описание подкожно жировой клетчатки в истории болезни

Примеры описания разделов иб и семиотка поражения систем

Пример описания данных общего осмотра в истории болезни:

Состояние больного удовлетворительное (нет жалоб, симптомов интоксикации, нарушения функций органов и систем). Положение активное. Сознание ясное, адекватно реагирует на осмотр. Эмоциональный тонус положительный. Сон, аппетит не нарушены. Умеренно повышен уровень стигматизации (выявлено 9 стигм дизэмбриогенеза:…). Нормальное физическое развитие (показатели роста и массы соответствуют области 4 коридора).

Пример описания в истории болезни данных исследования кожи, ее придатков, слизистых оболочек, подкожно-жировой клетчатки:

Кожные покровы бледно-розовые, в области VII шейного позвонка сеточка Франка, на нижних конечностях единичные экхимозы от 1 до 2 см в диаметре различной окраски, петехии на месте наложения электродов ЭКГ. На ощупь кожа теплая, умеренный гипергидроз ладоней и аксиллярных впадин. В области плеч и наружной поверхности бедер явления фолликулита, на других участках кожа бархатистая. Дермографизм на груди красный, нестойкий (исчез через 50 сек.). Проба щипка отрицательная. Эластичность кожи не изменена.

Волосы на голове густые, шелковистые, легкий гипертрихоз верхней части спины. Ногти обычной формы, с продольной исчерченностью и единичными лейконихиями.

Конъюнктива розовая, влажная, чистая. Склеры белые с краевой субиктеричностью. Слизистые полости рта розовые, влажные, чистые. Миндалины не увеличены, налетов нет, легкая гиперемия и зернистость задней стенки глотки, слизистое отделяемое по задней стенке глотки. Язык влажный, чистый. Зубы санированы.

Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, распределена равномерно: толщина жировой складки в области плеч, на уровне пупка, у углов лопаток – 2 см. Тургор мягких тканей удовлетворительный. Отеков, пастозности нет.

Пример описания в истории болезни исследования лимфатической системы:

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются единичные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфоузлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, над- и подключичные, грудные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Пример описания исследования мышечной системы в истории болезни:

Ребенок имеет среднюю степень развития мышц, сила мышц достаточная, мышцы нормотоничны. Двигательная активность не нарушена. Координационные пробы (пальце-носовую, пяточно-коленную) выполняет удовлетворительно, в простой и услож-ненной позе Ромберга устойчив. Симптомов повышенной нервно-мышечной возбудимос-ти, мышечных атрофий и болезненности при пальпации мышц не выявлено.

Пример описания исследования костно-суставной системы в истории болезни:

Имеет пропорциональное развитие скелета. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. Мезокрания, грудная клетка конической формы, симметрична. Конституция нормостеническая. Осанка не нарушена, свод стопы сформирован правильно. Суставы при осмотре нормальной конфигурации, кожа над ними обычной окраски и температуры. При пальпации суставов их болезненности, изменений околосуставных тканей не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах полностью сохранен, гипермобильности суставов нет. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Исследование внутригрудных лимфатических узлов

Симптом Кораньи – де ла Кампа – Медовикова – непосредственная перкуссия III пальцем по остистым отросткам с VII-VIII грудного позвонка (от углов лопаток) снизу вверх.

У здорового ребенка укорочение перкуторного звука на уровне III-IV грудного позвонка (симптом отрицательный).

Симптом положительный при укорочении ниже указанного уровня – увеличение паратрахеальных и бифуркационных лимфоузлов.

Над этими же позвонками аналогично (снизу вверх) аускультацией исследуется бронхофония («кис-кис») – резкое усиление бронхофонии ниже IV грудного позвонка – симптом д’Эспина положительный – увеличение паратрахеальных и бифуркационных лимфоузлов.

Симптом Маслова (симптом «бабочки») – опосредованная паравертебральная перкуссия на уровне IV грудного позвонка.

Симптом чаши Философова – громкая перкуссия в I и II межреберьях по передней поверхности грудной клетки снаружи кнутри по направлению к грудине, расположив палец-плессиметр параллельно ей.

В норме возможно притупление тона на грудине (симптом отрицательный). Симптом положительный, если притупление возникает до достижения грудины:

при увеличении лимфоузлов переднего средостения;

при объемных процессах переднего средостения;

при аневризме аорты у больных с синдромом Марфана.

Симптом Аркавина определяется при опосредованной перкуссии по передним подмышечным линиям снизу вверх:

нет укорочения (легочный звук) – симптом отрицательный (норма);

Пример описания в истории болезни системы органов дыхания:

Дыхание через нос свободное, отсутствуют выделения из носовых ходов. Болей у спинки носа, в местах проекции придаточных пазух носа (самостоятельных, а также при пальпации) не отмечается. Голос громкий, чистый. Кашля нет. Частота дыхания – 20 в минуту. Ритм дыхания правильный. Тип дыхания грудной. Одышки нет. Грудная клетка симметрична, над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне. Обе половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Слегка контурируются ребра, они косо расположены. Межреберные промежутки обычной ширины, симметричны. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, в симметричных участках грудной клетки ощущается с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Источник

Описание подкожно жировой клетчатки в истории болезни

ОПИСАНИЕ ОБЪЕКТИВНОГО СТАТУСА В ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Общий осмотр. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное, осанка прямая, походка ровная. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостенической (астенической, гиперстенической) конституции. Телесные повреждения, физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Удовлетворительного питания: толщина кожной складки у реберной дуги — 1,5-2 см, около пупка — 2-3 см, индекс Брока — 90-110% (индекс Кетле — 20-24).

