навыки профессионального общения нужны врачам
Тест с ответами по теме «Деонтологические аспекты формирования пациентоориентированного взаимодействия медицинских работников с особыми группами пациентов. Общая деонтология. Коммуникативные навыки»
1. Активное участие пациента в консультации
1) проходить специальное обучение; +
2) просто быть хорошим врачом, проработав в медицине много лет;
3) просто быть хорошим человеком;
4) соблюдать общепринятые правила вежливости.
1) то у пациента нет возможности задавать вопросы и делиться с врачом важной информацией; +
2) это означает, что у пациента нет вопросов и сомнений;
3) это свидетельствует о его компетентности;
4) то пациент точно получит всю необходимую информацию.
1) скрыть от пациента некомпетентность врача;
2) повысить эффективность обмена информацией между пациентом и врачом; +
3) чаще получать благодарности от пациентов;
4) избежать трудных разговоров с родственниками пациента.
1) анкетирование пациента с последующим предоставлением письменного заключения врача;
2) диалог врача и пациента; +
3) монолог врача;
4) монолог пациента.
1) согласие пациента со всеми рекомендациями врача;
2) удовлетворенность и пациента, и самого врача по итогам консультации; +
3) высокая частота обращений к нему за консультацией одного и того же пациента;
4) значительное сокращение времени, затрачиваемого на консультацию.
28. Под термином «futiletreatment» (бессмысленное лечение) понимают лечение
1) забирающее у системы здравоохранения слишком много ресурсов;
2) не приносящее пользы обществу;
3) не приносящее пациенту пользы в силу тяжести его заболевания или состояния; +
4) не имеющее доказанной эффективности и безопасности.
1) пациента; +
2) системы здравоохранения;
3) профессионального сообщества;
4) конкретного медицинского учреждения.
Коммуникативные основы медицинской деятельности (общение врача и пациента). Часть 1
Основные трудности взаимодействия врача и пациента; барьеры общения. Коммуникативная компетентность, модели лечебного процесса.
Эта статья в формате видеолекции здесь.
Основные задачи, которые ставит перед собой врач, общаясь с пациентом:
— Установление контакта с больным;
— Диагностика болезни;
— План лечения;
— Оценка эффективности лечения.
Наименее определенным здесь является психологическое содержание «установления контакта с больным».
При этом процесс лечения заболевания сопровождается:
— Психологическими явлениями, связанными с личностью больного;
— Изменениями личности, связанными с болезнью (будь то острые заболевания, например, ОРВИ, или тяжелые хронические заболевания);
— Личностью врача;
— Применяемыми методами лечения.
Основные трудности, возникающие при общении с пациентом, представляют собой:
— Осознание пациентом угрозы здоровью (оптимистический настрой в отношении прогноза заболевания, когда пациент не осознает угрозу своему здоровью либо обратная ситуация, когда у пациента присутствует ипохондрическое состояние, которое усугубляет течение заболевания);
— Трудности, связанные с ограничением привычного нормального режима жизни;
— Заболевание как препятствие к реализации личных целей (вызывает негативные эмоции, которые сказываются на процессе общения с врачом);
— Возникновение у больного состояния психической напряженности как реакции на трудность (или опасность);
— Существенные изменением у пациента привычных параметров деятельности и общения.
Предпосылок для усугубления таких трудных ситуаций в медицине достаточно, и, если их не предупреждать, они реализуются в конфликты. В случаях неудовлетворенности медицинской помощью имеют место трудности взаимодействия между врачом и больным (по статистическим данным, у пациентов наибольшую неудовлетворенность вызывает работа регистратуры, отсутствие возможности записаться на прием к врачу через интернет, ожидание в очереди при записи на прием на определенное время, когда у врача нет возможности принять пациента именно в это время (не всегда удается уложиться в строго выделенные 15 минут на каждого пациента).
Это необходимо учитывать на всех этапах оценки качества медицинской помощи.
В целом качество медицинской помощи можно разделить на два основных направления:
— качество работы врача, а именно его коммуникативные навыки (профилактика и предупреждение конфликтных ситуаций);
— организация медицинской помощи в поликлинике (работа главного врача и его компетенции как управленца).
