. Он нам тоже показывает два пальца — разрешаю запуск второго. Запуск прошёл.
После запуска и подключения на борт электрогенераторов, включения гидросистемы проводим процедуры для подготовки к рулению, т. е. включаем все необходимые приборы и системы. Тут вы можете увидеть, как пилоты шевелят рулями, элеронами, например.
Потом выруливаем на предварительной старт. Дорулили. Нас переводят с предварительного на диспетчера старта. Мы здороваемся, говорим, где мы, просим разрешения на исполнительный старт. Если свободно — мы занимаем взлётно-посадочную полосу.
Опять идёт процедура проверки перед взлётом. В том числе включаем фары. Выполнили процедуру, ещё раз один читает соответствующий чек-лист (в данном случае «Перед взлётом» — Before take-off), и всегда оба пилота убеждаются, что всё нужное включено. Дальше говорим диспетчеру, что к взлёту готовы.
Дают добро на взлёт, мы включаем «время полёта» на часах. Дальше устанавливаем взлётный режим двигателям. Затем один из пилотов (который не пилотирует на данном участке, помните, мы договаривались) вслух читает показания скорости, чтобы было понятно, когда взлёт ещё можно прервать, а когда — уже нет. Эти скорости (V1, Vr, V2) рассчитываются каждым пилотом при помощи установленной на планшете программы при подготовке к полёту. На нужной скорости стойка шасси поднимается, получается положительный угол атаки. Отрыв! Достигается V2 (безопасная скорость при отказе одного из двигателей), мы убираем шасси, фары, потом — закрылки. Переходим на номинал двигателя, на высоте перехода меняем давление на высотомере на 760 мм. По схеме выхода идём на линию заданного пути. Переходим на связь с диспетчером круга: мы говорим номер рейса и схему выхода. У нас уже включён ответчик, он говорит что-то вроде: «Опознаны, набирайте 70-й эшелон по схеме». Делаем все процедуры, шасси уже убраны, убираем механизацию, разгоняемся. Там всё те же процедуры — опять проверка после взлёта.
Почему пилоты используют чек-листы[7], а большинство врачей – нет?
На заре авиации пилоты летали на самолетах, которые не были так оснащены техническими средствами, как в наши дни. Чек-листы стали использоваться в ВВС США только после того, как выяснилось, что бомбардировщик В?17 – слишком большой самолет и не может управляться только одним человеком. В 2009 г., когда сразу после взлета из аэропорта Ла Гуардия у самолета US Airways рейс 1549 заглохли оба двигателя, пилоты выполнили все предусмотренные чек-листами действия в такой аварийной ситуации, включая и попытку повторного запуска двигателей. Бортпроводники, опять же в соответствии с чек-листами, строго следили за правильной подготовкой пассажиров к аварийной посадке. Подобные чек-листы – простой и недорогой инструмент повышения безопасности.
В медицине наблюдается другая картина. Ежегодно некорректное использование центральных венозных катетеров вызывает приблизительно 80 тыс. случаев инфицирования кровотока, и в результате около 28 тыс. человек умирает в реанимационных отделениях американских больниц. А те пациенты, которым удается выжить, проводят в реанимации в среднем дополнительно еще одну неделю. Общие затраты на лечение подобных инфекций оцениваются в 2,3 млрд долларов в год. Что может спасти этих людей? Более совершенные лекарства для лечения инфекций, более совершенные технологии? Ответ таков: совершенствование культуры ошибок.
В 2001 г. Питер Проновост из больницы имени Джона Хопкинса составил простой чек-лист для врачей реанимационных отделений, чтобы проверить, способен ли комплекс этих мер снизить распространение инфекции<53>. Вот как выглядят пять последовательных шагов, призванных предотвратить попадание опасных бактерий в организм пациента:
1) вымыть руки с мылом;
2) обработать кожу пациента хлоргексидиновым антисептиком;
3) накрыть пациента стерильной простыней;
4) носить стерильную маску, шапочку, фартук и перчатки;
5) наложить стерильный материал поверх катетера после введения катетера в вену.
В этом списке каждая из защитных мер была хорошо известна, в нем не содержалось ничего нового. Проновост попросил медсестер, работающих в его отделении интенсивной терапии, понаблюдать, выполняют ли врачи эти 5 правил. Медсестры сообщили, что при установке катетера более чем трети всех пациентов одно или несколько из этих правил не соблюдались. Показатель инфекционного заражения кровотока в больнице составлял на тот момент 11 %.
Проновост убедил администрацию больницы разрешить медсестрам останавливать врачей, если те пропускали какую-либо из предписанных пяти мер. Это революционное новшество нарушило иерархическую структуру, в которой средний медицинский персонал (преимущественно женщины) прежде не имел права давать указания врачам-хирургам (преимущественно мужчинам). Через год, на протяжении которого строго соблюдались эти инструкции, показатель инфекционного заражения кровотока у пациентов больницы снизился с 11 % до 0 (!). А в течение следующих 15 месяцев было отмечено всего 2 случая такого заражения. Только в одной этой больнице список инструкций предотвратил 43 случая заражения, 8 смертей и сэкономил 2 млн долларов.
