Написание истории болезни по хирургической стоматологии

Составители:
зав. кафедрой кафедры стоматологии ФПК и ППС
к.м.н., доцент Зобнин В.В.;
ассистент кафедры стоматологии ФПК и ППС к.м.н. Смирницкая М.В.;
ассистент кафедры стоматологии ФПК и ППС Девяткин Н.В.;
ассистент кафедры стоматологии ФПК и ППС к.м.н Гришаева Н.В.;
доцент кафедры терапевтической стоматологии к.м.н. Кузнецов И.А.;
ассистент кафедры терапевтической стоматологии к.м.н. Кукушкин В.Л.;
ассистент кафедры терапевтической стоматологии к.м.н. Кукушкина Е.А.

В стоматологической клинике, как и во всех лечебных учреждениях, ведется медицинская документация, в частности заполняется медицинская карта амбулаторного пациента. Сведения, содержащиеся в медицинской карте пациента, имеют юридическое значение при выяснении обстоятельств оказания стоматологических услуг и оценки их качества.
В данном учебном пособии раскрыты требования ведения медицинской документации и предложены рекомендуемые формы заполнения карты стоматологического пациента с диагнозом кариеса или его осложнениями.
Учебное пособие предназначено для врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей-стоматологов терапевтов.

Рецензенты:
Зав. кафедрой ортопедической стоматологии
Читинской государственной медицинской академии
д.м.н. профессор Писаревский Ю.Л.;
Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Читинской государственной медицинской академии
к.м.н. Сандакова Д.Ц.

Источник

Университет

Ставропольский государственный медицинский университет был основан в 1938 году. Многоуровневое непрерывное образование включает в себя подготовку квалифицированных специалистов с высшим медицинским, экономическим и гуманитарным образованием от довузовской подготовки до докторантуры.

В структуре вуза – 4 факультета базового образования – лечебный, педиатрический, стоматологический, факультет гуманитарного и медико-биологического образования, на которых проходят обучение более 3, 5 тысяч будущих специалистов.

Факультет гуманитарного и медико-биологического образования начал свою работу в 2011 году и осуществляет обучение по 6 направлениям двухуровневой подготовки по программам бакалавриата и магистратуры: экономика, биотехнология, биология, адаптивная физкультура, специальное дефектологическое образование, социальная работа. Востребованность кадров в медицинской и фармацевтической промышленности, аграрном комплексе, в сфере экономики и менеджмента предоставляет широкий выбор возможностей нашим выпускникам.

К услугам наших студентов около 400 тысяч экземпляров книг и периодических изданий из фонда научной библиотеки академии, читальный зал предоставляет доступ к более 1000 электронных учебников, в числе которых – учебные и методические пособия преподавателей СтГМУ.

Уже начиная с первого дня учебы обучающиеся, помимо теории, постепенно получают практические навыки будущей профессии. Уникальный для Юга России Центр практических навыков, оснащенный по последнему слову техники, дает возможность студентам работать с фантомами и манекенами экспертного класса. Клиническая подготовка студентов проходит на базе 28 лечебно-профилактических учреждений г. Ставрополя и трех собственных клинических подразделений: клиники микрохирургии глаза, клиники пограничных состояний, и стоматологической поликлиники.

На факультете иностранных студентов не одно десятилетие готовят врачей для более тридцати стран мира. Ставропольский государственный медицинский университет является одним из 12 медицинских вузов России, аккредитованных для подготовки студентов из Индии.

СтГМУ активно интегрируется в общеевропейское образовательное пространство. Вуз сотрудничает с некоммерческим партнерством «Национальный союз студентов-медиков», объединяющим медицинские вузы 14 городов Российской Федерации. Участвуя в программах по международному обмену, наши студенты изучают опыт других стран в сфере науки и здравоохранения.

