Эластаза кала что это такое норма у взрослых
Панкреатическая эластаза 1 в кале
Прием биоматериала по данному исследованию может быть отменен за 2-3 дня до официальных государственных праздников, в связи с технологической особенностью производства! Информацию уточняйте в контакт-центре.
Добавить в корзину
Эластаза — это вещество, которое вырабатывается в поджелудочной железе. Его главная функция — это расщепление белков, которые поступают в организм вместе с пищей. Изначально она синтезируется в неактивном виде — ее активизирует пепсин в кишечнике.
Эластаза вырабатывается исключительно организмом человека, она не поступает в него извне вместе с пищей. Уровень данного вещества должен оставаться неизменным на протяжении всей жизни пациента. Именно поэтому результаты такого теста являются стандартом лабораторной диагностики любых видов сбоев работы эндокринной системы в организме. Повышение ее концентрации или, наоборот, пониженные показатели эластазы используют для оценки работы поджелудочной железы, так как это вещество не разрушается в кишечнике у человека.
Интерпретация значения фермента
Эти значения должен оценивать специалист, который соотнесет полученный результат с клинической картиной заболевания.
Показания к сдаче анализа на панкреатическую эластазу
Этот лабораторный тест следует сдать при:
Повышенная эластаза в кале (больше 200) свидетельствует о нормальном функционировании поджелудочной железы. Низкие показатели эластазы желудочной свидетельствуют о развитии патологии.
ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПОДГОТОВКИ К ИССЛЕДОВАНИЮ КАЛА
После рентгенологического исследования желудка и кишечника проведение анализа кала показано не ранее, чем через 2 суток. Стул должен быть получен без применения клизм и слабительных. Перед взятием биоматериала необходимо провести тщательный туалет наружных половых органов и области заднего прохода, промыв их под душем с мылом. Допускается сбор биоматериала вечером, в этом случае полученный биоматериал хранить в холодильнике при температуре 2–8°С, не замораживая.
ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА ПО СБОРУ ОБРАЗЦОВ КАЛА
Биоматериал для исследования пациент отбирает самостоятельно, из средней части фекальной массы специальной ложечкой, вмонтированной в крышку универсального стерильного пластикового контейнера с ложкой (СКЛ). Количество биоматериала — 1 грамм (примерно с горошину). При заборе фекалий следует избегать попадания в образец мочи и отделяемого половых органов.
Новинка в КДЛ «Биогенетика»! Диагностический маркер – эластаза панкреатическая
Панкреатическая эластаза вырабатывается внешнесекреторными клетками поджелудочной железы в виде неактивной формы панкреатопептидаза Е. Изменение уровня панкреатической эластазы в каловых массах неизменно свидетельствует о присутствии патологического процесса в поджелудочной железе.
Что такое панкреатическая эластаза
Панкреатическая эластаза – пищеварительный протеолитический фермент, который вырабатывается в поджелудочной железе. Её функция – ферментативное расщепление эластина и прочих протеинов. Кроме гидролазы в этом месте вырабатываются еще пятнадцать ферментов. Ключевые – амилаза, липаза, коллагеназа, трипсин, химотрипсин. Но эластаза вырабатывается исключительно в поджелудочной железе и не обнаруживается ни в одном другом органе. Минуя кишечник, гидролаза поступает в кал не разрушаясь остальными пищеварительными киназами.
Другая особенность – ее выработка не изменяется при приеме лекарственных, ферментативных препаратов. Мало зависит от характера рациона, возраста и пола больного. Подобное свойство маркера, исследуя кал, применяют как высокочувствительный и специфический внешний тест экзокринной активности поджелудочной железы. Установленная норма реального содержания панкреатической эластазы в кале – от двухсот до пятисот микрограмм на грамм субстрата.
Выделяют два типа (фракции) эластазы:
Диагностический тест, построенный на контроле концентрации эластазы в кале нашёл широкое применение для оценки внешнесекреторной активности поджелудочной железы. Такой метод обладает очень высокой специфичностью, информативностью и абсолютно неинвазивен.
