описание родов в истории болезни
История беременности, родов и послеродового периода
Изучение половой, детородной и секреторной функций пациента. Исследование системы органов мочеотделения, дыхания и желудочно-кишечного тракта. Акушерский статус роженицы. Клиническое течение родов. Анализ состояния новорожденного. Послеродовой период.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 29.12.2014 |
| Размер файла | 21,7 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Кафедра акушерства и гинекологии №2
Харьковского национального медицинского университета
ИСТОРИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
Семейное положение: одинокая
Адрес: Богодуховский район
Время поступления в клинику: 4.10.2013 в 10.55
Жалобы при поступлении.
В отделение поступила в плановом порядке. При поступлении предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, иррадиирущие в пах и крестец.
Анамнез жизни. Развивалась согласно полу и возрасту. В школу пошла в 6 лет, училась хорошо. Сейчас не работает. В детстве болела ветряной оспой, ангиной, бронхитом. В семье и среди родственников больных туберкулезом, венерическими и наследственными заболеваниями нет. Материально-бытовые и жилищные условия удовлетворительные.
Менструации с 13 лет, установились в 14 лет, по 3-4 дня, наступают через 28 дней, обильные, болезненность умеренная. Цикл на протяжении жизни не менялся. Последние месячные были 7.01.2013.
Половую жизнь начала в 14 лет. Болей во время полового сношения не испытывает.
Выделения в умеренном количестве, светлые, без запаха.
II. Объективное исследование
Общий статус. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.7С, артериальное давление 100/60, пульс 76. Группа крови А (II), Rh (+). Положение активное, выражение лица спокойное. Рост 165 см. Масса тела 73,5 кг. Строение скелета правильное. Степень упитанности средняя. Нормостенического телосложения.
Система органов дыхания. Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Одышки нет. Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.
Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Тип дыхания грудной. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Частота дыхания 20 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
Сердечно-сосудистая система. Пульс симметричный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 72 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется. Артериальное давление 110/70 мм Hg. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на два сантиметра кнутри от среднеключичной линии, локализованный (шириной 2 см), низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, кошачьего мурлыканья» не определяются. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Шумов нет.
Система органов желудочно-кишечного тракта. Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Запаха изо рта не наблюдается. Видимой перестальтики желудка и кишечника нет. Венозные коллатерали отсутствуют. Перкуссия не проводилась в связи с беременностью. При аускультации патологии не выявлено. Визуально печень и селезёнка не увеличены, пальпация этой области не проводилась в связи с беременностью.
Система органов мочеотделения: Жалобы на пастозность голеней и кистей рук. Нарушения мочеиспускания нет. Количество мочи обычное. При осмотре поясничной области припухлости и покраснения не выявлено. Болезненности в области почек и по ходу мочеточников нет.
Нервная система и органы чувств. Сознание ясное. Общемозговые симптомы на момент осмотра отсутствуют. Головной боли нет, зрение ясное. Двигательная сфера без нарушений. Пациентка контактна, разговор ведёт свободно, настроение ровное. Менингеальных симптомов нет. Органы чувств без патологических изменений.
Акушерский статус Живот овоидной формы, равномерно увеличен за счет беременной матки. Матка при осмотре в нормальном физиологическом тонусе, легковозбудима. Положение плода продольное, спинка слева, мелкие части справа. Предлежащая часть головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода четкое, с частотой 136 ударов в мин.
С целью уточнения акушерской ситуации произведено влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Вход во влагалище свободен. Влагалище не рожавшей. Варикозное расширение вен наружных половых органов, влагалища отсутствует. Слизистая влагалища гиперемирована. Консистенция шейки матки размягчена. Наружный зев закрыт. Мыс не достигается. Выделения из влагалища обильные, творожистые.
При осмотре живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Молочные железы правильной формы правильной формы, подкожные вены не видны. Крестцовый ромб: равносторонний (длина диагоналей 11 см), имеет правильную форму.
Индекс Соловьева 14 см.
Окружность живота 101 см на уровне пупка, высота стояния дна матки над лоном 35 см.
АКУШЕРСКИЙ ДИАГНОЗ: роды первые, срочные у юной первородящей на фоне длительного прелиминарного периода, положение плода продольное, предлежание головное, первая позиция, передний вид. Допустимая кровопотеря m тела * 0,5/100 = 285 мл
План ведения родов. Выбрана выжидательная тактика ведения беременности:
1.При отсутствии спонтанного развития родовой деятельности провести влагалищный осмотр через 24 часа с целью оценки зрелости шейки матки и возможности родоразрешения через естественные родовые пути.