Кожа обычной окраски, чистая, теплая, гладкая, нормальной влажности, средней толщины, умеренной^ плотности, эластичность (тургор) и целостность ее не нарушены. Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отеков и пастозности нет. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены.

Местный осмотр. Лицо, уши, нос и глаза без патологических изменений. Наружные слуховые проходы и носовые ходы без отделяемого. Слух не нарушен. Носовое дыхание свободное. Слизистая оболочка конъюнктивы, полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Губы не изменены. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных и разрушенных зубов нет (указать отсутствующие зубы, используя зубную формулу). Язык чистый, влажный, вкусовые сосочки его хорошо выражены. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек, однородные с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос не изменен, соответствует полу.

Форма шеи обычная, контуры ее ровные. Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями. Периферические лимфатические узлы не увеличены (если пальпируются, то указать локализацию узлов, их количество, размеры, консистенцию, смещаемость, наличие болезненности, спаянности узлов между собой и с окружающими тканями, а также изменений кожи, покрывающей узлы). Молочные (у мужчин — грудные) железы без патологии.

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточные. Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме.

Сердечно-сосудистая система. Если при осмотре выявляется верхушечный толчок, то он расположен в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, выпячивания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не определяются. Набухание шейных (яремных) вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 60-80 в минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Если пальпируется верхушечный толчок, то он невысокий, умеренной силы, шириной не более 2 см, расположен в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии.

Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

При перкуссии правая граница относительной сердечной тупости на уровне IV межреберья проходит по правому краю грудины, абсолютной сердечной тупости — по левому краю грудины; верхняя граница относительной сердечной тупости, определяемая по левой окологрудинной линии, находится на III ребре, абсолютной сердечной тупости — на IV; левая граница сердца на уровне V межреберья расположена на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья находится в пределах ширины грудины.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ясные (не расщеплены, нет дополнительных тонов), чистые (шумы отсутствуют) во всех точках выслушивания. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II, над аортой и легочной артерие

й II тон громче I (у молодых возможен физиологический акцент II тона над легочной артерией). В случае выявления дополнительных тонов и шумов, указывают точки, где они выслушиваются, отношение к фазам сердечного цикла, а для шумов, кроме того, громкость, длительность, тембр, направление проведения и изменение шума в зависимости от фаз дыхания, положения больного и физической нагрузки. На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются.

Артериальное давление 90-140/60-90 мм рт.ст. Разница его на правой и левой плечевой артериях не превышает 10 мм рт.ст. Пульсовое давление 40-70 мм рт.ст. При повышении артериального давления следует представить результаты его измерения на бедренных артериях. В необходимых случаях приводят данные исследования пульса и артериального давления при проведении функциональных проб.

Система органов дыхания. При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Частота дыхания составляет 12-18 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает брюшной (у женщин — грудной) или смешанный тип дыхания. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. В случае выявления изменений перкуторного звука указать их характер и локализацию.

При аускультации над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание (в верхней части межлопаточного пространства до уровня IV грудного позвонка может выслушиваться ларинго-трахеальное дыхание). Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония отрицательна с обеих сторон. В случае обнаружения патологических аускультативных феноменов необходимо указать их характер и локализацию.

Органы брюшной полости. При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит, расхождение прямых мышц отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптом Менделя отрицательный. В случае выявления болезненности и локальной резистентности или мышечной защиты передней брюшиной стенки указать их локализацию, а также результаты определения симптома Щеткина — Блюмберга.

При глубокой скользящей пальпации живота по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два поперечных пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются, соответственно, в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром около 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см; она безболезненна, легко смещается вверх и вниз.

На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него. Шум плеска над желудком натощак методом суккуссии не выявляется. Тонкая кишка, мезентеральные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.

Печень в положениях лежа на спине и стоя не пальпируется. Если печень пальпируется, то указывают размер ее края, выступающего из-под реберной дуги, его форму, характер контура, консистенцию, наличие болезненности. Перкуторные границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя — на VI ребре; нижняя — по краю правой реберной дуги; размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии — 8-10 см, по передней срединной линии — 7-9 см, по краю левой реберной дуги — 6-8 см.

Желчный пузырь не прощупывается, пальпация в проекции его безболезненна, симптомы Кера, Образцова-Мерфи, Василенко, Грекова-Ортнера и Мюсси (френикус-симптом) отрицательные.

Селезенка в положениях лежа на спине и на правом боку (по Сали) не пальпируется. Если селезенка пальпируется, то указывают степень ее увеличения, консистенцию, характер поверхности, наличие болезненности. Симптом Рагoзы отрицательный. Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной линии: верхняя — на IX ребре, нижняя — на XI (ширина притупления — 4-7 см); края селезенки на уровне X ребра: задний — по лопаточной линии, передний — по передней подмышечной (длина притупления — 6-8 см). Размеры селезенки по Курлову:

Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии и зыбления не определяются. При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой и мезентеральными артериями отсутствуют.