Так, анализ на этот фермент у детей с диарейным синдромом неясной этиологии позволяет подтвердить или исключить муковисцидоз на ранней субклинической стадии, предотвратив развитие жизнеугрожающих полиорганных осложнений.
В каких случаях назначается обследование?
Многие функциональные расстройства в работе желудочно-кишечного тракта потенциально обладают сходными проявлениями. Наиболее часто появляются неприятные ощущения после обильной еды, признаки ферментации в виде вздутия, нарушения стула. Преображается даже сама структура и консистенция каловых масс. На основании подобной симптоматики можно лишь сделать предположение о характере явно патологического процесса.
Анализ копрограммы потенциально обнаружит присутствие непереваренных остатков еды, присутствие белка, непереваренных комочков жира – что случается при атрофическом гастрите, воспалительных заболеваниях кишечника, ускоренном пассаже каловых масс. Но настоящие же симптомы наблюдаются и при нарушении ферментативной активности поджелудочной железы. Определение уровня фекальной эластазы обычно позволяет подтвердить или опровергнуть первоначальный диагноз.
Анализ кала на такой маркер – наиболее показательный доклинический метод дифференциальной диагностики источника диспепсических явлений. При стертой симптоматике сложно определить, нарушения пищеварения имеют воспалительный или ферментативный генез. Обыкновенная копрограмма помогает оценить общую ферментативную активность и переваривающую способность желудочно-кишечного тракта, а уровень маркера в кале – секреторную недостаточность поджелудочной железы.
Состояния, при которых изменение содержания фермента в кале является важным диагностическим критерием:
Подготовка к процедуре
Секреторную недостаточность поджелудочной железы практически невозможно оценить без инвазивных вмешательств, но уровень панкреатической эластазы в каловых массах всегда изменяется пропорционально концентрации ферментов в пищеварительном соке.
Сам фермент вырабатывается в поджелудочной железе в неактивной форме, активируется после контакта с трипсином. Соотношение фракций ферментов, продуцируемых внешнесекреторными панкреоцитами – постоянная величина. Маркером уровня панкреатической активности является панкреатическая эластаза, содержащаяся в каловых массах.
Она, обладая устойчивостью к действию других пищеварительных ферментов, накапливаясь в кале, является дистанционным маркером состояния поджелудочной железы. Эластаза вырабатывается в фиксированных количествах. Концентрация этого маркера в пять раз выше в кале, чем её концентрации в секрете поджелудочной железы. На эти цифры не влияет прием лекарственных препаратов и ферментов.
Концентрация фермента в кале сохраняется длительное время при соответствующих условиях хранения образца.
Для высокой достоверности результат исследования, кал во время забора не должен подвергнуться загрязнению. Оптимальный объём кала для исследования 3-5 грамм.
Сбор кала рекомендуется проводить в специальный стерильный контейнер для кала — калосборник со шпателем.
Перед взятием на исследование кала категорически запрещено принимать слабительные препараты и еду, способные ускорить эвакуацию каловых масс. Исключаются исследования, связанные с пероральным приемом контрастных веществ, а также любые эндоскопические процедуры за два дня до забора кала. Не репрезентативным будет результат, если консистенция кала изменена из-за нарушения стула (запор, расстройство). При наличии геморроидальных колец со склонностью к кровоточивости удостоверьтесь, что в образец кала не попала кровь.
Расшифровка результатов норма и отклонения
Эластазу в кале определяют в мкг на 1 г кала.
Причины отклонения от нормы при компенсированном снижение функции, когда содержание панкреатической эластазы в кале падает незначительно, кроются в наличии хронического панкреатита. Но часто при вялотекущем процессе этот метод контроля оказывается малоинформативным.
Снижение уровня фермента в кале ниже 100 мкг/г требует проведение дополнительного обследования. Уровень панкреатической фракции в анализе может падать, но фермент вырабатывается секреторными панкреоцитами в нормальном объёме. Назначение анализа кала сопровождается контролем сывороточных фракций эластазы.