2.Начать проводить антибиотикопрофилактику хорионамнионита: ампициллин 2г в/в, далее по 1г в/м каждые 6 часов через 18 ч с момента отхождения околоплодных вод.
3.Контроль АД, Т, КТГ 2р/сут
4.При развитии родовой деятельности роды начать вести через естественные родовые пути при партнерской поддержке, со сводным выбором позиции в родах.
5.Активное ведение третьего периода родов.
клинический секреторный новорожденный акушерский
III. Клиническое течение родов
Схватки начались 7.10.2013 г. в 6.00.
13.00 амниотомия, отошли воды: прозрачные, не окрашенные. ЧСС плода 144 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный.
Третий период родов:
Через 10 мин самостоятельно отделилась и родилась плацента, дольки целые, оболочки все. Длина пуповины 60 см.
Продолжительность родов: 9 ч. 30 мин
Данные осмотра родовых путей:
Родовые пути осмотрены в зеркалах, обнаружен разрыв шейки матки II степени на 18 часах, наложены кетгутовые швы.
Течение раннего послеродового периода:
Состояние удовлетворительное, t 36,7, ps 86 уд/мин, АД 120/70 мм. Матка в тонусе, на уровне пупка, плотная, выделение кровянистые, умеренные. В удовлетворительном состоянии переведена в послеродовое акушерское отделение.
Состояние новорожденного в первые 2 часа после рождения:
Оценка по шкале Апгар сразу после рождения 8 баллов. Проведена профилактика 20% раствором альбуцида 3 раза в каждый глаз с интервалом в 10 мин.
IV. Биомеханизм данных родов
V. Послеродовой период
7.10.2013 г. 17.30 Жалоб не предъявляет, общее состояние удовлетворительное, пульс 78 уд/мин., АД 110/70, молочные железы равномерно плотные, безболезненные, при надавливании на сосок выделяется молозиво, на сосках нет трещин, живот мягкий, матка на 15 см выше лобка, плотная, немного болезненная, мочеиспускание не нарушено, выделения кровяные в умеренном количестве, стул в норме.
9.10.2013г. Жалоб не предъявляет, общее состояние удовлетворительное, пульс 77 уд/мин., АД 120/70, молочные железы равномерно плотные, безболезненные, при надавливании на сосок выделяется молоко, живот мягкий, матка на 9 см выше лобка, плотная, безболезненная мочеиспускание не нарушено, выделения кровянистые в умеренном количестве, стул в норме.
11.10.2013г. Жалоб не предъявляет, общее состояние удовлетворительное, пульс 76 уд/мин., АД 110/70, молочные железы равномерно плотные, безболезненные, при надавливании на сосок выделяется молоко, живот мягкий, матка на 5 см выше лобка, плотная, без болезненная мочеиспускание не нарушено, выделения серозно-субкровичные в умеренном количестве, стул в норме.
Роженица была доставлена в родильный дом 4.10.2013 в 10.55 в плановом порядке. В родильном доме она была обследована и был поставлен диагноз: Беременность I 39 нед., роды I, юная беременная. Положение плода продольное, I позиция, передний вид, головное предлежание. Преждевременное излитие околоплодных вод. Выработан план ведения родов, предусматривающий родоразрешение через естественные родовые пути. В 6.00 началась потужная деятельность (потуги через 6 мин по 20 сек). В 15.20 родилась живая доношенная девочка, массой 3655 г, оценка по шкале Апгар 8 баллов. В 15.30 самостоятельно отделилась плацента и выделился послед. Профилактика кровотечения была проведена окситоцином 1,0 внутримышечно. Общая кровопотеря составила 150 мл. После нормально протекавшего раннего послеродового периода родильница была переведена в послеродовое отделение. За время курации самочувствие родильницы и ребенка было удовлетворительно. Рекомендовано хорошее полноценное питание матери, прием трихопола для профилактики послеродовых заболеваний и грудное вскармливание ребенка.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Анамнез жизни и функций беременной, течение беременности. Акушерское исследование: внешний осмотр и осмотр наружных половых органов. Лабораторные исследования и УЗИ. План ведения родов, их клиническое течение. Дневник течения послеродового периода.