Мочеполовая система. Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лежа на спине и стоя не пальпируются. Если почки пальпируются, указать их форму, размеры, консистенцию, характер поверхности, степень смещаемости, наличие болезненности. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется. Половой член и мошонка нормальной формы и размеров, кожа над ними чистая, обычной окраски. Препуциальный мешок раскрывается полностью, головка полового члена и крайняя плоть без патологических изменений, отделяемого из уретры нет. При пальпации форма, размеры и консистенция яичек не изменены, они с гладкой поверхностью, безболезненные. Придатки яичек и семенные канатики без патологии.

Источник

Подкожно-жировой слой (степень развития)

Развитие подкожно-жирового слоя: нормальное, слабое, чрезмерное. Места наибольшего отложения жира (на животе, бедрах). Общее ожирение (индекс массы тела, объем талии и бедер). Кахексия.

Отеки (локализация, выраженность).

Степень развития мускулатуры: удовлетворительная, слабая, атрофия – общая или местная.

Тонус: удовлетворительный, повышенный (ригидность), пониженный. Наличие контрактур.

Болезненность мышц при пальпации (локализация, интенсивность боли).

Акромегалия – чрезмерное увеличение челюстей, кистей, ступней или всего скелета.

«Барабанные палочки» и «часовые стекла».

Болезненность при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей черепа).

Конфигурация: сохранена, отечность, дефигурация, деформация (указать какие именно суставы).

Гиперемия кожи и местное повышение температуры в области сустава.

Движения: активные и пассивные, свободные или ограниченные.

Болезненность при пальпации и при пассивных движениях.

Локализация пальпируемых узлов (подчелюстные, подбородочные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные).

Величина в сантиметрах.

Консистенция: твердая, мягкая, неоднородная.

Спаяны ли узлы с окружающей клетчаткой и между собой.

Болезненность при пальпации.

Изменение кожи над лимфатическими узлами (есть, нет).

Исследование нервной системы

Органы зрения (глазные щели, подвижность глазных яблок, косоглазие, двоение, нистагм). Величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция.

Слух и вестибулярный аппарат.

Мимическая мускулатура, глотание и движение языка.

Речь и ее расстройство. Чтение и письмо.

Походка больного: обычная, атактическая, паретическая, спастическая.

Координация движений. Симптом Ромберга, гиперкинезы, клонические и тонические судороги. Тремор.

Нормальные рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, глоточный). Кожные, брюшные рефлексы. Их симметричность, выраженность.

Болевые точки по ходу нервных стволов и симптомы натяжения.

Нарушение глубокой и поверхностной чувствительности и их границы.

Органы дыхания

Голос: нормальный, осиплый.

Осмотр и пальпация грудной клетки.

Форма грудной клетки: нормальная, бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная и другие.

Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западение одной стороны грудной клетки.

Искривление позвоночника: лордоз, кифоз, кифолордоз, кифосколиоз.

Западение над- и подключичных ямок.

Ширина межреберных промежутков.

Положение лопаток: нормальное прилегание, их отставание от грудной клетки (крыловидные лопатки).

Симметричность движений грудной клетки при дыхании: равномерное движение, отставание той или иной половины грудной клетки.

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля.

Число дыханий в минуту.

Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная.

Болезненность при пальпации грудной клетки с указанием локализации.

Определение голосового дрожания.

Измерения: окружность грудной клетки в сантиметрах на уровне сосков при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе.

Сравнительная перкуссия: характеристика перкуторного звука над легкими и гамма звучности.

Высота стояния верхушек легких спереди, сзади, справа, слева.

определение нижних границ легких;

подвижность нижнего легочного края справа по средне-подмышечной линии на вдохе и выдохе.

Характеристика основного дыхательного шума

Характеристика побочных дыхательных шумов.

Выслушивание голоса (бронхофония).

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Источник

Характеристика схемы истории болезни

Оценка степени развития подкожно-жировой клетчатки. Характеристика органов дыхания и пищеварения. Особенность проведения глубокой пальпации живота. Выполнение клинического и дифференциального диагнозов. Главный анализ лечения заболевания и больного.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Схема истории болезни на кафедре Факультетской Хирургии № 1

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

Фамилия, имя, отчество больного.

Дата и час поступления в стационар.

Кем направлен больной.

Диагноз направившего учреждения.

Диагноз при поступлении.

Клинический диагноз: а) основное заболевание; б) осложнения основного заболевания; в) сопутствующие заболевания.

Излагаются на момент курации.

Вначале перечисляются жалобы, обусловленные основным заболевани-ем, а затем, связанные с сопутствующими болезнями. Их изложение долж-но быть лаконичным и конкретным.

Болевой синдром нуждается в тщательной детализации: необходимо ука-зать локализацию и интенсивность болей, причинную зависимость (связь с приемом пищи, физическими, психоэмоциональными факторами и т.д.), их иррадиацию, сочетание с диспепсическими, дизурическими, кишечными расстройствами, температурную реакцию организма.