При значительном падении концентрации фермента в кале, в совокупности с отсутствием сывороточной эластазы в крови даёт право заподозрить обтурацию выводного протока конкрементом из жёлчного пузыря, что маскируется нарастающей картиной острого панкреатита.
Только признаки панкреатита вызваны не деструкцией клеток железы, а блокадой оттока ферментов в условиях сохранения фермент продуцирующей функции поджелудочной железы.
Выводы
Использование уровня эластазы в кале как маркера функциональное активности имеет и положительные и отрицательные стороны.
Положительные факторы метода:
Отрицательные факторы метода
Широкое применение такого метода имеет смысл при оценке в динамике экзокринной функции поджелудочной железы, использовании маркера при невозможности проведения секретин-панкреозиминового теста, оценки эффективности проведённого лечения, дифференциальной диагностики таких заболеваний как болезнь Крона, детский муковисцидоз, онкологическая патология. Учитывая большое количество факторов, способных оказывать влияние на достоверность конечных данных, относительно высокую стоимость лабораторного исследования, низкая достоверность при незначительных изменениях экзокринной функции не всегда позволяет надеяться только на один диагностический критерий.
Тест на панкреоэластазу обладает определенным диагностическим значение, но в совокупности с показателями амилазы крови, копрограммой, общим анализом крови результативность диагностики ощутимо возрастает.
Эластаза
Эластаза панкреатическая (англ. Elastase) — протеолитический фермент, расщепляющий пептиды и белки, эндопептидаза. Второе название панкреатопептидаза E. Для отличия от лейкоцитарной эластазы, эластазу панкреатическую иногда называют эластаза 1. Молекулярная масса 28 000 дальтон.
Эластаза синтезируется в поджелудочной железе в виде неактивной формы — профермента проэластазы, которая в составе панкреатического сока попадает в двенадцатиперстную кишку, где, под воздействием трипсина, превращается в эластазу.
Эластаза, трипсин и химотрипсин представляют группу сериновых протеаз благодаря присутствию в их активном центре серина. Они относятся к одному семейству и составляют 44% от общего количества белка экзокринной части поджелудочной железы. Эластаза отличается более широкой специфичностью действия, чем трипсин. Эластаза наиболее активна при расщеплении пептидных связей, образованных аминокислотами с небольшими гидрофобными радикалами — глицином, валином, лейцином, изолейцином и серином. Эластаза способна расщеплять белок эластин, который ни трипсином, ни химотрипсином не гидролизуется.
Эластаза может поступать в повышенных количествах в кровь при панкреатите.
Эластаза 1 и химотрипсин сохраняют относительную стабильность при прохождении по желудочно-кишечному тракту. Их определение легко выполнимо и относительно недорогое, но для этих тестов характерна низкая чувствительность при лёгкой и умеренной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и низкая специфичность при определенной патологии желудочно-кишечного тракта, не связанной с поджелудочной железы (Маев И.В. и др.).
Исследование кала на эластазу
Эластаза не разрушается при нахождении в кишечнике, поэтому исследование содержания эластазы в кале является важным показателем экзокринной функции поджелудочной железы. Поступающая с пищей эластаза животного происхождения не влияет на результат анализа.
У новорожденных содержание эластазы мало и достигает уровня взрослых к двухнедельному возрасту.
Панкреатическая эластаза I в кале
Описание исследования
Исследование количества панкреатической эластазы в кале является наиболее оптимальным способом оценить экзокринную функцию поджелудочной железы (она заключается в выделении панкреатического сока, содержащего пищеварительные ферменты).
Эластаза является протеолитическим ферментом (класс гидролаз, расщепляющих пептидные связи между аминокислотами). Ее молекулярный вес – 28 000 Да. От других представительниц класса она отличается тем, что способна расщеплять эластин (белок межклеточного вещества), который входит в состав соединительной ткани.
