написание истории болезни по неврологии

Написание истории болезни по неврологии

Кафедра нервных болезней пед.факультета

Зав.кафедрой профессор,д.м.н. Петрухин А.С.

Преподаватель асп.Котий С.А.

Дата поступления в стационар: 19.03.2002

Дата курации: с 22.03.2002 по 25.03.2002.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь.

Куратор: студентка 4 курса 444 группы пед.ф-та РГМУ

7.Дата курации:с 22.03.2002 по 25.03.2002

На перекошенное лицо,незначительное слезотечение из правого глаза, невозможность улыбки,не может сомкнуть правый глаз.

3.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

4.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ ( ANAMNESIS VITAE )

Родилась в Москве в 1938 году.Имеет высшее техническое образование,работает ведущим инженером в АО МГТС.Перенесла 2 беременности под контролем врача,которые закончились рождением дочерей.Жилищно-бытовые условия хорошие.Живет одна.Режим питания не соблюдает.Отдает предпочтение мясу.Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: свинка в 1967 году и операция по удалению миомы матки.Отмечается аллергия на первый луч весеннего солнца.Туберкулез, венерические болезни, малярию, гепатит, брюшной тиф отрицает.

6.НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ( STATUS PRAESENS )

Общее состояние пациента: средней тяжести

Телосложение: нормостеническое, осанка прямая.

Температура тела: 36.7 С

Выражение лица: спокойное

Кожные покровы: бледно-розового цвета, чистые

Ногти, волосы и видимые слизистые: ногти обычной формы, розового цвета;

волосы блестящие; видимые слизистые розового цвета, влажные, чистые. Зев: розового цвета, чистый. Склеры: обычного цвета (белые), блестящие.

Лимфатические узлы: неувеличены.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно.

Костно-.иышечная система: Без патологии.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

При осмотре форма носа не изменена,носовое дыхание не затруднено. Деформации и припухлости в области гортани нет, голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостенической формы: эпигастральный угол прямой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны.

везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Язык с налетом,влажный.

Живот овоидной формы, участвует в акте дыхания, венозный рисунок и видимая перистальтика отсутствуют, грыжевых выпячиваний нет. Стул регулярный.При перкуссии живота над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук.Асцита нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Печень по краю реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется.

СЕЛЕЗЕНКА И ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

При перкуссии размеры селезенки не изменены. Пальпаторно селезенка и поджелудочная железа не определяется. При аускультации живота выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Шума трения брюшины в правом и левом подреберьях нет.

Кожа эластична, имеет умеренную влажность, на ладонях и подошвах влажность слегка повышенна. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Оволосение по женскому типу.

Общемозговые симптомы: сознание ясное, ориентирована.Головных болей,тошноты,рвоты,судорог нет.

Менингиальные симптомы: поза свободная. Ригидности мышц затылка нет. Симптомы Кернига, Брудзинского (верх., сред, ниж.), а также Мейтуса и Фанкони отрицательные.Светобоязнь, гиперестезия, гиперакузия отсутствует.

Исследование черепно-мозговых нервов

IX, Х пара – языкоглоточный и блуждающий нервы. Глотание не затруднено. Фонация и артикуляция не изменены (отсутствует гнусавость голоса). Отсутствует поперхивание. Мягкое небо подвижно. Небные и глоточные рефлексы живые,S=D. Саливация умеренно повышена. Вкус на задней 1/3 языка на горькое и соленое сохранен. Голос громкий, чистый.

Симптом орального автоматизма отсутствует.

При осмотре атрофии мышц,истинных гипертрофий мышц, псевдогипертрофий нет.Фибриллярные и фасцикулярные подергивания в мышцах нет. Контрактур и ретраксии нет. Пассивные движения в верхних и нижних конечностях в полном объеме. Объем активных движений в обеих конечностях полный.Парезов,параличей нет. Проба Мингаццини-Барре отрицательны. Ходьба не затруднена.Сила мышц в дистальных и проксимальных отделах справа и слева — 5 баллов. Тонус мышц не изменен.

Сухожильные и надкостничные рефлексы

· С верхних конечностей:

-С двуглавой мышцы (С5-С6)

-С трехглавой мышцы (С6-С7) живые,симметричные( D = S ),зоны не расширены.

· С нижних конечностей:

-Анальный (S5) живые,симметричные,зоны не расширены

Кистевые (Россолимо, Якобсона-Ляска, Жуковского),стопные: рефлексы Бабинского, Россолимо,рефлексы Гордона, Оппенгейма, Шеффера, Жуковского, Бехтерева (I, II) не вызываются.

Клонусы стопы, коленной чашечки, кисти справа и слева отсутствуют.