история болезни [16,0 K], добавлен 25.07.2010
Анамнез жизни роженицы. Течение настоящей беременности. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Специальный акушерский осмотр. Определение предполагаемой массы плода. Клиническое течение родов. Дневники течения послеродового периода.
история болезни [22,8 K], добавлен 12.06.2013
Анамнез жизни роженицы: наследственность, перенесенные заболевания, бытовые условия и вредные привычки. Акушерский анамнез пациентки и течение беременности. План ведения родов и их клиническое течение. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.
история болезни [18,6 K], добавлен 02.09.2013
Исследования кожных покровов, лимфатических узлов, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, эндокринной и костно-мышечной систем. Приемы наружного акушерского осмотра. Определение предлежащей части плода. Составление плана ведения беременной и родов.
история болезни [18,4 K], добавлен 21.09.2016
Диагноз роженицы при поступлении. Течение настоящей беременности. Данные объективного и внутреннего акушерского обследования, лабораторных анализов. Обоснование и прогноз, план, тактика и механизм ведения родов. Прогноз течения послеродового периода.
история болезни [20,0 K], добавлен 24.04.2013
Данные наружного акушерского исследования в момент поступления. Диагноз и его обоснование. Обоснование срока беременности и родов. Оценка взаимоотношения размеров таза и плода. Течение и механизм родов. Ручное обследование стенок послеродовой матки.
история болезни [20,8 K], добавлен 11.06.2009
Изменения, происходящие в организме матери в течение беременности. Протекание беременности, родов, послеродовой период. Изменение работы сердца, почек, кровообращения, дыхания, водного баланса и обмена веществ во время беременности в послеродовой период.
реферат [22,3 K], добавлен 17.02.2010
История родов
Обследование беременной на сроке 39 недель. Ознакомление с жалобами и общим состоянием пациента. Вычисление предполагаемой массы плода. Составление плана ведения родов. Постановка диагноза Graviditas quinta на основании данных анамнеза и осмотра.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 06.11.2012 |
| Размер файла | 42,5 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Самарский государственный медицинский университет
кафедра акушерства и гинекологии
ассистент Н.А. Краснова
История родов
Graviditas quinta, 39 scenii. Situs foetus longitudinalis. Positio prima. Visus anterior. Praesentatio capitis. Habitus normalis. Gestosis grad I. Pyelonephritis chronica, stadia remissiae. Insuffitientia placentae chronica. Anamnesis obstetrica pathologica. Colli uteri prematurus.
Самара, 2000
Общие сведения
Время поступления: 28.02.2000 г., 10 0
Профессия: во с питательница детского сада
Взята на учет в женскую консультацию: 31 августа 1999 года (срок 12 недель)
Посещение женской консультации: 1 раз в месяц, с 28 недель 1 раз в 2 недели
Физиопрофилактическая подготовка к родам: проведена
Жал о бы на: (01.03.2000. 10 00 )
тянущие боли внизу живота, возникающие к вечеру;
Родилась в городе Самаре, второй ребенок в семье. Беременность доношенная, роды срочные, прошли без осложнений, родилась массой 3500 г. Росла и развивалась без отклонений.
Наследственность: мать и муж страдают сахарным диабетом II типа.
Перенесенные заболевания в детстве: ветряная оспа, корь, краснуха, эпидемический паротит. С 18 лет страдает хроническим пиелонефритом.
Онкологические, сердечно-сосудистые заболевания в семье отрицает.
Туберкулез, болезнь Боткина, рахит, венерические заболевания отрицает.
Гинекологические заболевания: в 1990 году при профилактическом гинекологическом осмотре был поставлен диагноз эрозия шейки матки. Была проведена диатермоэлектрокоагуляция.
Аллергических реакций не отмечает. Переливаний крови не производилось.
Объективное исследование
беременная пациент лечение исследование
Status praesens communis
Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Кожа эластичная, обычной влажности и напряжённости, сыпей, послеоперационных рубцов нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отмечаются отеки голеней. Варикозно расширенных вен не обнаружено.
Лимфатические узлы: удалось пропальпировать 2 подчелюстных лимфоузла величиной 4-6 мм в диаметре мягкой однородной консисте н ции, не спаяны с окружающей клетчаткой, бе з болезненные.
Степень развития мускулатуры средняя, отмечается растяжение и снижение тонуса мышц передней брюшной стенки, при пальпации мышцы безболезне н ные.