Эластаза бывает панкреатическая (эластаза 1) и лейкоцитарная. За продукцию панкреатической эластазы отвечает поджелудочная железа, которая вырабатывает, а затем выделяет ее в виде предшествующего вещества вместе с другими ферментами в 12-типерстную кишку. Там в результате реакции проэластазы с трипсином образуется эластаза, которая не изменяет в кишечнике свою форму. Это качество фермента используется для определения экзокринной функциональности поджелудочной железы.
Поскольку тестирование определяет уровень только человеческой эластазы 1, то поступление извне эластазы животного происхождения не оказывает влияния на его результаты. Исследование отличается очень высокой специфичностью и чувствительностью (порядка 90%). Оно очень удобно для пациентов, т.к. не требует абсолютно никакой предварительной подготовки. Поэтому данный тест получил название «золотого стандарта» определения нарушений выделительной функции поджелудочной железы.
Уровень эластазы 1 у новорожденных детей низкий, однако, уже к двухнедельному возрасту, он подтягивается до взрослого. Воспаление поджелудочной железы (панкреатит) служит причиной повышенной концентрации фермента в крови. Особенно большое практическое значение теста заключается в диагностике муковисцитоза – тяжелой наследственной патологии, сопровождающейся нарушением структуры и функциональности клеток, которые выстилают протоки желез внешней секреции. При этом поражаются легкие, желудочно-кишечный тракт, пищеварение, а количество эластазы в кале резко уменьшается. Если заболевание не диагностировано на ранней стадии, оно заканчивается смертью пациента. Исследование количества панкреатической эластазы в кале дает возможность определить наличие или отсутствие недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы, причинами которой также могут быть такие патологии как хронический панкреатит, злокачественная опухоль железы, холелитиаз (желчекаменная болезнь), диабет (при этом концентрация эластазы снижается умеренно).
Подготовка к исследованию
Специальной подготовки к сбору кала данный тест не предусматривает.
Для исследования предоставляется кал, выделенный естественным образом, без помощи слабительных средств и клизмы. Он должен быть оформленным. Биоматериал собирается в специальный контейнер с ложечкой для отбора пробы и плотно закручивающейся крышкой, который можно получить в пункте сбора биоматериала лаборатории «Наука». Он наполняется не более чем на треть объема (для проведения анализа достаточно двух фрагментов, размером с крупную вишню).
Кал не следует отбирать с унитаза – для этого применяется судно или горшок, предварительно вымытый с мылом (дезинфекционные средства использовать запрещено), тщательно выполосканный под проточной водой, ошпаренный кипятком, охлажденный и высушенный. Биоматериал допустимо собирать также с клеенки, полиэтилена, нового листа бумаги, сухого и чистого. Желательно отбирать среднюю порцию, не соприкасавшуюся с поверхностью судна. К калу не должна примешиваться моча и выделения из половых органов.
На контейнере разборчиво указывается фамилия, инициалы, дата рождения обследуемого, дата и время отбора пробы.
Важно! Для получения корректного результата за трое суток до сбора материала необходимо прекратить прием антибиотиков.
Показания к исследованию
Тестирование предлагается проводить для диагностики или при наличии:
Интерпретация исследования
Количество эластазы 1 измеряется в микрограммах на грамм кала (мкг/г).
Результат теста выдается на бланке лаборатории медицинской компании «Наука». Пример по данному анализу представлен ниже:
Ф.И.О.: Петров Иван Петрович Пол:м Год рождения: 01.01.0000
Дата исследования: 12.12.0000
Принципы диагностики и коррекция экзокринной панкреатической недостаточности
Вопросы, касающиеся диагностики экзокринной недостаточности поджелудочной железы (ПЖ), оценки степени выраженности этого состояния и способов его коррекции, достаточно часто встают перед педиатрами, терапевтами, гастроэнтерологами, хирургами. Хотя в нас
Вопросы, касающиеся диагностики экзокринной недостаточности поджелудочной железы (ПЖ), оценки степени выраженности этого состояния и способов его коррекции, достаточно часто встают перед педиатрами, терапевтами, гастроэнтерологами, хирургами.