Трудности взаимодействия врача и пациента находят свое выражение:
— в искажении восприятия (для каждого человека характерна избирательность внимания, что означает подсознательный выбор именно той информации, которая ему интересна, восприятие информации через собственные оценочные критерии; информация, которая не вызывает ни интеллектуального ни эмоционального отклика, человеком не воспринимается; в то же время вся воспринятая информация искажается человеком с учетом его психологических установок, эмоциональной оценки и личного опыта; таким образом, пациент непроизвольно искажает информацию, полученную от врача, с учетом доверия/недоверия врачу, понимания/непонимания того, о чем говорит доктор) ;
— в отсутствии понимания и оценки информации (в этой ситуации врач должен уметь говорить с пациентом на его языке и обладать навыком получения обратной связи от больного);
— в конкурирующем взаимодействии врача и больного вплоть до конфронтации (для предотвращения подобной ситуации всегда необходимо дать пациенту высказаться, выразить свою точку зрения, согласиться с его утверждением, но в дальнейшем инициативу по принятию решения брать в свои руки).
Профессионализм врача состоит из трех основных компонентов:
— Знание – это теоретическая парадигма, определяющая, что делать и зачем.
— Умение – дает представление о том, как делать.
— Желание – это мотивация: хочу делать.
Чтобы развить профессиональные навыки, необходимо сочетание Знания, Умения и Желания.
Для врача как профессионала важны такие ключевые моменты, как правильная диагностика, назначение адекватного лечения и получение определенного результата, а также наличие клинического мышления (позволяет врачу выстроить сотруднические отношения с пациентом).
Успех во врачебной деятельности также определяется следующими психологическими особенностями:
I. Высокий уровень коммуникативной компетентности:
— Аффилиация − потребность человека быть в обществе других людей, живое, заинтересованное отношение к пациентам, стремление помогать им, защита от профессиональной деформации.
— Эмоциональная стабильность − контроль над эмоциональными реакциями.
— Эмпатия − психологическая «включенность» в мир переживаний больного.
— Сенситивность к отвержению − способность воспринимать негативное отношение окружающих.
II. Независимость и автономность, сочетающаяся с уверенностью в собственных силах.
III. Гибкость и пластичность поведения в изменяющихся нестандартных профессиональных ситуациях.
IV. Высокая степень устойчивости к стрессу, информационным и эмоциональным перегрузкам.
Помимо этого важна коммуникативная компетентность, которая подразумевает наличие определенных психологических знаний (например, о типах личности, о способах переживания и реагирования на стресс у разных людей в зависимости от типа темперамента, о специфике связи между типами телосложения и особенностями психического склада личности и т. п.). Иными словами, это сформированность специальных навыков: умения устанавливать контакт, слушать, «читать» невербальный язык коммуникации, строить беседу, формулировать вопросы; владение врачом собственными эмоциями, способность сохранять уверенность, контролировать свои реакции и поведение в целом, правильное понимание больного и соответствующее реагирование на его поведение; коммуникативная толерантность и умение не только психологически правильно строить отношения с больным, но и способность в процессе этих отношений оставаться в рамках профессиональной роли.
Врачи, владеющие коммуникативными навыками:
— могут поставить точный диагноз, особенно, если это касается психологических проблем пациента;
— могут научить пациента контролировать свое состояние и лечение;
— имеют более хорошие результаты лечения;
— обеспечивают большую безопасность для пациента;
— сталкиваются с меньшим количеством жалоб по поводу использования служебного положения.
Модель лечебного процесса с точки зрения всего вышесказанного (о том, что база компетенций врача – коммуникативные навыки, так как именно с них начинается общение врача и пациента), выглядит следующим образом: на входе пациент, его личностные качества и характеристики его заболевания; на выходе – лечение и результат; в процессе взаимодействия врача и пациента очень важным моментом является квалификация врача, лечебные и диагностические мероприятия, ресурсы (материальные возможности пациента и ресурсы лечебного учреждения).