Статическая проба: в позе Ромберга устойчива. Локомоторные пробы:

пальценосовую, пяточно-коленную выполняет удовлетворительно правой и левой конечностями.Интенционный тремор отсутствует. Проба на адиадохокинез отрицательна. Атаксия и скандированная речь отсутствует.

Болевая, температурная, тактильная, мышечно-суставное чувство, чувство давления, чувство массы, вибрационная чувствительность, чувство локализации, дискриминационная чувствительность, кинестетическая чувствительность, двухмерно-пространственное чувство сохранены по сегментарному, проводниковому и периферическому типу. Астереогнозии нет. Болезненности в точках Эрба, Гара, Балле нет.Симптомов натяжения (Ласега, Нери, Мацкевича, Вассермана)нет. В зонах Захарьина-Геда болезненности нет.

Кожные покровы: окраска умеренно бледная, без трофических изменений, отеков, повышенного потоотделения. Подкожный жировой слой развит умеренно. Дермографизм красный, умеренно выраженный, не распространенный, появляется через 30 сек, исчезает через 2-3 мин. Оволосение по женскому типу. Ногти обычной окраски, трофических расстройств и признаков хронической гипоксии нет. Болезненных участков в области солнечного сплетения нет.

Тазовые функции: Функции тазовых органов контролирует.

Высшие корковые функции

Нарушения гнозиса (агнозия: слуховая, зрительная, обонятельная, вкусовая, аутопагнозия, пространственная агнозия, псевдоамелия, псевдополимелия, анозогнозия), праксиса (моторная, идеаторная, конструктивная) отсутствуют. Речь сохранена (отсутствует афазия: моторная, сенсорная, амнестическая). Функции письма, чтения, счета не нарушены. Память: грубых нарушений нет (некоторое снижение памяти на даты, последовательность событий в прошлом). Внимание: способность к концентрации внимания сохранена. Интеллект не снижен. Эмоциональная сфера без грубых нарушений. Поведение адекватное. Сон не нарушен.

7.СВОДКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ

2. Опущен правый угол рта

3. На пораженной стороне сглажена носогубная складка

4. Смыкание глазной щели справа неполное (лагофтальм)

5. Щека правая одутловата,свисает

6. В спокойном состоянии заметное перекашивание рта влево

7. Смыкание глазной щели справа неполное (лагофтальм)

8. Невозможно наморщивание лба,нахмуривание бровей на пораженной стороне

9. Снижение на пораженной стороне надбровного,конъюктивального и корнеального рефлексов

10. Слезотечение из правого глаза

11. На пораженной стороне угол рта неподвижен,невозможна улыбка

12. Жидкая пища выливается изо рта

8.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Основное заболевание Невропатия лицевого нерва.

Сопутствующее заболевание : Гипертоническая болезнь II степени.

Это указывает на поражение n . facialis справав виде развития периферического паралича мимических мышц и слезотечения при не нарушенной чувствительности пораженной стороны.

1. поражение лицевого нерва до места отхождения n.petrosusmajor или поражение самого n.petrosusmajor приводит к сухости глаза,гиперакузии и нарушению вкуса.

2. поражение на уровне волокон n.stapedius приводит к гиперакузии.

4. при поражении корково-ядерных волокон с одной стороны развиваетсяцентральный паралич мимической мускулатуры нижней части лица на противоположной очагу стороне.

5. поражение ядра лицевого нерва сопровождается поражением лицевоймускулатуры на стороне очага и контралатеральнаяспастическая гемиплегия.

6. при поражении корешка лицевого нерва паралич может сочетаться с симптоматикой поражения 5,6 8 нервов.

7. поражение над местом отхождения барабанной струны сопровождается гиперакузией и нарушением вкуса.

· опухоль слухового нерва- сопровождается парезом лицевой мускулатуры,снижением слуха на пораженной стороне с явлениями раздражения в виде звона в ушах,треска,свиста в ухе,также поражением 5,6,9,10,12 пар черепных нервов.

Таким образом,после проведенного дифференциального и топического диагноза можно сказать,что у больной имеется поражение периферического нейрона лицевого нерва ниже отхождения chordaetympani и можно поставить

Диагноз: Острая нейропатия лицевого нерва справа.

9. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Ритм правильный, синусовый, ЧСС105уд/мин. P-Q-0,16ceк; ORS-0,08 сек PQ=0,16.Заключение: Синусовая тахикардия. Имеются признаки умеренных изменений в миокарде,нагрузка на правое предсердие.

b) Биохимический анализ крови (20.03.02)

Источник

История болезни неврологического пациента

Учебно-методическое пособие для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов

Пирадов М.А., Максимова М.Ю., Синева Н.А., Савушкин А.Н., Хохлова Т.Ю., Суанова Е.Т., Охтова Ф.Р.
М. АНО ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2017, 76 с.