Хотя в настоящее время известны врожденные заболевания с изолированным выпадением липазной, амилазной или протеазной функций ПЖ, в клинической практике чаще приходится иметь дело со смешанной недостаточностью с преобладанием липазной дисфункции.
Значительная экзокринная недостаточность ПЖ с выпадением преимущественно липазной активности проявляется непереваренным частым, иногда обильным, стулом с характерным жирным блеском и своеобразным запахом. Описанная клиническая картина характерна для таких тяжелых заболеваний, как муковисцидоз, синдром Швахмана-Даймонда и врожденная липазная недостаточность. В то же время умеренная или незначительная панкреатическая недостаточность, часто выявляющаяся лишь при проведении специального обследования, может сопровождать многие гастроэнтерологические заболевания (например, целиакию), быть симптомом хронического панкреатита.
Муковисцидоз — аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора хлоридных каналов; характеризуется поражением практически всех экзокринных желез, тяжелым течением и фатальным исходом. Степень поражения органов дыхания и выраженность экзокринной панкреатической недостаточности определяют прогноз заболевания. Рациональная заместительная терапия препаратами поджелудочной железы, жизненно необходимая больным с муковисцидозом, помогает увеличить продолжительность жизни пациента и улучшить ее качество.
Синдром Швахмана-Даймонда — врожденное состояние, которое характеризуется панкреатической недостаточностью (преимущественно липазной) на фоне гипоплазии ПЖ, гематологическими сдвигами, задержкой роста, костными аномалиями. Клиническая картина полиморфна и зависит от преобладающего синдрома. В случае доминирования панкреатической недостаточности заболевание проявляется жирным стулом и гипотрофией различной степени выраженности, что требует заместительной терапии высокоактивными препаратами панкреатических ферментов. Прогноз заболевания определяется в большей степени выраженностью гематологических сдвигов, особенно нейтропении, и, как следствие, частотой инфекционных осложнений.
Врожденная липазная недостаточность проявляется с рождения учащенным жирным стулом и наличием соответствующих лабораторных признаков. Ранее сложность диагностики этого заболевания была связана с необходимостью исключения всех прочих заболеваний, проявляющихся панкреатической недостаточностью. С появлением теста на панкреатическую эластазу-1 в стуле решать данную проблему стало значительно проще. В случае адекватной коррекции нарушенной функции ПЖ высокоактивными препаратами панкреатических ферментов прогноз может считаться относительно благоприятным.
Среди приобретенных форм панкреатической недостаточности следует отметить панкреатическую недостаточность при хроническом панкреатите, а также панкреатическую недостаточность вследствие резекции ПЖ, например при низидиобластозе или опухоли. В этом случае помимо коррекции экзокринной функции ПЖ также требуется заместительная терапия препаратами инсулина под контролем эндокринолога.
Для оценки экзокринной функции ПЖ применяются прямые (обычно зондовые) и косвенные (беззондовые) методы. Прямые методы связаны с непосредственным определением активности ферментов в дуоденальном содержимом, а косвенные — с оценкой процессов переваривания стандартных субстратов.
Простейшим непрямым методом является копрологическое исследование. Повышение количества нейтрального жира, соединительной ткани, мышечных волокон и/или крахмала указывает на снижение экзокринной функции ПЖ. На точность данного метода влияет большое число факторов, иногда не имеющих прямого отношения к экзокринной функции ПЖ, в частности объем выделяемой в просвет кишечника желчи, ее качественный состав, состояние моторики кишечника, наличие воспалительных процессов в тонкой кишке, терапия ферментными препаратами и прочее. Исходя из этого, метод можно считать лишь ориентировочным. Тем не менее копрологическое исследование рекомендуется проводить всем больным с гастроэнтерологической патологией на начальном этапе обследования.