Навыки профессионального общения в работе врача
Наука о клиническом общении имеет давнюю историю, важнейшие из цитируемых исследований относятся к 1970-м гг. Исследования пытались установить, что происходит в процессе общения и как это влияет на исходы оказания помощи, а также разработать или выявить те стратегии и навыки общения, которые улучшают результаты помощи.
Среди основных исходов, с ориентацией на которые изучались и продолжают изучаться навыки общения, выделены следующие:
1) удовлетворенность пациентов оказанной помощью – важнейший критерий для оценки качества помощи во многих странах;
2) удовлетворенность врача проделанной работой;
3) понимание и запоминание пациентом разъяснений и рекомендаций и приверженность лечению – фактор, играющий огромную роль в эффективности и стоимости лечения многих, особенно хронических, заболеваний;
4) клинически значимые исходы, такие, как стойкое снижение артериального давления или улучшение качества жизни при болевых синдромах. Все это позволяет говорить о том, что на сегодняшний день для улучшения качества помощи имеются эффективно доказанные подходы к общению, о которых и пойдет речь в данной статье.
Проблемы в клиническом общении
В России, конечно, такие исследования не проводились в силу сложности их организации и особенностей конфиденциальности. Между тем говорить о том, что проблемы в общении есть, мы тоже можем. Общественный деятель и создатель движения «Лига защиты пациентов», юрист А. Саверский утверждает, что 80% всех конфликтов и судебных исков против врачей в России происходят по причинам низкого – с точки зрения пациентов – уровня или низкой культуры общения у медицинских работников.
Причины и суть дефицитов в общении кроются, скорее всего, в новейшей истории медицины и технологий. До середины ХХ в. возможностей у медицины было немного, и огромная доля целебного воздействия врача исходила от личного общения, отношения и утешения. При этом наиболее уместной была патерналистская модель, при которой безусловное доверие к врачу как к безоговорочному авторитету могло создавать дополнительный плацебо-эффект от его самих неэффективных вмешательств.
Со второй половины XX в. медицина совершила прорыв во многих областях: вакцинация, использование антибиотиков, интенсивная терапия, искусственная вентиляция легких, трансплантация органов. Роль личности и человеческий подход уступили место эффективно доказанным технологиям, дающим реальный, гарантированный результат. Медицинское образование все больше стало заполняться научным, биомедицинским знанием, так что смещение фокуса внимания врачей на физическое и объективное абсолютно закономерно.
Между тем пока еще не достигнуты времена, когда робот сможет диагностировать и лечить людей: к сожалению или к счастью, вылечить человека может только человек. Кроме того, пациенты были и остаются не только набором физических параметров, но и людьми – с эмоциями, личной историей, ожиданиями и пр. Эту тему широко развил холизм, представивший концепцию биопсихосоциальной модели человека в медицине. Оказалось, что личное, обращенное к пациенту общение необходимо. Кроме того, боле высокий уровень медицины и растущая демократизация общества привели к смене удовлетворяющей общества модели медицины с патерналистской на партнерскую.
В партнерской модели врач, уважая автономию пациента, выступает как консультант, предлагающий, а не предписывающий варианты вмешательств и согласовывающий их с пациентом.
Ситуация в России
Делаются попытки повлиять на ситуацию через создание этических кодексов. Все это косвенно доказывает, что уровень профессионального общения у врачей в России очень низок. Исходя из опыта обучения врачей навыкам общения в Москве можно предложить некоторые рассуждения о причинах и особенностях, которые есть в России.
К сожалению, у врачей бывают неправильные, т.е. не соответствующие современной медицинской этике, установки: несогласие с принципом уважения автономии пациента, сознательный отказ от эмпатии или от уважения пациента. Если врач дошел до того, что может сказать пациенту: «Вас много, а я один», – вот так, в виде претензии, это повод задуматься о профпригодности. Нет ничего, чтобы помешало ему сказать: «Извините, я просто не успеваю, потому что очень много людей, всем нужно помочь». Между тем создается впечатление, что у большинства врачей установки все-таки правильные, просто у них не выработаны или не развиты навыки общения. Их никогда этому не учили. Они хорошо относятся к пациентам, но не умеют этого выразить, они настроены на эффективный расспрос, но не умеют слушать, стремятся к наилучшему результату, но не умеют объяснить.