Чтобы показать, что эффект от использования карты контрольных проверок не ограничивается его больницей, Проновост убедил более сотни отделений интенсивной терапии в штате Мичиган принять участие в масштабном совместном исследовании. Важно отметить, что в каждом из них разрабатывался собственный перечень действий, наиболее соответствующий его культуре. Участвовавшие в исследовании отделения интенсивной терапии сообщали, что ранее у них наблюдалось суммарно 695 случаев инфекционного заражения кровотока из-за использования катетеров. Всего 3 месяца спустя после начала использования чек-листов в большинстве отделений показатель инфицирования пациентов упал до нуля. Остальные отделения интенсивной терапии также сумели значительно снизить этот показатель за те полтора года, в течение которых проводилось исследование<54>. Эта масштабная программа по спасению человеческих жизней была реализована без использования дорогих технологий и без увеличения численности персонала больниц.
Чек-листы спасают жизни без привлечения дополнительных технологий и с малыми затратами. Кто-то может решить, что сейчас, по прошествии стольких лет, каждая больница стала использовать свои чек-листы для повышения безопасности пациентов. Увы, нет. Энтузиазм прошел, и использование таких листов – скорее исключение, чем правило. Проновосту задавали вопрос о том, когда, по его мнению, перечни инструкций попадут в руки каждого врача или медсестры. Его грустный ответ звучал так: «При нынешних темпах их внедрения это не произойдет никогда». Если бы было создано новое лекарство, столь же эффективно уменьшающее количество случаев инфицирования пациентов, то о нем возвестили бы на весь мир. А запасы такого средства, независимо от его стоимости, появились бы в каждом реанимационном отделении. Например, когда на рынке появились центральные венозные катетеры с серебряным напылением, больницы были готовы тратить на них десятки миллионов долларов, даже несмотря на то, что они снижали возможность инфицирования пациентов крайне незначительно<55>.
Большинство из нас наверняка почувствуют себя слабыми и беспомощными в стеклянных боксах реанимационных отделений. Кто-то окажется инфицированным, а кто-то от этого даже умрет. Эти жизни можно было бы сберечь, но это не будет сделано. Безопасность пациентов, по-видимому, не входит в число первоочередных забот многих больниц. Однако есть способ изменить эту ситуацию. И воспользоваться им могут многие пациенты:
Спросите, используют ли врачи чек-листы, и, если ответ будет отрицательным, выбирайте другую больницу.
Почему чек-листы используются в каждой кабине пилотов, но так редко встречаются в реанимационных отделениях? И там и там мы имеем дело с коммерческими предприятиями. Так почему же настолько безопаснее находиться на борту самолета, чем в больнице? Ответ кроется в различии двух культур ошибок.
Во-первых, иерархическая структура больниц не является подходящей почвой для применения чек-листов, когда, как отмечалось ранее, может возникнуть такая ситуация, что медсестра станет напоминать хирургу-мужчине о необходимости мыть руки. Во-вторых, в авиации последствия игнорирования карт контрольных проверок влияют на обе стороны в равной степени. Если пассажиры погибнут в авиакатастрофе, то погибнут и пилоты, а если умрет пациент, ничто не будет угрожать жизни врача. В-третьих, когда разбивается самолет, нет особого смысла скрывать этот факт. Об этом событии будет рассказано на первых полосах газет, и немногие люди захотят летать самолетами этой авиакомпании; когда же пациент умирает от врачебной ошибки, то, хотя подобные случаи иногда и освещаются в СМИ, они редко становятся главной темой выпусков новостей и редко фиксируются в общественном сознании.
Чего не принимают во внимание многие больницы, так это того, что позитивная культура ошибок может повысить доверие пациентов, что подтверждает следующая история. Матиас Ротмунд, профессор хирургии, однажды совершил серьезную врачебную ошибку<56>. Когда один из его пациентов проходил обследование через несколько дней после успешной операции по удалению раковой опухоли, рентгеновский снимок показал наличие в теле пациента забытого врачами хирургического зажима. Ротмунд немедленно уведомил об этом пациента, извлек из его тела зажим и сообщил об инциденте своей страховой компании, которая выплатила пациенту компенсацию. Долгое время хирурга мучила мысль о допущенной им ошибке. Через пять лет тот же пациент снова пришел в кабинет Ротмунда и попросил его сделать ему операцию по удалению грыжи. Ротмунд крайне удивился. Пациент объяснил, что он доверяет Ротмунду и его клинике в первую очередь потому, что в свое время Ротмунд немедленно признал свою ошибку и тут же исправил ее.
Когда Ротмунд стал президентом Германской ассоциации хирургов, то на открытии ее очередного съезда он сообщил, что в США от случайных ошибок врачей ежегодно гибнут от 44 до 98 тыс. пациентов – о чем уже сообщалось выше. Эта новость произвела эффект разорвавшейся бомбы. Его немедленно начали критиковать коллеги-хирурги за обнародование фактов о безопасности пациентов, а пресса вместо того, чтобы похвалить его за открытость, начала поносить все медицинское сообщество за плохую работу.