Кости развиты нормально, деформаций и периоститов не выявлено, при пальпации и поколачивании безболезне н ные.
Суставы обычной конфигурации. Движения в суставах (активные и пассивные) свободные безболезненные без хруста и флуктуаций. Болезне н ности в суставах при пальпации нет.
Размеры ромба Михаэлиса 11 11 см.
Голос обычный. Грудная клетка имеет форму усеченного конуса, асимметрии не обнаружено. Патологических искривлений позвоночника нет. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание смешан ного типа, средней глубины, ритмичное, 16 дыхательных движений в минуту. Одышки в покое нет.
При пальпации болезненности грудной клетки не выявлено. Трения плевры на ощупь нет. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках.
При сравнительной перкуссии над всеми областями грудной клетки опред е ляется легочный тон.
Видимых изменений со стороны сердца не обнаружено. Левожелудоч ковый толчок не пальпируется. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Сердечное дрожание не определяе т ся.
Среднее АД = (АДсист +2АД диаст ): 3 = (100+120):3 = 73 мм рт.ст.
При аускультации определяется тихая перистальтика. Стул регулярный, оформленный.
Селезёнка в положении больного на спине и на боку не пальпируется.
Живот овальной формы, пупок выпячен. Белая линия пигментирована.
По Жорданиа: МП= ОЖВДМ = 94Ч33 = 3102 г
По Якубовой: МП= (ОЖ+ВДМ): 4100 = (94+33):4Ч100 = 3175 г
По Ланковицу: МП=(ОЖ+ВДМ+Р+М)10= (94+33+172+70)Ч10 = 3660 г беременный роды анамнез graviditas quinta
Симметричные косые размеры таза одинаковы с обеих сторон
Влагалищное исследование (01.03.2000, 11 30 ):
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Имеются старые разрывы девственной плевы (carunculae murtiformes). Отмечается цианоз наружных половых губ. На зеркалах шейка матки без нарушения эпителиального покрова. Отмечается цианоз шейки матки и влагалища. Влагалище емкое, шейка матки центрирована, частично размягчена. Длина шейки матки 1,5 см. Наружный зев цервикального канала проходим для кончика пальца, отмечается валик уплотнения вокруг внутреннего зева. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, подвижна над входом в малый таз. Мыс не достигается. Conjugata diagonalis не менее 13 см, conjugata vera не менее 11 см. Костный таз без деформации. Выделения слизистые, умеренные.
Graviditas quinta, 39 scenii. Situs fetus longitudinalis. Positio prima. Visus anterior. Praesentatio capitis. Habitus normalis.
Gestosis grad I. Pyelonephritis chronica, stadia remissiae. Insuffitientia placentae chronica. Anamnesis obstetrica pathologica. Colli uteri prematurus.
Определение степени риска по материнской патологии: II степень, т.к. существует риск:
сепсиса (наличие анемии с поздним гестозом, хронический пиелонефрит);
разрыва матки (наличие трех медицинских абортов в анамнезе).
хронический пиелонефрит (5 баллов), перенесенный гнойный отит во время беременности (2 балла);
поздний гестоз (3 балла).
Определение степени тяжести гестоза (по Савельевой):
отеки на голенях (1 балл);
гестоз диагностирован при сроке беременности 37 недель (1 балл);
хронический пиелонефрит до и во время беременности (3 балла).
Определение степени риска по перинатальной патологии:
1. Во время беременности:
возраст матери 30 лет (2 балла);
наличие трех абортов перед повторными родами (1 балл);
преждевременные роды в анамнезе (2 балла);
смерть в неонатальном периоде (2 балла);
хронический пиелонефрит и перенесенный острый гнойный отит в анамнезе (1 балл);
сахарный диабет у родных (1 балл);
Общий анализ крови
Кровь на RW, ВИЧ, HB S-Ag
Биохимическое исследование крови:
Анализ мочи по Ничипоренко, по Земницкому, определение суточного белка мочи
Исследование глазного дна
Данные дополнительных методов исследования
Фетомонитор: признаков внутриутробной гипоксии плода не выявлено.
Исследование глазного дна: диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, вены умеренно полнокровные, артерии сужены, извиты. Заключение: ангиопатия сетчатки I степени.