Обучение навыкам общения
В системах обучения навыкам общения врачей учат строить свою работу так, чтобы в центре был пациент. Это так называемый пациент-центрированный клинический подход. Кроме того, обучение помогает распределять ресурсы и экономить время, а также выходить из конфликтных ситуаций.
Есть доказательства того, что выпускники, прошедшие специальное обучение, получают меньше жалоб от пациентов и чувствуют себя более уверенно в трудных ситуациях, и этот эффект сохраняется при повторной оценке через 10 лет.
К настоящему моменту проведено множество исследований, направленных на поиск наиболее эффективных методов обучения, позволяющих стабильно изменить поведение врачей на пользу пациентам. Среди форматов обучения наибольшие доказательства эффективности у практического обучения с привлечением симулированных пациентов по методу, называющемуся анализ, ориентированный на запрос и опирающийся на задачи (agenda-led outcome-based analysis). Этот метод предполагает работу с конкретными клиническими сценариями в формате ролевой игры, с совершенно определенной фасилитацией учебного процесса. Задача симулированного пациента здесь не только сыграть роль: симптомы, характер, мысли, тревоги, ожидания, чувства, личную историю, – но и дать участнику взвешенную и конструктивную обратную связь исходя из его запроса и заявленных задач. Задачи фасилитатора – создать и поддержать атмосферу, способствующую обучению, удерживать структуру тренинга и последовательность его элементов и эффективно вводить теоретический материал, приводя доказательства эффективности тех или иных обсуждаемых навыков для поставленных участником клинических задач.
Навыки общения: 6 советов, которые облегчат жизнь врачу
Слушание
Как было сказано выше, врачи часто перебивают пациентов. При этом в исследованиях показано, что если после открывающего вопроса слушать монолог пациента, не перебивая, большинство будут говорить не более 1 минуты.
Фасилитацией называют различные навыки подбадривания: невербальные (зрительный контакт, кивки) или вербальные с использованием нейтральных слов («продолжайте», «расскажите подробнее») или отражений – повторения слов, сказанных пациентом.
Интересно, что некоторые фасилитирующие реплики близко к началу консультации могут перебить пациента, например, если после первой же короткой фразы врач скажет «понятно», хотя с точки зрения пациента к этому моменту еще ничего понятно быть не может. Улавливание сигналов – важнейший и один из наиболее доказательных с точки зрения сокращения времени консультаций навыков. Имеется в виду навык наблюдения за сигналами, которые дает пациент: вербальными или невербальными намеками, когда пациент вскользь упоминает что-то или показывает какую-то эмоцию, но сам не останавливается на этом и не развивает ее. Показано, что в таких сигналах часто кроется важная информация, необходимая врачу для постановки диагноза и эффективной работы с пациентом, и умение обратить на них внимание и развить их – часто ключ к быстрому переходу к главному в расспросе пациента.
Типы вопросов
Между тем закрытый стиль расспроса повышает тревожность пациентов, которые часто описывают это как «удары в темноте» или «допрос» и склонны закрываться и перестать добровольно предлагать информацию от себя. Альтернативный стиль расспроса – открытый – предполагает использование открытых и направленных открытых вопросов, которые приглашают пациента к свободному рассказу. Интересно, что при владении этой техникой расспроса не только пациенты чувствуют себя более выслушанными и больше доверяют врачу, но, параллельно с этим, и врачу удается получить больше информации за меньшее время, а также провести более эффективный диагностический мыслительный анализ.
Структурирование
Предложение составить список проблем, перед тем как подробно обсуждать каждую, – это скрининг. Скрининг позволяет избежать знакомых любому врачу ситуаций, когда близко к концу разговора пациент впервые задает вопрос или поднимает тему, которая не была затронута раньше и которая оказывается важнее, чем то, на что была потрачена консультация.