Более точную (количественную) оценку липолитических процессов в кишечнике дает липидограмма кала с определением количества триглицеридов в кале методом тонкослойной хроматографии. Метод может быть рекомендован для уточнения характера стеатореи и для оценки эффективности заместительной терапии.
За рубежом широко применяется косвенный тест, так называемый ВТ-РАВА-тест. В качестве субстрата используется синтетический пептид N-бензоил-L-тирозил-р-аминобензойная кислота (ВТ-РАВА), расщепляемая в основном химотрипсином. Освободившаяся парааминобензойная кислота всасывается в кровь и выводится почками. В моче, собранной за 8 часов, в норме определяется 61% принятой парааминобензойной кислоты. Снижение экскреции говорит о нарушении протеолиза в тонкой кишке.
Тест с дилауратом флуоресцеина основан на расщеплении вышеназванного субстрата панкреатической эстеразой до свободной лауриновой кислоты и флуоресцеина, который всасывается и выводится с мочой. Определение концентрации флуоресцеина в моче отражает активность панкреатических ферментов. Предложены также тесты с мечеными 14С-триолеином и 3Н-масляной кислотой, однако в силу специфики работы с радиоизотопными препаратами они не получили широкого распространения.
Техника проведения панкреатического зондирования аналогична той, которая применяется при обычном дуоденальном зондировании. В качестве стимулятора может использоваться 33%-ный раствор сернокислой магнезии. Порции дуоденального содержимого собирают до и после стимуляции с последующим определением в них активности панкреатических ферментов.
Более специфическим стимулятором является 0,5%-ный раствор соляной кислоты (солянокислый тест). После стимуляции кислотой увеличиваются объем секрета, бикарбонатная щелочность и снижается активность ферментов. Тест характеризует продукцию бикарбонатов ПЖ в ответ на закисление дуоденального содержимого.
В качестве стимуляторов секреции для оценки ферментативной функции ПЖ могут применяться пищевые продукты. Чаще всего используется тест Лунда (Lundh): стимуляция ПЖ смесью, состоящей из сухого молока, растительного масла и глюкозы, растворенной в 300-500 мл теплой воды. Смесь из 18 г растительного масла, 16 г казилака и 40 г глюкозы, растворенная в 300 мл воды, содержит примерно 6% жира, 5% белка и 15% углеводов. После введения стимулятора собирают четыре последовательные 30-минутные пробы дуоденального содержимого (то есть сбор проводится в течение 2 часов), в котором определяют активность трипсина, липазы, амилазы.
Однако «золотым стандартом» для оценки экзокринной функции ПЖ на протяжении многих лет были и остаются разработанные в 1960 году секретиновый и панкреазиминовый (холецистокининовый) тесты. Секретин стимулирует выделение ПЖ бикарбонатов, а панкреазимин (холецистокинин) — ферментов. Тесты могут проводиться по отдельности или вместе. После введения зонда и получения базальных порций дуоденального содержимого внутривенно вводят секретин, после чего собирают три порции секрета с интервалом в 10 мин для определения динамики объема и бикарбонатной щелочности. При проведении секретин-панкреазиминового теста после получения указанных порций внутривенно вводят панкреазимин и собирают еще три порции дуоденального содержимого для определения активности ферментов.
Выделяют нормосекреторный ответ на введение стимуляторов, а также гиперсекреторный (избыточное повышение активности ферментов), характерный для начальных стадий поражения ПЖ, гипосекреторный (снижение активности ферментов), наблюдающийся при глубоких изменениях в ПЖ, и обтурационный ответ (снижение объема секрета), отражающий блокаду протоков.
Секретиновый и панкреазиминовый тесты обладают высокой точностью, однако широкое их применение невозможно из-за чрезвычайно высокой стоимости секретина и панкреазимина. Недостатками метода являются также необходимость зондирования пациента, длительность процедуры и возможность возникновения побочных реакций, связанная с внутривенным введением препаратов.