Самарский государственный медицинский университет
История родов
Отягощенный акушерский анамнез беременной. Наружное акушерское и влагалищное обследование. Расчет предполагаемой массы плода и срока родов. План ведения родов через естественный родовой путь с профилактикой маточного кровотечения. Признаки гипоксии плода.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 15.12.2015 |
| Размер файла | 42,8 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Кабардино-Балкарский университет имени Х.М. Бербекова
Кафедра детских болезней, акушерства и гинекологии
студент 4 курса ЛД 10 п/г
Батыров Беслан Русланович
Узденова Зухра Хаджимуратовна
Диагноз при поступлении: Беременность третья, 39-40 недель, роды первые, 1 период родов, предлежит головка, прижата к входу в малый таз, осложнения беременности: ОРВИ, угроза прерывания с кровянистыми выделениями (третий триместр, 31 неделя).
Клинический диагноз: Беременность третья, 39-40 недель, роды первые, 1 период родов, предлежит головка, прижата к входу в малый таз, осложнения беременности: ОРВИ, угроза прерывания с кровянистыми выделениями (третий триместр, 31 неделя).
Диагноз заключительный: Беременность третья, 39-40 недель, роды первые, 1 период родов, предлежит головка, прижата к входу в малый таз, осложнения беременности: ОРВИ, угроза прерывания с кровянистыми выделениями (третий триместр, 31 неделя).
Отягощенный акушерский анамнез: первая беременность (2011 год) завершилась медицинским абортом в 6 недель без осложнений, вторая беременность (2013 год) завершилась миниабортом без особенностей; эрозия шейки матки.
1. Паспортная часть.
Место работы: не работает.
Место жительства: г. Нальчик
Дата и время поступления в родильный зал: 10.06.15 в 2-55.
2. Жалобы при поступлении.
В родильный дом поступила 9.06.05 в 16-45. Жалобы на текущие боли в низу живота.
Родилась вторым ребенком в семье. Масса тела при рождении 3150 г. Внутриутробное развитие без патологии. Состояние при рождении удовлетворительное. В дальнейшем развитии не отставала от сверстников. Наследственность не отягощена. Жилищные условия: проживает с мужем в двухкомнатной квартире со всеми удобствами, помещение теплое, сухое. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, коклюш, ОРВИ, хронический тонзиллит. Кровь не переливалась. Гормонами не лечилась. Аллергических реакций на какие-либо лекарственные препараты и продукты питания не отмечает.
Половая жизнь с 18 лет, брак первый, зарегистрирован. Мужу 25 лет, он здоров, венерическими заболеваниями и туберкулезом не болеет, строитель, курит, алкоголь употребляет в малом количестве.
Беременность 3, роды 1. Первая беременность (2011 год) завершилась медицинским абортом в 6 недель без осложнений. Вторая беременность (2013 год) завершилась миниабортом без особенностей.
4. Объективное исследование.
Психоневрологический статус. Сознание ясное. Память и сон не нарушены, головных болей, мушек перед глазами нет. Координация движений не нарушена. Слух, зрение, обоняние не нарушены.
Органы дыхания. Жалоб нет. Грудная клетка нормостенической формы. Дыхание через нос, свободное. Ч.Д. Д. 19 в минуту. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выявляется ясный легочный звук одинаковый в симметричных участках. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание одинаковое в симметричных участках, побочные дыхательные шумы отсутствуют.
Органы пищеварения. Жалоб нет. Аппетит сохранен, насыщаемость обычная. Глотание свободное, безболезненное. Прохождение пищи через пищевод свободное. Язык чистый, кариозных изменений в зубах нет. Дефекация безболезненная, ежедневная, отхождение газов свободное.
Органы мочевыделения. Жалоб нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащенное. Визуально кожа в области почек с обеих сторон обычной окраски, эластичная, рубцы и сыпь отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный.
а. Наружное акушерское обследование.
Характер родовой деятельности. В момент поступления (16-45) схваток не было, схватки начались в 17-15 (через 10 минут по 30 секунд, средней силы, умеренно болезненные).
Живот овальной формы, окружность живота 96 см, высота стояния дна матки над лоном 29 см, расстояние от лона до пупка 11 см, расстояние от лона до мечевидного отростка 33 см.
Сердцебиение плода прослушивается ниже пупка, слева, ясное, ритмичное, с частотой 136 ударов в минуту.
Открытие шейки матки по Шатц-Унтербергеру на 2 пальца от лона до контракционного кольца.