Исследования показали, что первая проблема, которую озвучивает пациент, имеет такую же вероятность быть самой главной для него, как и все другие, т.е. порядок озвучивания пациентом проблем и вопросов не отражает их взаимную значимость.
Дозирование разъяснений
Информация может быть не та по содержанию, которую хочет или к которой готов пациент. Исследования в онкологии показали, что врачи при первом обсуждении поставленного онкологического диагноза считают наиболее важной для пациента информацию о лечении, при этом пациентам больше нужна информации о причинах и прогнозе заболевания.
Врачи часто жалуются на недостаток времени, при этом на какую-то тему, которая им кажется важной, они могут говорить долго. Здесь врач чувствует себя наиболее комфортно и хочет рассказать все, о чем так хорошо знает. А пациент в это время, возможно, сидит и думает: «Меня врач слушать не стал, а сам говорит и говорит, а я в этих медицинских терминах ничего не понимаю, они меня пугают».
Все люди разные. Некоторые пациенты хотят знать, как именно действует лекарство, другим достаточно его названия и инструкций по приему. Эффективные навыки разъяснения позволяют дать человеку именно ту информацию, которая ему нужна, в том объеме, в котором она нужна, и не тратить сил и времени на то, что пациента не интересует и он все равно не запомнит.
Основной навык – дозирование, или в англоязычной литературе «chunk and check», дословно «измельчай и проверяй». Информация при использовании этого навыка дается очень маленькими порциями с сознательными паузами между ними. Паузы позволяют пациенту отреагировать на сказанное и показать свою реакцию: вербально, задав вопрос или выразив мысль, или невербально, отведя глаза или выразив интерес, замешательство или страх.
Наблюдение за этими реакциями и ответ на них позволяют врачу направлять свое разъяснение в направлении, нужном пациенту, не перегружая его лишней информацией. Таким образом, процесс разъяснения превращается из монолога врача в диалог с пациентом, т.е. снова делает его более пациент-центрированным. Интересно, что такой стиль разъяснения гораздо больше дисциплинирует врача, чем свободный монолог: если после каждой короткой реплики нужно быть готовым разбираться с реакцией пациента, слова подбираются более ответственно.
Кроме того, в такой модели пациент существенно влияет на направление объяснения, и от врача требуются дополнительные усилия по структуризации, чтобы гарантированно была охвачена не только информация, которую хочет услышать пациент, но и все то, что врачу нужно сообщить в целях, например, безопасности или практических причин.
Принимающее реагирование
Любая ситуация столкновения различных мнений или установок, особенно если врач не может эти различия обойти и должен прийти с пациентом к какому-то консенсусу – это противостояние и потенциальный конфликт. Естественная реакция на противостояние врача, как и любого человека, – это самозащита в разной форме – от напористой аргументации до ответной агрессии.
Отличие врача в такой ситуации от любого другого человека – это профессиональная роль. К сожалению, врачи очень плохо умеют сохранять профессионализм в ситуациях, когда им не нравится поведение или решения пациентов. Чем больше врач сталкивается с каким-то распространенным мифом или ложным убеждением, тем больше его раздражают эти упоминания у пациентов.
Привычное поведение врачей – конфронтация, явная, приводящая к конфликту, либо скрытая, которая проявится только в том, что пациент никогда не вернется к этому врачу и проигнорирует все, что он сказал.
Вот, например, приходит на осмотр мама с ребенком и говорит: «Я не буду делать прививки, я боюсь – у соседей мальчик от них умер». Часто в ответ на это врач ей скажет: «Что же вы слушаете эти глупости? Зачем вы ведетесь на пропаганду? Делайте, что хотите, только ребенка вашего жаль» или что-то похожее. Что при этом произойдет с пациентом? Женщина рассказала о своем переживании, призналась в своем страхе, а доктор это переживание обесценил, а ее практически унизил. Вероятность того, что она изменит точку зрения нулевая, зато контакт с врачом и возможность что-то изменить, а следовательно, оказать помощь окончательно утеряны. При этом то, что – доказано – повышает вероятность выстраивания отношений – это принятие. Ведь можно было сказать: «Чего вы боитесь? Давайте поговорим о том, что вас пугает», – выслушать внимательно и принять: «Да, я понимаю, как вы могли прийти к такому выводу». Частая ошибка, даже у врачей, которые готовы выслушать и хотят показать уважение к точке зрения пациента, – это поспешный переход к переубеждению и контраргументации.