В университете действует крупнейший на юге России институт последипломного и дополнительного образования, в состав которого входят два факультета. Обучение в интернатуре проводится по 19 специальностям, в клинической ординатуре – по 43 специальностям, на циклах профессиональной переподготовки и повышения квалификации – по 72 специальностям. Факультет повышения квалификации преподавателей реализует программы дополнительного профессионального образования по педагогике, информатике, специальности и прикладным смежным дисциплинам.

Ставропольский государственный медицинский университет успешно готовит кадры для практического здравоохранения. За время своего существования вуз стал одной из крупнейших медицинских школ России. Целый ряд выдающихся ученых и врачей внесли значительный вклад в развитие университета и медицинской науки в целом.

Исследования – один из компонентов обучения, и возможность для студентов открыть перспективы для будущего карьерного роста. Важнейшим элементом инфраструктуры вуза является центр научно-инновационного развития, в состав которого входят шесть лабораторий: экспериментальной хирургии, нанотехнологии лекарственных средств, клеточных технологий, лаборатория фармакологии, физиологии и патологии эндотелия, лаборатория фармакогенетических исследований. На сегодняшний день в университете действуют 4 научные школы. Три десятка наград, завоеванных за последние 10 лет на различных международных медицинских выставках и форумах, дают представление о научной деятельности преподавателей и студентов. Вуз также сотрудничает с корпорацией РОСНАНО в практической реализации наиболее важных для жителей России научных разработок.

Оздоровление студентов – одна из важных составляющих политики учебного заведения. 25-метровый плавательный бассейн, три тренажерных зала, открытая баскетбольная площадка, санаторий-профилакторий «Искра» делают Ставропольский государственный медицинский университет вузом здорового образа жизни. Специалистами Центра студенческого здоровья ведется постоянный мониторинг физического и психического состояния обучающихся в СтГМУ.

Источник

История болезни: открытый травматический перелом нижней челюсти

Ознакомление с жалобами больного при поступлении. Проведение объективного исследования челюстно-лицевой области и шеи. Постановка диагноза «открытый травматический перелом нижней челюсти слева в области угла со смещением». Назначение курса лечения.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Минский ордена Трудового Красного Знамени государственный медицинский институт

Кафедра хирургической стоматологии

Заведующий кафедрой, профессор Чудаков

Диагноз направившего учреждения: Открытый травматический перелом нижней челюсти слева

Место жительства: ул.Рокоссовского 158-78

Профессия и место работы: трест ГДМ, водитель

Дата поступления в стационар: 26.05.1999 г.

Диагноз при направлении: Открытый травматический перелом нижней челюсти слева.

Диагноз при поступлении: Открытый травматический перелом нижней челюсти слева в области угла.

Диагноз клинический: Открытый травматический перелом нижней челюсти слева в области угла со смещением.

Больного беспокоит боль в области нижней челюсти слева которая усиливается при движении челюстей: при жевании, разговоре. Также предъявляет жалобы на припухлость лица в области поражения и затруднения при открывании рта.

Со слов пациента 25.05.99 около 22.00 на ул. Широкой в результате нападения неизвестных была получена травма нижней челюсти, сопровождающаяся выраженными болями в поражённой области. В течение короткого времени на фоне приёма анальгина и холодного компресса боль уменьшилась. За медицинской помощью сразу не обратился.

На следующий день интенсивность боли не спала, появилась припухлость в области нижней челюсти слева, затруднение речи и приём пищи. В момент получения травмы сознания не терял, тошноты, рвоты не было. Обратился в 23 поликлинику. Госпитализирован в экстренном порядке.

Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями, в сельской местности. В семье воспитывался один, старший и младший братья умерли в младенческом возрасте Ї причины смертей не известны. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. В детстве перенёс корь. Операций не было. В 1988 г. имел место перелом правого голеностопного сустава. Курит, алкоголем не злоупотребляет. Аллергии, атопических заболеваний не отмечает.

Гепатит, туберкулёз, венерические заболевания отрицает.