При ряде хронических заболеваний органов брюшной полости, сопро-вождающихся приступами болей в анамнезе, жалоб со стороны больных на момент курации может не быть. Тем не менее и в подобных случаях в данном разделе следует дать подробное описание этих приступов с указанием их пе-риодичности и продолжительности, вариантов купирования.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В данном разделе описывают динамику развития заболевания от момен-та первых его проявлений до поступления больного в стационар. Следует указать на причины, вызвавшие заболевание.

В этот раздел истории болезни должны быть вынесены сведения о преды-дущем амбулаторном, стационарном и курортном лечении. Необходимо изучить имеющиеся у больного на руках документы, характеризующие течение болезни (справки, выписки, лабораторные анализы, данные инструмен-тальных методов исследования и т.п.) и соответствующую информацию за-нести в историю болезни.

В тех случаях, когда студент начинает курировать больного, уже нахо-дящегося в лечебном учреждении на протяжении определенного време-ни, в настоящем разделе должны содержаться сведения о проведенных с момента поступления пациента лечебных мероприятиях и их эффектив-ности, изменениях в его состоянии, результатах обследования и предпо-лагаемом диагнозе.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

В хронологическом порядке приводятся краткие биографические данные с указанием местности, где родился больной, возраста и состояния здоровья родителей при его рождении, социального положения и состава семьи; ус-ловия вскармливания и особенности развития, отношение к учебе, характер трудовой деятельности.

Характеристика работы (режим труда, санитарно-гигиеническая оценка рабочего помещения, наличие профессиональных вредностей).

Питание (регулярность приема, качество и количество принимаемой пи-щи, особенности пережевывания, быстрота употребления). Отношение к острым блюдам, горячей пище.

У женщин собирают гинекологический анамнез: наличие менструаций, менопауза; время установления менструаций, их характеристика (регуляр-ность, продолжительность, обильность, болезненность и т.д.), точный срок последней менструации; количество беременностей, выкидышей, абортов, родом.

Семейное положение, количество детей, их здоровье.

Жилищно-бытовые условия (площадь помещения, количество прожива-ющих, санитарная характеристика его).

Перенесенные заболевания, оперативные вмешательства (с обязатель-ным указанием возраста и года). Следует обратить особое внимание на такие болезни, как туберкулез, ревматизм, гепатиты, сахарный диабет, болезни сердечно-сосудистой системы, венерические заболевания. У женщин выяс-няются перенесенные гинекологические заболевания.

Наследственность (судьба родителей, заболевания в семье злокачест-венными новообразованиями, болезнями обмена, психическими болез-нями и др.).

Аллергологический анамнез (повышенная чувствительность к тем или иным запахам, продуктам, непереносимость лекарственных препаратов и т.д.).

Вредные привычки (курение, алкоголь, наркомания, злоупотребление чаем или кофе). Продолжительность подобных влечений, количество или объем, частота употребления вредных ингредиентов.

5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Оценивают общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяже-сти, тяжелое, крайне тяжелое), положение (активное, пассивное, вынужден-ное), выражение лица (страдальческое, тоскливое, возбужденное, без болез-ненных проявлений), тип телосложения (крепкое, среднее, слабое), степень упитанности (повышенная, умеренная, пониженная, резкое истощение).

Определяют температуру тела, рост, массу тела больного.

Описывают окраску кожных покровов (бледно-розовая, бледная, жел-тушная, бронзовая, землисто-серая, цианотичная и т.д.), их влажность. Сле-дует исключить из обихода термин «нормальная» окраска. Указывают окрас-ку конъюнктивы век и склер. Фиксируются изменения кожи (пигментация, кровоподтеки, краснота, сыпь, расчесы, шелушение, сосудистые «звездоч-ки», телеангиоэктазии и др.) на отдельных участках туловища. Отмечают ло-кализацию, размеры обнаруженных на коже рубцов и другие их характеро-логические особенности (атрофичный, гипертрофичный, линейный, широ-кий, звездчатый, свободный или спаянный с подлежащими тканями); обра-щают внимание на наличие striae gravidarum у женщин, распределение воло-систости на коже, форму ногтевых пластинок, эластичность кожи на раз-личных участках тела.

Дается оценка степени развития подкожно-жировой клетчатки (чрезмер-ная, умеренная, слабая), измеряется толщина жирового слоя (в сантимет-рах) у пупка и в области угла лопаток. При обнаружении отеков подкожной клетчатки указывается их локализация и плотность.

Состояние лимфатического аппарата оценивают по результатам пальпа-ции подчелюстных, шейных, надключичных, подмышечных, локтевых, па-ховых, бедренных, подколенных лимфоузлов (л/у). Описывают их величину, консистенцию, количество (единичные или множественные), подвижность, болевую чувствительность, спаянность между собой и с окружающими тка-нями. Размеры л/у не должны сопоставляться с величинами горошин, фасо-ли, лесного или грецкого орехов и т.п.; их следует приводить в официальных единицах измерения (сантиметры, миллиметры). Как правило, у большин-ства больных удается прощупать мелкие подчелюстные, подмышечные и па-ховые л/у. Поэтому утверждение куратора о том, что л/у вообще не прощу-пываются, свидетельствует о неумении их исследования. Об этом же может свидетельствовать и «ложная» информация о прощупывании всех известных групп л/у.