Нулевая терпимость к разговорам об ошибках порождает еще больше ошибок и снижает безопасность пациентов. В то время, когда Ротмунд забыл свой зажим, никто не проводил подсчет инструментов после проведения операции. После этого инцидента он внедрил в своей клинике позитивную культуру ошибок. Эта культура предусматривала, в частности, строгий учет инструментов, открытое признание каждой ошибки и открытое обсуждение ее причин во избежание подобных инцидентов в будущем.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Продолжение на ЛитРес
Читайте также
4. Вы чувствуете, что вас используют
4. Вы чувствуете, что вас используют Предположим, в глубине души вы знаете, что человек (может быть, даже несколько людей) общается с вами исключительно ради одолжения или услуги. И такое повторяется постоянно. Как вы себя при этом чувствуете?Если бы в подобной ситуации
5.3. Какие методы используют спецслужбы для борьбы с фобиями
5.3. Какие методы используют спецслужбы для борьбы с фобиями При подготовке оперативных агентов ФБР используется несколько методов, которые помогают стать бесстрашными, успевать реагировать в экстренных и стрессовых ситуациях, не получая при этом психологических травм,
Женщины используют слова как награду
Женщины используют слова как награду Женщины используют слова, чтобы выказать участие и наладить отношения, и поэтому слова для нее есть форма награды. Если вы ей нравитесь, если она согласна с вами или хочет стать вашим другом, она будет говорить с вами часто и помногу.
Подстройка по идентичности, или Потому что мы пилоты
Подстройка по идентичности, или Потому что мы пилоты Мы — кузнецы, и дух наш молод. Куем мы счастия ключи! Советская песня (Слова Ф. Шкулева) Самая интересная и самая коварная подстройка. Она охватывает и все предыдущие. Это подстройка на уровне «Мы»: Мы — мужики, мы —
Глава 31. Как люди используют Сущностную Трансформацию
Глава 31. Как люди используют Сущностную Трансформацию Учимся на опыте других «Я могла бы поведать вам о своих приключениях, начиная с сегодняшнего утра», сказала Алиса немного робко. «Но возвращаться во вчерашний день бесполезно, потому что тогда я была другим человеком».
Подчиненные создают и используют «вину» руководителей
Подчиненные создают и используют «вину» руководителей Манипуляция «Обезьяна на шее» Подчиненный обращается к начальнику: «Вы поручили мне достать автокран. Они есть в фирме (говорит название фирмы), но не с моим авторитетом к ним обращаться. Вот если б вы пару слов
5. Почему, несмотря на очевидную простоту ответа, большинство людей несчастны?
5. Почему, несмотря на очевидную простоту ответа, большинство людей несчастны? Сейчас на Земле большинство людей спят летаргическим сном невежества, лжи и лени.…Комфортная атмосфера, удивительная живая сущность: вода, разнообразная природа, Земля с ее богатейшими
Чек-листы
Чек-листы Одним из самых эффективных приемов повышения эффективности являются чек-листы.Чек-лист (от англ. check list – контрольный список) – это список действий по пунктам, которые отмечаются после выполнения. Чек-листГлавное достоинство чек-листа в том, что работа
Контрольные чек-листы
Контрольные чек-листы Есть полезная разновидность чек-листов – контрольные чек-листы. Они используются в том случае, когда вы не делаете работу, а проверяете ее.В этом случае требования к чек-листу немного меняются:• пункты контрольного чек-листа описывают
КАКИЕ СОБАКИ ИСПОЛЬЗУЮТ СИГНАЛЫ ПРИМИРЕНИЯ?
КАКИЕ СОБАКИ ИСПОЛЬЗУЮТ СИГНАЛЫ ПРИМИРЕНИЯ? Многие собаки облизывают нос, когда фотокамера направлена прямо на них.Сигналы примирения используют волки и собаки, хотя у собак они выражены не так ярко. Их используют собаки всевозможных пород во всех уголках света, всех
Почему большинство вегетарианцев возвращаются к мясоедению?
Почему большинство вегетарианцев возвращаются к мясоедению? Стейси сумела справиться с пищевым расстройством. Сейчас она ест сырое мясо (обычно говяжье) каждый день. И она не уникальна. Большинство вегетарианцев в конце концов снова начинают есть мясо. По данным
Ситуация 7. Что делать, когда тебя используют «втемную»
Ситуация 7. Что делать, когда тебя используют «втемную» Мы, как команда консультантов Петербургской Школы переговорщиков «ШИП» работаем с коммерческими организациями, повышаем их эффективность. Но, приходя в компанию, тренер-консультант иногда становится участником
Потребности, которые используют манипуляторы
Потребности, которые используют манипуляторы Любой человек имеет потребности различных типов, начиная с базисных и заканчивая так называемыми высшими, духовными.Основная наша потребность – в безопасности, здоровье, нормальном самочувствии, основной инстинкт –