Наследственность не отягощена.

Вес 74 кг, рост 171 см.

Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.

Кожные покровы бледно-розового цвета, теплые, эластичность и тургор тканей хорошие. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Видимые слизистые без изменений. Периферические лимфатические узлы: пальпируются увеличенные, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями лимфоузлы в поднижнечелюстной области слева.

В конфигурации скелета деформаций не выявлено, функция височно-нижнечелюстного сустава снижена, подробно см. в Объективное исследование челюстно- лицевой области и шеи. Суставы правильной формы, движения в них в полном объеме, безболезненны. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные.

Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная.

Дыхание через нос, свободное. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания 20 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены, пальпация безболезненна. При сравнительной перкуссии легочной звук над обоими легкими. При топографической перкуссии границы легких не изменены. При аускультации везикулярное дыхание.

Живот обычной формы. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации изменений не выявлено. Печень не увеличена, не выходит за край реберной дуги, пальпаторно безболезненна, при перкуссии по Курлову границы не увеличены. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный 1 раз в сутки, акт дефекации не нарушен.

При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 4-6 раз в сутки, безболезненно.

Сознание ясное, память, речь не нарушены. Сон спокойный. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. В позе Ромберга устойчив.

Объективное исследование челюстно-лицевой области и шеи

При внешнем осмотре отмечается асимметрия правой и левой половин лица за счёт отёчности мягких тканей в области угла нижней челюсти слева. Цвет кожных покровов розовый с петехиальными элементами в левой части лица. Рубцов на лице нет. Форма и длина носа, форма и величина губ обычны.

Кожа эластичная, чрезмерно упругая в области левого угла нижней челюсти. пальпируются увеличенные, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями лимфоузлы в поднижнечелюстной области слева. Пальпация в области угла нижней челюсти слева болезненна. Положительный симптом осевой нагрузки в области угла нижней челюсти слева. При бимануальном исследовании определяется патологическая подвижность и крепитация костных отломков. Слизистая оболочка красной каймы розового цвета, трещин и язв нет. Размеры ротовой щели обычные, углы располагаются асимметрично. Рот открывается в полном объёме. Имеется разрыв слизистой оболочки в проекции линии перелома.

Височно-нижнечелюстной сустав: Открывание рта в полном объёме. Боковые движения нижней челюсти невозможны. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Слюнные железы не изменены.

Специальные методы исследования

Анализ крови общий от 27.05.99:

Общий анализ мочи от 27.05.99:

Анализ крови на RW от 27.05.99:

На рентгенографических снимках лицевого черепа в передней и левой боковой проекциях от 27.05.1997 г. линия перелома нижней челюсти, проходящая в проекции 7, 8, со смещением отломков.

Своеобразная картина перелома нижней челюсти практически не оставляет места для предположения какой-либо другой нозологической единицы. Возможные диагностические ошибки в данном случае практически полностью предупреждены рентгенологическим исследованием лицевого черепа.

Необходима дифференциация с патологическими переломами: в анамнезе, при объективном исследовании и параклиническом тестировании не обнаружены данные за патологию, в результате которой возможно снижение механической прочности челюсти (остеомиелит, кисты, ретенированные зубы, опухоли).

Клинический диагноз и его обоснование

Жалобы пациента, объективное исследование и результаты параклинических тестов демонстрируют картину нарушения целостности нижней челюсти.

При изучении субъективной стороны проявлений болезни пациент указывает на наличие травмы с возникновением боли в области нижней челюсти слева, которая усиливается при движении челюстей: при жевании, разговоре. Также предъявлены жалобы на припухлость лица в области поражения и затруднения при открывании рта. Данная информация свидетельствует о травматическом повреждении челюстно-лицевой области неогнестрельного генеза.