Исследование мышц предусматривает оценку общего развития мышеч-ной системы (хорошее, умеренное, слабое), выявление атрофии или гипер-трофии мышечного аппарата, определение мышечного тонуса, уплотнений в толще мышц, уточнение мышечной силы верхних и нижних конечностей.

При исследовании костей (череп, грудная клетка, позвоночник, таз, ко-нечности) обращают внимание на возможные утолщения и деформации, болезненность при пальпации и перкуссии, нагрузке по оси. При необходимости измеряют длину конечностей и длины окружностей конечностей на симметричных уровнях.

Состояние суставов оценивают с позиций внешнего осмотра (конфигура-ция, деформация, припухлость, окраска кожных покровов, правильность со-отношения суставных концов), данных пальпации (болезненность, флюкту-ация), объема осуществляемых в них активных и пассивных движений, бо-лезненных ощущений, испытываемых больным при подобных движениях.

Щитовидная железа: не визуализируется, видна при глотании, внешнем осмотре, выявляется при пальпации. Следует уточнить, имеет ли место уве-личение одной доли, обеих долей, перешейка или всей щитовидной железы. Указывают ее размеры (с учетом ширины и высоты). Определяют консис-тенцию железы, характер ее поверхности, чувствительность к пальпации, способность смещаться при глотании; измеряют окружность шеи на уровне щитовидной железы.

Молочные железы: описывают форму молочных желез, их размеры, сим-метричность расположения, состояние кожных покровов, сосков, результа-ты пальпаторного обследования.

Молочные железы должны быть обследованы не только у женщин, но и у мужчин ввиду возможности развития в них патологических процессов (ги-некомастия, рак).

Оценивают возможность дыхания через нос (свободное, затрудненное); констатируют такие клинические проявления, как ощущение сухости в но-су, наличие отделяемого из носа (с учетом характера и количества выделе-ний), носовые кровотечения (с оценкой провоцирующих моментов, объема, продолжительности кровотечений); анализируют качество обоняния (нор-мальное, ухудшено, потеряно).

Обращают внимание на чистоту, тембр голоса; исследуют болезненность в области корня носа, лобных пазух и гайморовых полостей; проводят ма-нуальное обследование гортани (уточняют форму, наличие припухлос

Сравнительная перкуссия симметричных участков легких с определением характера перкуторного звука (ясный легочный, коробоч-ный, тимпанит, притупление, тупость).

Выявление болезненных участков, эластичности грудной клетки; измерение длины окружности (на уровне сосков или IV ребер спере-ди и углов лопаток сзади) на высоте максимального вдоха и выдоха, опреде-ление максимальной дыхательной экскурсии грудной клетки. Сравнитель-ное изучение характера голосового дрожания (неизмененное, ослабленное, усиленное) с указанием зон его изменений.

Характеристика дыхательных шумов (нор-мальное везикулярное) дыхание, его усиление или ослабление, жесткое, бронхиальное, смешанное, амфорическое дыхание, отсутствие дыхательных! шумов), констатация хрипов (сухие, крепитирующие, влажные и др.), шума трения плевры; оценка бронхофонии (голосовой шум одинаков с обеих сто-рон, ослаблен или усилен на определенных участках).

6. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

В тех случаях, когда жалобы изложены в соответствующем разделе («ЖА-ЛОБЫ»), их не повторяют. Достаточно фразы «жалобы изложены выше». От-сутствие жалоб заменяют фразой «жалоб нет».

Наличие деформации сердечной области, усиленной пульса-ции в области сердца, яремной ямки, визуализация верхушечного и сердеч-ного толчка.

Определение границ (правой, левой и верхней) относи-тельной и абсолютной тупости сердца, поперечного размера притупления на аорте в сантиметрах.

Исследуют пульс на лучевых артериях (ча-стоту, ритм, напряжение, наполнение). При аритмиях обращают внимание на величину дефицита пульса. Измеряют артериальное давление. Определя-ют пульс на остальных, доступных для пальпации артериях (височных, об-щих сонных, плечевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых, дорсальных артериях стоп, брюшной аорте). Проводят аускультацию сонных, бедренных артерий, брюшной аорты (для выявления или исключения сосу-дистых шумов). При обнаружении в проекции артерий пульсирующих обра-зований указывают их локализацию, размеры, консистенцию, чувствитель-ность к пальпации, характер перкуторных и аускультативных данных.

Осмотр вен нижних конечностей проводят в положении больного стоя. Производят пальпацию по ходу подкожных вен с целью обнаружения уплот-нений и болезненности. В случае изменения венозного рисунка указывают локализацию и протяженность измененных отрезков вен.

При выявлении патологии периферических сосудов проводят специаль-ные пробы. Так, при варикозной болезни проводят пробы, отражающие функциональное состояние клапанного аппарата подкожных вен (Троянова-Тренделенбурга, Гаккенбруха), перфорантных вен (Шейниса, Тальмана), а также пробы, дающие представление о проходимости глубоких вен (Дельбе Пертеса, Пратта-1). При облитерирующих заболеваниях, с помощью проб Гольдфламма и Самюэльса, симптомов плантарной ишемии, прижатия пальца, коленного феномена Панченко констатируют недостаточность ар-териального кровообращения нижних конечностей.

Констатируют отсутствие или наличие жалоб, изложенных в соответству-ющем разделе.