В учебно-методическом пособии изложены правила оформления истории болезни неврологического пациента, методика сбора анамнеза, исследование неврологического и нейростоматологического статуса. В приложении приведены неврологические шкалы, основные лабораторные показатели, лекарственные средства, применяемые в нейростоматологии, прописи рецептов наиболее часто используемых лекарственных средств. По­собие предназначено для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов, начинающих неврологов, клинических ординаторов.

СОДЕРЖАНИЕ
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА
Приложение 1. Шкала для определения степени угнетения сознания (Шкала комы Глазго, 1974)
Приложение 2. Шкала инсульта Национальных институтов здоровья (NIH)
Приложение 3. Модифицированная шкала Рэнкина (для определения функционального статуса)
Приложение 4. Индекс Бартель
Приложение 5. Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МОСА)
Приложение 6. Опросник для диагностики невропатической боли DN4 (от фр. Douleur Neuropathique)
Приложение 7. Общий анализ крови (с расшифровкой аббревиатур).
Общий анализ мочи
Приложение 8. Показатели кислотно-щелочного равновесия и газового состава крови
Приложение 9. Исследование гемостаза и фибринолиза
Приложение 10. Углеводный обмен. Липидный обмен.
Белковый обмен. Ферменты. Пигменты. Макроэлементы и микроэлементы
Приложение 11. Исследование цереброспинальной жидкости
Приложение 12. Лекарственные средства, применяемые в нейростоматологии
Приложение 13. Неврологические инструменты
Литература

Источник

Университет

Ставропольский государственный медицинский университет был основан в 1938 году. Многоуровневое непрерывное образование включает в себя подготовку квалифицированных специалистов с высшим медицинским, экономическим и гуманитарным образованием от довузовской подготовки до докторантуры.

В структуре вуза – 4 факультета базового образования – лечебный, педиатрический, стоматологический, факультет гуманитарного и медико-биологического образования, на которых проходят обучение более 3, 5 тысяч будущих специалистов.

Факультет гуманитарного и медико-биологического образования начал свою работу в 2011 году и осуществляет обучение по 6 направлениям двухуровневой подготовки по программам бакалавриата и магистратуры: экономика, биотехнология, биология, адаптивная физкультура, специальное дефектологическое образование, социальная работа. Востребованность кадров в медицинской и фармацевтической промышленности, аграрном комплексе, в сфере экономики и менеджмента предоставляет широкий выбор возможностей нашим выпускникам.

К услугам наших студентов около 400 тысяч экземпляров книг и периодических изданий из фонда научной библиотеки академии, читальный зал предоставляет доступ к более 1000 электронных учебников, в числе которых – учебные и методические пособия преподавателей СтГМУ.

Уже начиная с первого дня учебы обучающиеся, помимо теории, постепенно получают практические навыки будущей профессии. Уникальный для Юга России Центр практических навыков, оснащенный по последнему слову техники, дает возможность студентам работать с фантомами и манекенами экспертного класса. Клиническая подготовка студентов проходит на базе 28 лечебно-профилактических учреждений г. Ставрополя и трех собственных клинических подразделений: клиники микрохирургии глаза, клиники пограничных состояний, и стоматологической поликлиники.

На факультете иностранных студентов не одно десятилетие готовят врачей для более тридцати стран мира. Ставропольский государственный медицинский университет является одним из 12 медицинских вузов России, аккредитованных для подготовки студентов из Индии.

СтГМУ активно интегрируется в общеевропейское образовательное пространство. Вуз сотрудничает с некоммерческим партнерством «Национальный союз студентов-медиков», объединяющим медицинские вузы 14 городов Российской Федерации. Участвуя в программах по международному обмену, наши студенты изучают опыт других стран в сфере науки и здравоохранения.

В университете действует крупнейший на юге России институт последипломного и дополнительного образования, в состав которого входят два факультета. Обучение в интернатуре проводится по 19 специальностям, в клинической ординатуре – по 43 специальностям, на циклах профессиональной переподготовки и повышения квалификации – по 72 специальностям. Факультет повышения квалификации преподавателей реализует программы дополнительного профессионального образования по педагогике, информатике, специальности и прикладным смежным дисциплинам.

Ставропольский государственный медицинский университет успешно готовит кадры для практического здравоохранения. За время своего существования вуз стал одной из крупнейших медицинских школ России. Целый ряд выдающихся ученых и врачей внесли значительный вклад в развитие университета и медицинской науки в целом.

Исследования – один из компонентов обучения, и возможность для студентов открыть перспективы для будущего карьерного роста. Важнейшим элементом инфраструктуры вуза является центр научно-инновационного развития, в состав которого входят шесть лабораторий: экспериментальной хирургии, нанотехнологии лекарственных средств, клеточных технологий, лаборатория фармакологии, физиологии и патологии эндотелия, лаборатория фармакогенетических исследований. На сегодняшний день в университете действуют 4 научные школы. Три десятка наград, завоеванных за последние 10 лет на различных международных медицинских выставках и форумах, дают представление о научной деятельности преподавателей и студентов. Вуз также сотрудничает с корпорацией РОСНАНО в практической реализации наиболее важных для жителей России научных разработок.