Объективное исследование пациента выявило следующие отклонения от нормы, которые способствовали дальнейшему развитию диагностической гипотезы в пользу перелома нижней челюсти: асимметрия правой и левой половин лица за счёт отёчности мягких тканей в области угла нижней челюсти слева, петехиальные элементы в левой части лица, чрезмерная упругость кожи в области левого угла нижней челюсти, усиление болезненности в области нижней челюсти при её пальпации, положительный симптом осевой нагрузки в области угла нижней челюсти слева, определяется патологическая подвижность и крепитация костных отломков, имеется разрыв слизистой оболочки в проекции линии перелома.

Для окончательного подтверждения факта перелома нижней челюсти и уточнения его локализации назначено рентгенологическое исследование, на котором визуализирована линия перелома нижней челюсти в области проекции 8.

На основании вышеперечисленного выставляется клинический диагноз: открытый травматический перелом нижней челюсти слева в области угла со смещением

травматический перелом челюсть шея

Этиология и патогенез

Момент травмы сопровождался механическим повреждением поверхностных кровеносных сосудов, нарушением их целостности, повышением проницаемости, что привело к массивному проникновению элементов крови в мягкие ткани, а также повышению онкотического давления тканевой жидкости, результатом чего явился отёк.

План лечения составлен из соображений получения в максимально короткий срок сращения отломков в положении, обеспечивающем полное восстановление функций нижней челюсти.

Фиксация отломков на период консолидации путём шинирования

Создание благоприятных условий для репаративной регенерации в области перелома

Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений

Проведена местная инфильтрационная анестезия 2 % раствором новокаина.

Первичная хирургическая обработка, обработана линия перелома. Для

профилактики инфекционно-воспалительных осложнений из линии

перелома экстрагирован 8. Лунка 8 зашита викрилом 2,0. На челюсти наложены проволочные назубные шины Тигерштедта. Фрагменты приведены в правильное положение.Наложена межчелюстная резиновая тяга.

Стол стоматологический с переходом на общий при восстановлении функций челюстно-лицевого аппарата.

Поливитамины «Гексавит» по 1 драже 3 раза в день после еды.

Смена через каждые 3 дня резиновой тяги с контролем фиксации назубных шин

Ретаболил однократно (см. в дневнике)

УВЧ на нижнюю челюсть

Орошение полости рта раствором фурацилина 1:5000 до 6 раз в сутки

Симптоматическая терапия отражена в дневнике

28.05День операции. Температура утром и вечером нормальная, пульс

68, АД 130/70мм.рт.ст., состояние удовлетворительное. Жалоб нет.

Ретаболил 2 мл в/м однократно.

1.06 Состояние без изменений. Температура не повышалась. Прогноз благоприятный. Конец курации. Ретаболил отменить. Анальгин до 2 раз в сутки с 1мл 1 % раствора димедрола на ночь. Остальные назначения те же.

X поступил 26.05.1999 г. в экстренном порядке в отделение челюстно-лицевой хирургии 9-ой городской клинической больницы по поводу перелома нижней челюсти.

В отделении проведены диагностические мероприятия:

объективное исследование, клинические анализы крови и мочи, рентгенография лицевого черепа. На основании полученных данных выставлен клинический диагноз: острый травматический перелом нижней челюсти слева в области угла со смещением.

С целью репозиции и иммобилизации проведено шинирование нижней челюсти по Тигерштедту. Назначено лечение, стимулирующее регенерацию, профилактическое, симптоматическое.

На данный момент состояние больного удовлетворительное, отмечается положительная динамика.

В отношении жизни, выздоровления, трудоспособности прогноз благоприятный при условии выполнения назначений и прохождения полного курса лечения.

Тщательный уход за полостью рта для предупреждения осложнений, переход на диету с повышенным содержанием кальция, фосфора и белка для стимуляции кальцификации мозоли, здоровый образ жизни.

Список использованной литературы

Хирургическая стоматология. Под ред. В.А.