Предполагаемая масса плода.
Формула Якубовой: Х= (О+В): 4*100,
формула Стройкова: Х= ( (ВМ: К) + (ОЖ*ДМ)): 2,
Х= ( (78500: 21) + (96*29)): 2=3261 г.
Предел допустимой кровопотери для данной женщины. Х=0.5 % от массы тела беременной,
б. Влагалищное исследование.
09.06.15 в 16-45 номер 1 (при поступлении):
5. Диагноз при поступлении.
Беременность третья, 39-40 недель, роды первые, 1 период родов, предлежит головка, прижата к входу в малый таз, осложнения беременности: ОРВИ, угроза прерывания с кровянистыми выделениями (третий триместр, 31 неделя). Отягощенный акушерский анамнез: первая беременность (2011 год) завершилась медицинским абортом в 6 недель без осложнений, вторая беременность (2013 год) завершилась миниабортом без особенностей; эрозия шейки матки.
6. План ведения родов.
Поэтапный план ведения родов:
1 период: наблюдение за общим состоянием женщины, за развитием родовой деятельности (профилактика слабости родовых сил), сердцебиением плода, профилактика гипоксии и кровотечения в родах, подготовка шейки матки к родам.
2 период: наблюдение за общим состоянием женщины, за развитием родовой деятельности, контроль продвижении плода по родовым путям и его сердцебиения после каждой потуги, профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.
3 период: выведение мочи катетером, контроль отделения плаценты.
7. Дальнейшее течение и ведение родов.
17-15 09.06.15 Начало схваток. Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, 86 ударов в минуту. А.Д. на обеих руках 130/70 мм рт. ст. Схватки через 10 минут по 30 секунд, средней силы, умеренно болезненные.
При наружном обследовании: положение плода продольное, позиция первая, передний вид, предлежит головка, прижата к входу в малый таз.
Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 ударов в минуту, выслушивается слева ниже пупка.
21-30 09.06.15 Состояние роженицы удовлетворительное. Схватки через 8 минут по 35 секунд, средней силы, умеренно болезненные. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, с частотой 140 ударов в минуту. Излитие околоплодных вод. Воды сукровичные. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края мягкие, толщиной 0.5 см, раскрытие 4 см, плодные оболочки натянуты на головку, разведены, излилось 20 мл вод, окрашенных кровью, предлежит головка, прижата к входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере, емкость таза удовлетворительная. Диагноз: беременность третья, роды первые, 39-40 недель, первый период родов, высокий разрыв плодного пузыря, инструментальное снятие оболочек.
Видимые роды per vias naturalis с применением спазмолитических и обезболивающих средств, профилактикой гипоксии плода, кровотечения в родах:
3. Но-шпа 2.0 внутримышечно,
23-00 25.10.04 А. Д.110/70 мм рт. ст.
23-30 25.10.04 Схватки через 5 минут по 40 секунд средней силы, умеренно болезненные. Головка плода прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритм до 136 ударов в минуту.
Роды вести через естественный родовой путь с профилактикой маточного кровотечения. С целью усиления родовой деятельности показано внутривенная родостимуляция окситоцином на фоне введения спазмолитиков:
внутривенно капельно со скоростью 12-18 капель в минуту.
2. Баралгин 5.0 внутримышечно.
2-05 10.06.15 Полное открытие шейки матки.
2-15 10.06.15 Начало потуг (через 2-3 минуты по 45 секунд). Головка плода в полости таза. Сердцебиение ясное, с частотой до 140 ударов в минуту.
Признаки угрожающей гипоксии плода в родах: реакция плода на схватку (урежение Ч.С. С. ниже 110 или учащение свыше 180), изменение ритма, наличие мекония в околоплодных водах.
Лечение угрожающей гипоксии плода в родах: триада по Николаеву: глюкоза внутривенно, кордиамин, увлажненный кислород.
2-50 10.06.15 В головном предлежании, переднем виде затылочного вставления, в правильном биомеханизме родился доношенный живой мальчик, без асфиксии и видимых уродств. По шкале Апгар 8-9 баллов. Закричал сразу после отсасывании слизи. Вес 3270 г, рост 53, размер головки 35 см, окружность груди 34 см.
По поводу угрожающего разрыва промежности и полного прорезывания головки произведена эпизиотомия.