Оздоровление студентов – одна из важных составляющих политики учебного заведения. 25-метровый плавательный бассейн, три тренажерных зала, открытая баскетбольная площадка, санаторий-профилакторий «Искра» делают Ставропольский государственный медицинский университет вузом здорового образа жизни. Специалистами Центра студенческого здоровья ведется постоянный мониторинг физического и психического состояния обучающихся в СтГМУ.

Источник

Схема истории болезни по неврологии

История болезни в неврологии – документальное оформление результатов обследования больного. Анализ динамики заболевания, схема лечения и прогноз. Формулировка и обоснование клинического диагноза. Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова»

Схема истории болезни по неврологии

Студент 4 курса группы М-01(4)-09

Ермакова Марина Михайловна

Жалобы при поступлении в клинику (пишутся со слов больного и словами больного и по наводящим вопросам).

Головная боль, головокружение, шум и тяжесть в голове, тошнота, рвота, ухудшение речи, понижение или отсутствие зрения, слуха, обоняния, вкуса; снижение или отсутствие силы в конечностях, отсутствие или уменьшение объема движений в конечностях и в позвоночнике; боли.

После того как перечислены все жалобы, необходимо детализировать каждую жалобу в отдельности, установить их динамику и хронологический порядок.

— начало (внезапное, постепенное),

-периодичность, частоту, время появления (утро, вечер),

— характер (острая, тупая, сжимающий),

-характер (вращательное, предобморочное состояние, дурнота, неуверенность при ходьбе),

— факторы, которые провоцируют (изменение позы, движения головой, тревога, гипервентиляция)

-сопутствующие симптомы (нарушение слуха, шум в ушах, тошнота и рвота, пошатывание при ходьбе).

-исчезновение его при закрывании одного глаза,

— горизонтальное или диагональное расположение предметов,

— при взгляде в какую сторону усиливается.

-выраженность (поперхивание, дисфагия, афагия),

-характер (жидкая, твердая пища),

-наличие слюнотечения, а также степень колебания в течение суток.

-характер (мышечная слабость, нарушение координации и устойчивости, непроизвольные движения),

-характер (боль, онемение, парестезии),

2. Анамнез заболевания

Уточняется характер начала и течения заболевания:

Начальные симптомы и условия, при которых они возникли.

Обстоятельства, которые предшествовали и сопутствовали появлению болезни.

Последовательность возникновения и развития симптомов (как отражается заболевание на трудоспособность, самообслуживание, передвижение?)

Факторы, ухудшавшие или улучшавшие состояние. Предшествующее лечение и его результаты. Сведения о диагностических исследованиях в других лечебных учреждениях.

Жилищно-бытовые условия. Необходимо выяснить жилищно-бытовые условия в различные периоды жизни пациента, сколько человек живет с ним, состояние их здоровья, материальную обеспеченность семьи, режим и рацион питание пациента, количество жидкости, употребляемой в течение суток, выяснить режим свободного времени. Личная гигиена, одежда.

Перенесенные заболевания: перечислить перенесенные болезни с самого раннего детства (ветряная оспа, дерматиты и др.), были ли травмы, оперативные вмешательства. Оценивается частота и длительность ОРВИ в год их осложнения, в каком возрасте интенсивней стал болеть. Сопутствующие заболевания.

Половой анамнез: время наступления полового созревания. У женщин появление месячных и их характеристика, беременности и роды, аборты, выкидыши.

Семейная жизнь: женитьба или замужество, количество детей. Состояние менструальной функции в данное время

Вредные привычки: злоупотребление крепким чаем, кофе, курение, употребления алкоголя(кол-во, частота), другие виды наркомании.

Аллергологический анамнез. Выясняется наличие аллергических заболеваний, аллергических реакций на укусы насекомых, пищевые, химические, лекарственные вещества у кровных родственников.

Наследственность (кровное родство, аномалии развития у родственников, наследственные заболевания в семье), хронические заболевания(туберкулез, сифилис, болезни обмена, алкоголизм, нервные и душевные болезни). Особое внимание обратить на наличие у родственников заболеваний, сходных по клинической картине с данным заболеванием у больного. При необходимости провести генеалогический анализ (составить родословную, для уточнения типа наследования данного заболевания).

4. Объективное исследование больного

Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агональное).

Сознание(ясное помраченное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации)

Положение больного в постели (активное, пассивное, вынужденное).

Выражение лица больного (не отражающее каких-либо болезненных процессов, маскообразное, гипоамимичное, тоскливое, возбужденное, безразличное).

Источник