Появившийся в последние годы и вошедший в широкую практику метод определения эластазы-1 в кале представляет собой реальную альтернативу дорогостоящему и инвазивному секретин-панкреазиминовому тесту. Панкреатический фермент эластаза-1 не метаболизирует в кишечнике, и его активность в кале объективно отражает экзокринную функцию ПЖ. Так как эластаза-1 органоспецифична, ее определение исключает возможность ошибки, связанной с функцией кишечных ферментов. Более того, в отличие от косвенных тестов, например липидограммы кала, определение эластазы-1 можно проводить, не отменяя препараты панкреатических ферментов.
Уровень эластазы-1 в стуле определяется иммуноферментным методом с использованием моноклональных антител (Elastase 1 stool test®, ScheBo Biotech, Германия) и в норме составляет не менее 200 мкг/г кала. Более низкие показатели свидетельствуют о наличии экзокринной панкреатической недостаточности.
Определение эластазы-1 в стуле показано во всех случаях, когда имеется подозрение на экзокринную недостаточность ПЖ и обсуждается вопрос о применении препаратов панкреатических ферментов, так как использование этого метода позволяет избежать их необоснованного назначения.
С появлением доступного и высокоточного теста для оценки экзокринной панкреатической секреции врачи получили возможность обоснованной диагностики изолированной панкреатической недостаточности: до недавнего времени этот диагноз ставился методом исключения. Нормальный уровень эластазы-1 в стуле наряду с выраженной стеатореей за счет нейтрального жира однозначно указывает на изолированную липазную недостаточность. Определение эластазы-1 у больных с тяжелой панкреатической недостаточностью (муковисцидоз, синдром Швахмана, изолированная липазная недостаточность) дает возможность, не отменяя ферментотерапии, контролировать состояние ПЖ. Наконец, внедрение данного теста в повседневную практику позволит развеять миф о вредном влиянии длительной ферментотерапии на экзокринный аппарат ПЖ.
В то же время появление теста на эластазу-1 в стуле не исключает возможности использования косвенных методов исследования экзокринной панкреатической функции, так как лишь они (копрограмма или предпочтительнее липидограмма кала) позволяют оценить степень адекватности заместительной терапии и подобрать дозу препарата (табл. 1).
| Таблица 1. Диагностическое значение активности эластазы-1 в стуле и выраженности стеатореи при одновременном определении |
 |
Алгоритм исследования экзокринной функции ПЖ, каким он видится на сегодняшний день, представлен в табл. 2 и на рисунке.
| Таблица 2. Общий алгоритм исследования экзокринной функции поджелудочной железы |
 |
Коррекция экзокринной недостаточности ПЖ должна проводиться высокоактивными препаратами панкреатических ферментов. Доза препарата подбирается индивидуально под контролем характера стула, копрограммы и липидограммы кала.
Наиболее эффективны микросферические и микротаблетированные препараты панкреатических ферментов с рН-чувствительной оболочкой. Высокая активность этих препаратов определяется несколькими факторами. Во-первых, высокой степенью активности исходного субстрата (панкреатина), используемого для их производства. Во-вторых, благодаря особой форме этих препаратов (микросферы размером 1-1,2 мм) они равномерно смешиваются с желудочным содержимым и синхронно с ним проникают в двенадцатиперстную кишку. Исследования показали, что диаметр микросферы 1-1,2 мм является в этом отношении оптимальным, тогда как сферы диаметром 2 мм и более задерживаются в желудке не менее чем на 2 часа [3, 4]. В-третьих, рН-чувствительная оболочка микросфер защищает фермент от разрушения в желудке и высвобождает его в двенадцатиперстной кишке. Кроме того, сами микросферы помещены в капсулы (также рН-чувствительные), которые защищают микросферы от преждевременной активации в ротовой полости и в пищеводе, где, как и в двенадцатиперстной кишке, имеет место щелочная среда. Кроме того, такая форма облегчает прием препарата. Таким образом, препарат в капсулах достигает желудка, где капсулы растворяются, а микросферы высвобождаются и перемешиваются с желудочным содержимым. В двенадцатиперстной кишке при значении рН около 5,5 рН-чувствительная оболочка микросфер растворяется и высокоактивные ферменты начинают действовать.