Справочник практического врача / Под ред. А.И.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Сведения о пациенте, история заболевания, общее состояние больного. Осмотр челюстно-лицевой области, установление диагноза с учетом результатов лабораторных и инструментальных исследований. Лечение перелома нижней челюсти и абсцесса подбородочной области.

история болезни [186,4 K], добавлен 21.09.2011

Описание паспортных данных больного. Рассмотрение анамнеза жизни и заболевания. Изучение особенностей перелома нижней челюсти, осложненного нагноением костной раны. Постановление диагноза, составление плана лечения. Выполнение операции, удаление зуба.

история болезни [27,6 K], добавлен 29.04.2015

Жалобы на боль в нижней челюсти. Топографическая перкуссия легких. Хирургический статус и рентгенологическое исследование. План обследования больного и диагноз. Лечение открытого ангулярного перелома нижней челюсти справа. Этапный эпикриз и рекомендации.

история болезни [21,3 K], добавлен 03.03.2009

Черты и классификация травм челюстно-лицевой области. Вывихи и переломы зубов, переломы нижней челюсти. Вывихи нижней челюсти: причины, клинические проявления, лечение. Разработка методов диагностики и лечения заболеваний челюстно-лицевой области.

реферат [224,2 K], добавлен 11.04.2010

Одиночные переломы тела нижней челюсти в ее центральном отделе, на боковом участке, угла нижней челюсти, ветви нижней челюсти. Рабочая классификация неогнестрельных переломов нижней челюсти: по локализации, переломы ветви челюсти, по характеру перелома.

реферат [24,2 K], добавлен 24.07.2012

Классификация переломов нижней челюсти и аппаратов для их лечения. Основные причины получения травмы. Ортопедическое лечение переломов челюстей. Виды конструкций, применяемых при переломах нижней челюсти. Особенности методики проведения операции.

презентация [262,2 K], добавлен 10.12.2015

Диагностическая классификация неогнестрельных переломов нижней челюсти. Биомеханика и осложнения переломов. Хирургические методы лечения. Алгоритм комплексного обследования пациентов с повреждением мыщелкового отростка нижней челюсти разной локализации.

дипломная работа [1,9 M], добавлен 31.01.2018

Источник

История болезни. Стоматология

Московская Медицинская Академия им.И.М.Сеченова

Кафедра челюстно-лицевой хирургии

История болезни. (Стоматология)

Исполнитель: студент 4 курса л/ф

Брицко Дмитрий Борисович

Фамилия, Имя, Отчество больного: Фильков Сергей Валерьевич

Профессия и место работы: г. Москва УВД «Обручевский» участковый инспектор

Семейное положение: не женат

Место жительства: г. Москва Ленинский проспект 109/1-1-9

Дата поступления в стационар: 19 ноября 2001 года в 20ч 15мин

Жалобы больного на момент поступления: На отечность нижней челюсти справа, на болезненность при открывании рта, жевании, боль слабой интенсивности, возникающая при нагрузки на нижнюю челюсть, тупого характера. Болезненность, подвижность 8∣, при нагрузки. Паро-орбитальную гематому справа.

Жалобы больного на момент курации: На чувство парестезии, периодический хруст в области нижней челюсти справа, усиливающийся ночью.

1) Краткие биографические сведения:

Родился в 13 мая 1980 года в городе Москва, где окончил среднюю школу. Жилищные условия были хорошими (жил с семьей в отдельной квартире). В 18 лет был призван в на службу в Вооруженные Силы. После прохождения службы в армии работает участковым инспектором в УВД «Обручевский»

2) Перенесенные заболевания:

Со слов больного в детском возрасте перенес корь, краснуху, ветряную оспу, паротит. Простудными заболеваниями болел редко. Хронических заболеваний нет.

3) Наличие наследственных заболеваний у родителей больной отрицает. Аллергические проявления на лекарственные препараты, пищевые продукты, растения и животных отсутствуют.

4) Вредные привычки: отсутствуют.