Через 5 минут после рождения плода самостоятельно отделился и выделился по Шультцу послед со всеми дольками и оболочками.
беременная плод родовой путь
Родовой канал осмотрен на зеркалах: разрывов шейки матки нет, влагалище на эпизиотомии. Обезболивание: 0.5 % раствор новокаина 10.0 мл в место разреза. Ушили кетгутовыми швами. Общая кровопотеря 200 мл. Назначен холод на низ живота. А.Д. 110/80.
Окончательный диагноз: беременность третья, роды первые, срочные физиологические.
Назначения: стол 15, туалет швов, холод на низ живота, общий уход.
8. Биомеханизм данных родов.
Данные роды произошли по механизму переднего вида затылочного предлежания.
Выделяют 5 моментов:
1 момент. Сгибание головки (flexio capitis). Головка вставляется в плоскость входа в таз в состоянии сгибания стреловидным швом в правом косом размере. Сгибание головки объясняется:
теория живого плода.
3 момент. Внутренний поворот головки (rotatio capitis interna). Опустившаяся головка в узкой части полости малого таза завершает внутренний поворот вокруг продольной оси затылком кпереди. Это объясняется:
При этом под лоно подходит подзатылочная ямка и образуется первая точка фиксации (punctum fixum prima).
4 момент. Разгибание головки вокруг образовавшейся точки фиксации. Объясняется это сопротивлением мышц тазового дна. Происходит рождение головки. Прорезывание малым косым размером (diameter suboccipitobregmaticus = 9.5 см, окружность = 32 см). Родовая опухоль в области малого родничка. Форма головки долихоцефалическая.
5 момент. Наружный поворот головки (rotatio capitis externa). Совершается пассивно за счет активного поворота плечиков. В момент разгибания головки в плоскость входа в таз в поперечном размере вставляются плечики, опускаются на тазовое дно, где совершают поворот и устанавливаются в прямом размере выхода, под нижний край лона подходит верхняя треть плеча, образуется вторая точка фиксации (punctum fixum secunda), вокруг которой происходит сгибание туловища плода и его рождение по проводной оси таза.
9. Течение и ведение послеродового периода.
Назначения: стол 15, туалет швов 2 раза в день, общий уход, холод к матке дробно (по 30 минут 2-3 раза в день).
Назначения: стол 15, туалет швов, общий уход.
На шестой день родильница с ребенком выписана из родильного дома.
11. Рекомендации по режиму, гигиене послеродового периода, контрацепция.
Послеродовый период начинается с момента изгнания последа и продолжается около двух месяцев с момента (6-8 недель). В течение этого времени в организме родильницы совершаются сложные физиологические процессы. При нормальном течении послеродового периода родильница считается здоровой, но все же она нуждается в особом режиме и уходе. Особенно важно соблюдение всех правил асептики и антисептики.
Все инструменты, материалы, предметы ухода, соприкасающиеся с половыми органами и молочными железами родильницы должны быть стерильными.
Питание должно быть регулярным и полноценным, чтобы обеспечить образование необходимого количества молока. В питание должны быть включены мясо, рыба, творог, молоко, яйца овощи фрукты, отвар шиповника. Количество жидкости в рационе не более двух литров в сутки.
Особое значение имеет строгое соблюдение правил гигиены: уход за полостью рта, мытье рук, частая смена белья. Родильницы, которым разрешено ходить, с третьего дня принимают душ. Рекомендуется не реже двух раз в день проводить туалет наружных половых органов и большое внимание уделять уходу за молочными железами, которые должны содержаться в чистоте. Желательно обмывать их водой с мылом утром и вечером, после и перед кормлением. Вначале обмывают сосок, потом всю железу. Если ребенок при сосании опорожняет молочную железу не полностью, то надо сцедить молоко, так как застой молока при наличии трещин может привести к возникновению мастита. После каждого кормления соски обрабатывают дезинфицирующим средством: фурацилином, риванолом. После выписки из родильного дома также необходимо следить за чистотой тела: 2 раза в день мыться до пояса или ежедневно под душем теплой водой с мылом и мочалкой.
Рекомендуется чаще бывать на свежем воздухе. Ежедневно заниматься гимнастикой, с целью научиться правильно и глубоко дышать, укрепить мышцы брюшной стенки и тазового дна. Соблюдать режим труда и отдыха, избегать поднятия тяжестей, спать не менее 8 часов в сутки, отдыхать днем. Половую жизнь возобновлять не ранее, чем через 2 часа.