Врачам интуитивно кажется, что остановиться на принятии значит согласиться. На самом деле это не так, и чтобы пациент почувствовал, что он принят, и был готов слушать альтернативную позицию врача, очень важна пауза после принятия.
Интересно, что авторитет и доверие к врачу только возрастают, если он не торопится переубеждать. После слов врача «да, я понимаю, что вы боитесь возможных последствий прививок», если сделана пауза, пациент либо продолжит свои рассуждения, порой еще более эмоционально – и это будет означать, что он еще не был готов выслушать другое мнение, либо, почувствовав себя выслушанным, принятым, расслабится и выразит интерес и готовность слушать аргументы врача.
Принимающее реагирование – очень действенный навык. В исследованиях с участием пациентов, которые перед походом к врачу прочитали много информации в интернете и имели твердое представление о своих предпочтениях по лечению, они в большинстве случаев были готовы предпочесть точку зрения своего врача, если тот демонстрировал принимающее реагирование.
Если возвратиться в этике, уместно вспомнить, что пациент имеет право быть каким угодно: грязным, вредным, глупым, безответственным, надменным, – любым. Если он угрожает врачу физически, нужно вызвать охрану. А во всех остальных случаях от врача требуются понимание, принятие и помощь. Ни один врач в здравом уме не скажет, что он имеет право отвернуться и уйти, если от пациента, который нуждается в помощи, например, дурно пахнет. Такие заявления – либо признак выгорания, либо неправильная исходная установка. Но точно так же врач не может отказываться от пациента, если у пациента есть какие-то мысли и идеи, которые врачу не нравятся. Он должен относиться к этому как к дополнительной сложности в лечении, такой же, например, как неправильное строение гортани или аномальное расположение сердца. И это не так сложно, как кажется. Самое главное – готовность на любую точку зрения ответить «да» и сделать паузу.
Эмпатия
Практикующие сегодня в России врачи убеждены, потому что так они были обучены и в институте, и в ходе наблюдения за старшими коллегами, что авторитет врача зависит от его эмоциональной устойчивости в общении с пациентами, при этом под устойчивостью имеется в виду проявление стойкости, чтобы пациент не увидел и не почувствовал переживания врача. Также такая установка считалась способом защиты от эмоционального выгорания.
Исследования последних десятилетий показали, что такая установка может быть ошибочной. Оказалось, что стремление врачей держать лицо при столкновении с эмоциями пациента те часто считывают как равнодушие, безразличие и что большинство пациентов приветствуют и ценят проявления эмоциональности у врачей. Более того, авторитет и доверие к врачу выше, если он проявляет сочувствие. Это особенно ярко показано в таких ситуациях, как сообщение плохих новостей или перевод на паллиативную помощь.
Большинство врачей действительно сочувствуют своим пациентам, и усилия по сдерживанию этого сочувствия могут быть для них разрушительны. Доказательств тому нет, но, возможно, сдерживание проявлений эмпатии – один из факторов развития эмоционального выгорания у врачей.
Современные рекомендации: сочувствие можно и нужно выражать. Интересно, что, хотя склонность к эмпатии – это скорее проявление личности, а не профессионализма, выражение той эмпатии, которая есть, перед пациентом – это такой же профессиональный навык, как и прочие, и его можно освоить в ходе обучения. Основа для выражения эмпатии – невербалика, паузы, называние собственных чувств и чувств пациента, нормализация чувств, поддержка и отказ от преждевременного подбадривания и переключения на позитив. По мнению автора, эффективное проявление эмпатии, искренне имеющейся у врача и так необходимой пациенту, может парадоксально снижать, а не повышать риск эмоционального выгорания.
Сведения об авторе
Сонькина Анна Александровна – врач-педиатр, специалист по паллиативной медицине, тренер навыков общения, Центр непрерывного профессионального образования ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России