Состояние : относительно удовлетворительное.

Телосложение : нормостеническое. Рост 172 см. Вес 65 кг.

Кожные покровы : обычной окраски и влажности, чистые. Тургор кожи нормальный. Развитие подкожно жирового слоя умеренное.

Костная система : искривления, выбухания и прочей деформации не выявлено.

Мышечная система : хорошей степени развития.

Осмотр суставов : активные и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности, деформации суставов не выявлено.

Лимфатические узлы : затылочные, околоушные, шейные, подмышечные, паховые не пальпируются.

Органы дыхания : Жалоб нет. Дыхание через нос свободное, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании равномерно, при пальпации безболезненны, голосовое дрожание не изменено. ЧДД 16 в минуту. При перкуссии ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы кровообращения: Жалоб нет. При осмотре: сердечный горб, сердечный толчок отсутствует. Локальной эктопической пульсации в прекардиальной области нет. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье кнутри от среднеключичной линии. Местной болезненности при пальпации нет. При аускультации тоны ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 70. Пульс на лучевых артериях одинаковый 70 в минуту, сосудистая стенка гладкая. Артериальное давление: 120/80 мм. рт. ст. При исследование вен голеней расширение, извитость не выявлена.

Органы брюшной полости: Жалоб нет. Аппетит нормальный. Живот симметричный, не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень в норме, безболезненная при пальпации. Стул регулярный. Селезенка не увеличена, не пальпируется, безболезненная, расположена между IX-XI ребрами.

Мочевыделительная система : жалоб нет, мочеиспускание свободно. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Головных болей, обмороков нет. При исследовании черепно-мозговых нервов двигательных и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушение чувствительности не отмечается. Дермографизм красный не стойкий.

Status locales: При осмотре наблюдается паро-орбитальная гематома справа, асимметрия лица из-за припухлости справа в области нижней челюсти обусловленной гематомой. При пальпации мягкой консистенции, безболезненная, с нечеткими контурами. Состояние и цвет кожных покровов над областью припухлости не изменен. Деформация костных тканей отсутствует. Слизистая оболочка предверия и полости рта бледно-розового цвета, чистая, увлажнена прозрачной слюной. Дальнейший осмотр полости рта невозможен в связи с наложением двучелюстных шин с зацепными петлями, зафиксированными резиновыми тягами. Артикуляция из-за шинирования нарушена. Состояние прикуса – не изменен. Больной питается жидкой пищей через зубы.

По данным обзорной ортопантомограмме зубная формула: 8765432П|П234П678

Предварительный диагноз: Открытый травматический перелом нижней челюсти в области 8|.

Дифференциальный диагноз: С травматическим закрытым переломом нижней челюсти справа, вывихом нижней челюсти справа.

При обследование выявлено:

Результаты на RW, ВИЧ, HbsAg – отрицательные.

Общий анализ крови от 20.11.01:

Эритроциты: 4,68 х 10 12 /л

Гемоглобин: 145,8 г/л

Лейкоциты: 12,3 х 10 9 /л

Коагулограмма крови от 20.11.01: повышение уровня фибриногена.

Биохимическое исследование крови от 20.11.01: увеличение уровня глюкозы до 116 мг /дл;

Общий билирубин-2,1 мг/дл.

Группа крови I, резус положительный

Общий анализ мочи от 20.11.01:

Ацетон: резко положительный

Лейкоциты: 2 – 4 в поле зрения

Эритроциты: 0 –2 в поле зрения

Рентгенологическое исследование от 20.11.01: На ортопантомограмме определяется нарушение целостности костной ткани в области угла нижней челюсти справа, без смещения. В области линии перелома расположен 8|.

Клинический диагноз: Открытый травматический перелом нижней челюсти в области 8|.

Прогноз: При выдерживание больным сроков иммобилизации и приема лекарственных препаратов благоприятный.

Источник