Выясняют особенности аппетита (хороший, средний, усилен-ный, его отсутствие), наличие жажды, количество употребляемой в течение суток жидкости, характер жевания, глотания, прохождения пищи по пище-воду; уточняют регулярность дефекации, вид испражнений (оформленные, кашицеобразные, жидкие и т.д.), цвет каловых масс, наличие в них патоло-гических выделений.

Определяют запах изо рта, оценивают цвет губ, состояние слизистых оболочек внутренней поверхности губ, щек, де-сен, твердого и мягкого неба (окраска, изъязвления, афты, припухлости, налеты, кровоточивость из десен и т.д.), состояние зубов (количество недо-стающих, кариозных, пломбированных, протезированных) с указанием че-люсти и порядкового их номера. Для удобства регистрации кариозных зу-бов можно пользоваться следующей схемой: клетчатка пищеварение клинический заболевание

(при этом пораженные зубы обводят кружками).

Описывают состояние языка (величина, форма, положение по отношению к средней линии, окра-ска, степень влажности, обложенность, выраженность сосочков, наличие дефектов слизистой). При осмотре зева выяс-няют состояние небных дужек, уточняют величину миндалин, цвет их сли-зистой, наличие налетов и гнойных пробок.

Измерение длины окружности живота

Производится на уровне пупка.

Ориентировочная перкуссия живота

Производят сравни-тельную перкуссию симметричных участков обеих половин живота с целью уточнения характера перкуторного звука (тимпанит, притупление, тупость), определения зон перкуторной болезненности (при вовлечении в патологичес-кий процесс брюшины), свободного газа в брюшной полости (исчезновение печеночной тупости). Выполняют перкуссию отлогих отделов живота (обнару-жение асцита, перитонеального выпота, гемоперитонеума). При обнаружении притупления в отлогих местах следует провести сравнительную перкуссию в положении больного на спине и на боку.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота

Производят сравнительную пальпацию симметричных отделов обеих половин живота, начиная с зон наименьшей болезненности (как и при ориентировочной перкуссии). С ее помощью выявляют защитное напряжение мышц живота, болезненность брюшной стенки (местного или разлитого характера при острых воспали-тельных заболеваниях органов брюшной полости). Поверхностная паль-пация в некоторых случаях позволяет обнаружить и опухолевидные обра-зования в брюшной полости (при больших размерах опухолей, прилежа-щих к брюшной стенке).

Глубокая пальпация живота

Ведется с таким расчетом, что болезненный участок обследуется в последнюю очередь. В ходе пальпации определяют болезненные участки, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, выявляют новообразования и воспалительные инфильтраты. В случае обнаружения опухолей необходимо уточнить, исхо-дят ли они из брюшной стенки или расположены интраперитонеально (пальпация живота в положении больного на приподнятых локтях). Дается характеристика опухолевидным образованиям (локализация, размеры, кон-систенция, смещаемость, болезненность и т.д.). Оценивается симптом Щеткина-Блюмберга.

Скользящая глубокая методическая пальпация обо-дочной кишки по Образцову-Стражеско

Уточняют расположе-ние пальпируемых отделов ободочной кишки, определяют их диаметр, то-нус, контуры, болезненность, консистенцию, подвижность. Выявляют плеск в кишечнике.

Следует попытаться доступными методами (перкуссия, глу-бокая пальпация и др.) определить границы большой и малой Кривизны; уточнить наличие шума плеска, связанного с нарушением эвакуации из же-лудка (помнить о возможности выявления шума плеска у здорового челове-ка после приема пищи).

Особенности пальпаторного обследования печени (болезнен-ность, консистенция), характер прощупываемого передне-нижнего края печени (острый, закругленный, неровный, бугристый, плотный, элас-тичный).

Пальпация желчного пузыря (в случае обнаружения пузыря описать его форму, консистенцию, болезненность, смещаемость; при непальпируемом пузыре обращают внимание на болезненность в точке желчного пузыря). Оценивают результаты проведения симптомов Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского.

Пальпация по ходу поджелудочной же-лезы с определением болезненности, инфильтратов, опухолевидных образо-ваний. Оценка результатов проведения симптомов Воскресенского, Шоффара, Дежардена, Мейо-Робсона.

Определение перкуторных границ органа (с указанием ре-бер, между которыми она расположена), размеры поперечника и длинника в сантиметрах. В случае пальпаторного выявления селезенки отмечают ее консистенцию, подвижность, чувствительность к пальпации, характер по-верхности (гладкая, бугристая).

Исследование начинают с осмотра области зад-него прохода (наличие или отсутствие мацерации, гиперемии кожных покровов перианальной области, наружных геморроидальных узлов, ост-роконечных кондилом, анальных трещин, свищей и т.д.). Затем произво-дят пальпацию области заднего прохода (уточнение консистенции и бо-лезненности видимых припухлостей и образований, степени развития рубцового процесса по ходу свищей и т.д.). В ходе пальцевого исследова-ния прямой кишки определяют тонус сфинктера, уплотненные геморро-идальные узлы, воспалительные инфильтраты, опухоли. У мужчин обсле-дуют предстательную железу (уточняют ее форму, величину, консистен-цию, болезненность).

