опухоль почки история болезни
Опухоль почки
Опухоль почки— новообразование, которое представлено патологическим разрастанием клеток почечной ткани и может быть локализовано либо внутри, либо на поверхности почки, либо характеризоваться смешанным ростом. В зависимости от характера клеточного роста выделяют доброкачественные и злокачественные опухоли почки.
На долю доброкачественных опухолей почки приходится около 8% всех новообразований почки. Основную часть доброкачественных опухолей почки составляют:
Наиболее часто встречающимся видом злокачественных опухолей является почечно-клеточный рак (ПКР), который составляет до 90% всех злокачественных опухолей почки. К злокачественным опухолям также относятся злокачественные (осложненные) кисты почки.
Причины опухоли почки
Конкретной причины формирования опухоли почки не существует, однако выделяют так называемые факторы риска, которые повышают вероятность возникновения данного заболевания.
Симптомы опухоли почки
Чаще всего опухоль почки протекает бессимптомно. Клинические проявления, как правило, появляются, когда опухоль достигает размеров 5-6 см и более или прорастает собирательную систему почек (лоханку, чашечки).
Для рака почки характерно тотальное окрашивание мочи кровью, не сопровождающееся какими-либо болезненными ощущениями. Возможно также появление червеобразных сгустков крови в моче, которые представляют собой слепки мочеточников.
2. Боль в поясничной области
Для опухоли почки характерно наличие тянущей, ноющей боли в поясничной области соответствующей стороны. Интенсивность боли зависит от размера и стадии опухоли (чем больше опухоль и позднее стадия, тем сильнее болевые ощущения). Боль может быть острой (по типу почечной колики) при блоке почки сгустком крови в мочеточнике, таким образом, боль появляется ПОСЛЕ эпизода гематурии.
3. Ощущение выбухания в подреберье
Характерно для опухоли больших размеров, когда при пальпации в подреберье с одной или обеих сторон ощущаются дополнительные массы.
Общая слабость связана с анемией, вызванной потерей крови, а также с общим токсическим действием злокачественных тканей почки на организм.
5. Повышение артериального давления
Любые изменения почечной ткани (в том числе, ее сдавление опухолью) могут приводить к артериальной гипертензии. Так называемая, почечная артериальная гипертензия- вторая по частоте причина стойкого повышения артериального давления.
Диагностика опухоли почки
Чаще всего опухоль почки являются случайной находкой при УЗИ органов брюшной полости. Для достоверного подтверждения наличия опухоли, ее злокачественности, а также необходимости проведения хирургического лечения, вам будет необходимо провести ряд лабораторно-инструментальных исследований:
Лечение опухоли почки.
Если во время обследования выявлена доброкачественная опухоль почки небольших размеров, которая никак не проявляет себя клинически и не влияет на функциональное состояние почки, то вам не показано оперативное лечение данного образования. В данном случае ваш лечащий врач предложит вам динамическое наблюдение (например, КТ в динамике через 6-12 месяцев) с целью оценки возможного роста опухоли и изменение ее характера (появление признаков злокачественности).
В случае, если опухоль почки проявляется клинически, а также обладает признаками злокачественности по данным проведенного обследования, вам будут предложены следующие варианты хирургического лечения опухоли почки:
Резекция почки- органосохраняющая операция, при которой происходит удаление опухоли с прилежащим участком нормальной ткани почки незначительной ширины. Лапароскопический (ретроперитонеоскопический – при локализации опухоли по задней поверхности почки) и робот-ассистированный доступы считаются предпочтительными в связи с малой травматичностью, минимальным сроком реабилитации и хорошим косметическим эффектом. В ходе данной операции доступ осуществляется через небольшие разрезы (до 5- 10 мм), под визуальным контролем выполняется полноценное удаление опухоли почки в пределах нормальной ткани органа. Главным преимуществом данной операции является минимальная вероятность рецидива заболевания, то есть возможного повторного образования опухоли почки. После операции проводится гистологическое исследование удаленного материала с целью определения степени злокачественности образования.
При нефрэктомии вместе с опухолью удаляется вся почка. В ряде случаев производится полное или частичное удаление соседних органов (например, надпочечник) и лимфатических узлов. Нефрэктомию проводят в том случае, когда выполнение резекции почки невозможно:
Данная операция может быть выполнена открытым, лапароскопическим и робот-ассистированным доступом.