Следующая беременность рекомендуется не ранее, чем через 2 года.
Вопросы контрацепции решить нужно с врачом женской консультации в течение первого месяца после родов. Возможно использовать следующие методы предохранения от нежелательной беременности: механический, химический и смешанный.
1. Стимуляция родовой деятельности по видоизмененной схеме Курдиновского-Штейна. Стимуляция родовой деятельности начинается созданием глюкозо-гормонально-витаминоминерального фона.
Rp.: Sol. Synaestroli oleasae 0.1 %
D. S.: По 2 мл внутримышечно на эфире для наркоза.
D. t. d. n 6 in ampull
S.: Для внутривенных вливаний.
D. t. d. n 5 in ampull
S.: Для внутривенных введения в растворе глюкозы 2-3 мл.
D. t. d. n 6 in ampull
S.: Для внутривенных введения по 10 мл.
Через 1 час Ol. Ricini 60 ml. Per os. Спустя час поставить очистительную клизму. Через час назначить видоизмененную схему Курдиновского-Штейна.
Далее продолжают родостимуляцию по схеме Хмелевского.
D. S.: Для внутривенных вливаний.
D. t. d. n 1 in ampull
S.: Для внутривенных введения.
В конце первого, начале второго периода родов стимуляцию родовой деятельности продолжают капельным введением окситоцина внутривенно на глюкозе, начиная с 8 капель в минуту. Под контролем А.Д., пульса и сердцебиения плода доводят до 40 капель в минуту.
Rp.: Sol. Oxytocini 1.0 (5 Е. Д.)
D. t. d. n 6 in ampull
S.: Для внутривенных введения капельно в 400 мл 5 % раствора глюкозы.
2. Магнезиальная терапия по Бровкину.
Всего вводится 24 грамма сухого вещества (на 4 инъекции). Магнезия вводится с пенициллином (на новокаине) под контролем А.Д., Ч.Д.Д., сухожильных (коленных) рефлексов и почасового диуреза.
D. t. d. n 10 in ampull
S.: По 24 мл внутримышечно через 4-6 часов.
3. Гипотензивные препараты.
Rp.: Tab. Clophelini 0.00075 n 50
D. S.: По 1 таблетке 4 раза в день.
4. Антибактериальная терапия.
D. t. d. n 10 in flac
S.: Вводить внутримышечно, растворив в 2.5 мл 0.9 % раствора
NaCl 2 раза в день.
Rp.: Sol. Natrii chloridi 0.9 %
S.: Для разведения цефобида.
5. Антианемические средства.
D. t. d. n 10 in ampull
S.: По 1 мл внутримышечно 2 раза в день.
6. Средства, сокращающие матку.
D. t. d. n 6 in ampull
S.: По 1 мл внутривенно.
D. t. d. n 5 in ampull
S.: Вводить по 1 мл внутримышечно.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Вычисление предполагаемой массы плода и срока родов. Измерение таза беременной. Специальные исследования внутренних органов. Анализ степени риска по перинатальной патологии. Составление плана ведения родов. Постановка клинического диагноза. Течение родов.
история болезни [18,5 K], добавлен 29.05.2016
Обследование беременной на сроке 39 недель. Ознакомление с жалобами и общим состоянием пациента. Вычисление предполагаемой массы плода. Составление плана ведения родов. Постановка диагноза Graviditas quinta на основании данных анамнеза и осмотра.
история болезни [42,5 K], добавлен 06.11.2012
Анамнез жизни роженицы. Течение настоящей беременности. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Специальный акушерский осмотр. Определение предполагаемой массы плода. Клиническое течение родов. Дневники течения послеродового периода.
история болезни [22,8 K], добавлен 12.06.2013
Акушерско-гинекологический анамнез. Течение беременности. Сводка патологических данных. Оценка риска материнской смертности. Расчет предполагаемой массы плода. Приемы Леопольда-Левицкого. План ведения родов. Состояние роженицы в послеродовый период.
история болезни [1,0 M], добавлен 16.05.2013
Данные наружного акушерского исследования в момент поступления. Диагноз и его обоснование. Обоснование срока беременности и родов. Оценка взаимоотношения размеров таза и плода. Течение и механизм родов. Ручное обследование стенок послеродовой матки.
история болезни [20,8 K], добавлен 11.06.2009