Уточняют характер мочеиспускания (свободное, затрудненное, болезнен-ное, безболезненное, его частоту в дневное и ночное время).

Наличие припухлостей в поясничных областях. Характеристика симпто-ма Пастернацкого. Прощупывание почек в вертикальном и горизонтальном положениях больного. В случае пальпируемости почек определяют их раз-меры, болезненность, характер поверхности. Выявляют болезненность по ходу мочеточников (с указанием конкретной локализации), выполняют пальпацию и перкуссию области мочевого пузыря, обращая внимание на высоту выстояния его дна над лоном.

У женщин в целом ряде случаев возникает необходимость в проведении бимануального влагалищного исследования с целью определения величины влагалища, болезненности и нависания его сводов, положения, величины и подвижности матки, состояния шейки и придатков матки, оценки характе-ра выделений из влагалища.

7. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Оценивают уровень сознания больного (ясное, спутанное, подавленное и т.д.), способность его вступать в контакт (легко, с трудом, не вступает в кон-такт), степень интеллекта (нормальный, сниженный, слабоумие и т.д.), ха-рактер речи (нормальная, дизартрия, заикание и т.д.).

Выявляют нарушения со стороны болевой, температурной и тактильной чувствительности, двигательной сферы (парезы, параличи, фибриллярные подергивания и др.), изменения зрения, слуха и обоняния, зрачковых ре-флексов.

Указать предположительный диагноз заболевания.

Естественно, что в каждом конкретном случае, он определяется специ-фикой заболевания. Тем не менее, существуют элементы обследования, обязательные для каждого планового больного хирургического профиля, в частности:

1. Общие анализы крови и мочи

2. Биохимическое исследование крови (определение уровня белка, калия, натрия, кальция, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, ACT, AJIT)

3. Коагулограмма (определение времени свертывания крови и кровотече-ния, протромбинового индекса, активированного времени рекальцификации, фибринолитической активности, концентрации фибриногена)

4. Определение группы крови и резус фактора

5. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов, включая антитела к HBs-антигену)

6. Рентгеноскопия органов грудной клетки (флюорография легких)

В целом ряде случаев указанный «стандартный» план обследования до-полняется другими современными лабораторными, рентгенологическими, инструментальными и функциональными исследованиями, обеспечиваю-щими постановку клинического диагноза.

9. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Порядок их описания должен соответствовать той последовательности, которая определена планом обследования больного и сопровождаться ука-занием даты исследования. При этом показатели гемограммы, лейкоцитар-ной формулы, биохимического состава крови, кислотно-щелочного состоя-ния должны быть приведены в единицах международной системы единиц (СИ). Протоколы рентгенологических и инструментальных исследований, содержащиеся в клинической истории болезни, переписываются студентом в полном объеме.

10. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Осложнения основного заболевания.

11. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Проводится обоснование диагноза основного заболевания и его ослож-нений. Оно строится на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования, а также результатов лабораторных и дополни-тельных методов исследования.

Каждому из этих факторов принадлежит определенная роль в обоснова-нии диагноза.

12. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальная диагностика проводится со всеми похожими заболеваниями. В дифференциальном диагнозе необходимо четко отразить, чем отличается каждое из сходных заболеваний от заболевания у курируемого больного. Для этого используют принцип сопоставления наиболее важных признаков в сравниваемых заболеваниях, а также результаты дополнитель-ных исследований. Недопустимо проведение отвлеченного дифференциаль-ного диагноза, когда забывается принцип сравнения клинических проявле-ний данного страдания с тем или иным дифференцируемым заболеванием.

13. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

С современных позиций анализируются причины данного заболевания в целом, дается трактовка патогенетических механизмов его развития. Для этого используется дополнительная медицинская литература. Изложение не должно быть простой копией материала, переписанного из того или иного литературного источника. Желательно, чтобы оно носило аналитический характер, подчеркивало способность студента творчески мыслить при обоб-щении литературных данных.

В конце данного раздела необходимо указать на причины, которые при-вели к развитию болезни курируемого больного целесообразно дать обоб-щающую картину механизма развития болезни у пациента с указанием глав-ных и второстепенных звеньев этого механизма.

14. ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ И БОЛЬНОГО

Приводится обзор существующих консервативных и оперативных мето-дов лечения данного заболевания. При этом большее внимание должно быть уделено вопросам хирургической коррекции анализируемого страда-ния. Целесообразен экскурс в историю становления тех или иных оператив-ных вмешательств, сложившегося к ним отношения. Используя данные ли-тературы, необходимо оценить эффективность современных методов лече-ния заболевания с указанием показаний и противопоказаний к их выполне-нию, преимуществ и недостатков.

Далее обсуждается характер лечения курируемого больного. Избирается наиболее оптимальный метод хирургического вмешательства (с точки зре-ния студента), обосновывается его целесообразность. При наличии соответ-ствующих способностей куратор может иллюстрировать данный раздел схе-мой предполагаемого оперативного вмешательства, что несомненно повы-сит информативность этого раздела. В тех случаях, когда предпочтение от-дается консервативной терапии, куратор не должен ограничиваться пере-числением медикаментозных препаратов и процедур, назначенных больно-му лечащим врачом. Он может изложить свою точку зрения по данному во-просу с включением в комплекс консервативного лечения тех лечебных ме-роприятий, которые считает более эффективными.