Для микросферического капсулированного препарата панкреатических ферментов (креона) характерно быстрое и равномерное распределение активного вещества в желудке с полной защитой этого вещества от инактивации кислотой желудочного сока, что достигается путем наполнения желатиновой капсулы известным количеством микросфер с препаратом панкреатина (диаметр 1-1,2 мм), покрытых энтеросолюбильной оболочкой. Растворяясь в желудке за несколько минут, капсула освобождает микросферы, которые сохраняют резистентность к действию высококислотного желудочного сока (рН = 1). Необходимость защищать панкреатические ферменты в желудке не вызывает сомнения. Было показано, что лишь 10% липолитической активности незащищенного препарата сохраняется после его прохождения через желудок [2]. Благодаря тому что микросферы креона покрыты энтеросолюбильной защитной оболочкой, после прохождения ими желудка сохраняется 98,6% ферментативной активности. Микросферы равномерно смешиваются с желудочным химусом и эвакуируются в тонкую кишку, где быстро растворяются в щелочной среде, освобождая ферменты. При рН окружающей среды, равном 5,5, 90% препарата высвобождается за 45 мин, а при рН = 6 — за 15 мин, что обеспечивает адекватное течение пищеварительных процессов [1, 5]. Таким образом обеспечивается возможность быстрого и высокоэффективного воздействия препарата.
Препарат имеет широкий спектр показаний, при которых выявлена его эффективность. Основной областью его использования являются состояния с экзокринной недостаточностью ПЖ. Многочисленные исследования показали высокую эффективность микросферических препаратов у больных с мальабсорбцией, в широком смысле этого слова. В частности, показана целесообразность применения препарата в качестве вспомогательной терапии при мальабсорбции у детей с целиакией, а также с острыми кишечными инфекциями. Так, назначение креона в период реконвалесценции острой кишечной инфекции позволило существенно сократить число дефекаций, стул становится более оформленным, уменьшаются явления метеоризма, стеаторея, креаторея, амилорея. В целом при коррекции мальабсорбции у больных с острой кишечной инфекцией хороший эффект достигается у 87% больных детей, удовлетворительный — у 10%, а отсутствие эффекта наблюдается лишь у 3% пациентов. С помощью радиоиммунных методов было показано, что креон значительно улучшает всасывание нутриентов (по сравнению с контрольной группой, где лечение проводилось обычным панкреатином).
Среди достоинств современных препаратов панкреатических ферментов следует отметить отсутствие побочных эффектов и хорошую переносимость, благодаря чему эти средства можно применять во всех возрастных группах. При необходимости препараты назначают на протяжении длительного времени, не опасаясь, что возникнут какие-либо отрицательные последствия. Больные с муковисцидозом, синдромом Швахмана-Даймонда, врожденной липазной недостаточностью получают заместительную терапию пожизненно. Пациентам с транзиторной панкреатической недостаточностью препараты панкреатических ферментов назначают на срок от нескольких недель до нескольких месяцев под контролем соответствующих методов исследования. В то же время следует избегать и необоснованного назначения ферментных препаратов, достаточно широко практиковавшегося в последние годы. Использование современных методов диагностики экзокринной панкреатической недостаточности позволяет реально сузить круг пациентов, которым требуется дорогостоящая заместительная терапия.
В заключение хотелось бы отметить, что рациональный подход к выбору методов диагностики и коррекции экзокринной недостаточности ПЖ обеспечивает наибольшую эффективность лечения при оптимальной его стоимости.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию
Примечание. Частота контрольных исследований эластазы-1 и липидограмм кала определяется индивидуально, однако ориентировочно при тяжелой экзокринной недостаточности ПЖ липидограмму кала следует повторять не реже одного раза в 3 месяца, а определение эластазы-1 в стуле проводить не реже одного раза в год.