Составляются студентом в те дни, когда он находится в клинике. В каж-дом из дневников отражается динамика заболевания за прошедшие сутки или дни. Описываются жалобы больного, дается оценка общего его состоя-ния. Кратко излагаются объективные данные по системам. При этом, осо-бое внимание обращается на описание той области, где локализуется орган, пораженный патологическим процессом.

16. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

В целом ряде случаев на период курации выпадает и день выполнения больному операции. Предоперационный эпикриз должен предшествовать оперативному вмешательству. Для плановых больных его оформляют накануне операции.

В предоперационном эпикризе указывают фамилию, имя, отчество, воз-раст больного, дату его поступления в клинику, жалобы. Коротко излагают историю настоящего заболевания.

Дается оценка состояния больного при поступлении с кратким описани-ем данных объективного исследования по системам. Приводятся результаты проведенного обследования и характер установленного диагноза. Обосно-вывается необходимость оперативного вмешательства, уточняется конкрет-ная методика операции. Констатируют согласие больного на операцию. Ак-центируется внимание на имеющихся противопоказаниях к оперативному вмешательству, особенностях и результатах их коррекции в предоперацион-ном периоде. Уточняют вид обезболивания.

17. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Указывается название оперативного вмешательства, дата, время его вы-полнения и вид обезболивания. Протокол переписывается из истории болезни. Куратор может внести в него коррективы, более подробно детализирующие ход оперативного вме-шательства, если он лично участвовал в операции. Описывается макропрепарат. Указываются фамилии оперирующих хи-рургов, операционной сестры, врача-анестезиолога.

18. ДНЕВНИКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Общие требования к дневникам изложены выше. В то же время их со-держание должно быть дополнено данными перевязок, в ходе которых обращают внимание на состояние операционного шва, отсутствие или наличие воспалительной инфильтрации и т.д. При описании послеопера-ционной раны отмечают ее размеры, характер отделяемого, наличие уча-стков некроза, состояние грануляций, особенности эпителизации, уточ-няют объем манипуляций, выполняемых при перевязке (санация раны, иссечение участков некроза, дренирование, тампонирование, наложение повязки и т.п.). В дневниках должна содержаться информация и о темпе-ратурной реакции больного.

Это краткое изложение всей истории болезни. Оно почти полностью дублирует содержание предоперационного эпикриза, включая информа-цию об установленном диагнозе. Далее отмечают дату проведения операции, характер интраоперационных находок, вид операции, данные гистологического исследования препарата. Указывают на особенности течения послеопе-рационного периода (гладкое, осложненное). При наличии тех или иных осложнений перечисляют проведенные лечебные мероприятия по их коррекции. Констатируют дату снятия швов, описывают особенности за-живления раны (первичным, вторичным натяжением). Отмечают дату выписки, состояние больного на момент выписки, намечают рекоменда-ции (режим, объем физических нагрузок, диета, характер предстоящего амбулаторного лечения, целесообразность санаторно-курортного лече-ния и т.д.). Если к моменту окончания курации больной не выписан, сле-дует указать на дальнейшие перспективы пребывания его в стационаре (ожидание операции, окончание курса консервативной терапии, лечение осложнений и т.д.). Если у оперированного больного при гладком после-операционном течении еще не сняты швы с раны, куратор должен наме-тить дату их снятия, а также ориентировочные сроки выписки больного из стационара. И в этом случае он определяет характер рекомендаций, назначаемых больному при выписке.

В случае смерти больного описывается протокол вскрытия. Проводится сопоставление клинических данных с секционными находками.

Отмечается прогноз дальнейшего течения и исхода болезни в отношении выздоровления, жизни и трудоспособности (благоприятный, сомнитель-ный, неблагоприятный). Информация по данному вопросу может быть по-лучена куратором при использовании дополнительной литературы.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Жалобы больного при поступлении и его анамнез. Выделение симптомов и синдромов, этапы обоснования дифференциального, предварительного и клинического диагнозов, лабораторные исследования. Режим питания и план лечения пациента с диагнозом «пневмония».

история болезни [151,2 K], добавлен 23.05.2015

История болезни – документальное оформление результатов обследования больного, анализ динамики заболевания, схема лечения и прогноз. Формулировка и обоснование клинического диагноза, оценка данных, построение логической структуры клинического мышления.

методичка [34,7 K], добавлен 10.01.2011

Рассмотрение истории болезни гидроцеле. Анамнез заболевания и жизни, объективное исследование пациента и анализ его жалоб. Данные инструментальных исследований, постановка дифференциального и окончательного диагнозов. Способы лечения водянки яичек.

история болезни [27,1 K], добавлен 19.02.2012

Особенности и способы лечения сахарного диабета первой степени. Основные противопоказания при лечении больного. Анализы, необходимые при установке диагноза. Описание работы органов дыхания, кровообращения и пищеварения у больного в момент заболевания.

история болезни [1,9 M], добавлен 20.03.2011

Краткие биографические данные. Настоящее состояние больного. Система органов дыхания. Система органов кровообращения. Исследование сосудов больного. Система органов пищеварения, пальпация живота. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования.

история болезни [23,2 K], добавлен 28.03.2011

Источник