3. Криодеструкция опухоли почки
Криодеструкция опухоли почки является современным, альтернативным хирургическому, методом для лечения опухоли почки сравнительно небольших размеров. Суть манипуляции заключается в воздействии на опухоль экстремально низких температур при помощи специальных крио-игл, которые проводятся к почке чрескожно под КТ- или УЗИ-контролем.
Преимущества данного метода:
Важно понимать, что для любого метода лечения есть определенные показания и противопоказания. Выбор того или иного метода зависит не от желания пациента или врача, а от данных полноценного обследования и оценки всех возможных рисков. Это позволяет вам вместе с лечащим врачом выбрать оптимальный для вас метод лечения опухоли почки.
Если у вас возникли дополнительные вопросы по данному заболеванию, то можете связаться с нами онлайн или по телефону, указанному в шапке профиля, а также записаться на консультацию к одному из наших специалистов.
Перед госпитализацией Вам будет предложено высококачественное обследование в полном объеме в стенах нашей клиники.
Также вы можете познакомиться с сотрудниками нашего отделения, которые специализируются на хирургическом лечении опухоли почки:
Рапопорт Л.М.
Рак почки
Рак почки – это такое злокачественное опухолевое образование, которое развивается в одной или в обеих почках, преимущественным образом произрастает на основе эпителиального слоя (поверхностного слоя) поражаемого органа и склонно к метастазированию.
В структуре онкологических заболеваний рак почки занимает 10 место, но следует учитывать, что в последние годы отмечено трехкратное увеличение количества пациентов, страдающих от злокачественных образований в почках. Мужчины заболевают чаще, чем женщины, что, видимо, объясняется распространением курения среди мужской части населения и более вредными условиями труда. Особенно тревожит тот факт, что лечение рака почки все чаще требуется молодым людям, хотя ранее данное заболевание поражало в основном лиц пожилого возраста. Самая распространенная форма болезни – почечно-клеточный рак. На него приходится более 40% зарегистрированных случаев. Намного реже встречаются образования в почечной лоханке и мочеточнике (по 20%). Саркомы (мезенхимальные образования) составляют не более 10% от числа зарегистрированных случаев.
Причины
Существует ряд факторов, рассматриваемых как предрасполагающие для развития этого заболевания:
В каждом конкретном случае история болезни строго индивидуальна, и базироваться она может на самых различных факторах, рассматриваемых в качестве основы, ее спровоцировавшей.
Симптомы
Рак почки при небольших размерах опухоли может протекать бессимптомно. Возникающие у пациентов проявления рака почки отличаются разнообразием.
Гематурия при раке почки может начинаться неожиданно, безболезненно при удовлетворительном общем самочувствии, может быть незначительной (микрогематурия) и тотальной (макрогематурия). Макрогематурия возникает в результате повреждения кровеносных сосудов при прорастании опухоли в почечную паренхиму, сдавлении ею внутрипочечных вен. Выделение с мочой червеобразных кровяных сгустков сопровождается почечными коликами. Выраженная гематурия при запущенном раке почки может привести к анемии, обтурации мочеточника, тампонаде мочевого пузыря кровяными сгустками и острой задержке мочи.
Боли со стороны поражения являются поздним признаком рака почки. Они носят тупой, ноющий характер и обусловлены сдавлением нервных окончаний при внутренней инвазии опухоли и растяжении почечной капсулы. Рак почки пальпируется в основном на третьей или четвертой стадиях как плотное, бугристое образование.
Повышение температуры тела при раке почки длительное, значения чаще субфебрильные, но иногда – высокие фебрильные, могут колебаться от нормальных величин до повышенных.
Многообразные клинические симптомы рака почки могут быть проявлением метастазов опухоли в окружающие ткани и различные органы. Признаками метастазирования рака почки могут быть: кашель, кровохарканье (при поражении легких), болевой синдром, патологические переломы (при костных метастазах), сильная головная боль, усиление неврологической симптоматики, постоянные невралгии и радикулиты (поражение головного мозга), желтуха (при метастазах в печени).
Диагностика
Обязательными и одними из самых информативными методами при выявлении и подтверждении опухолей почек в настоящее время являются ультразвуковая (УЗИ) и компьютерная (КТ) томография. Кроме того, под контролем УЗИ можно произвести прицельную пункционную биопсию опухоли с забором материала для цитологического исследования.
Степень распространения болезни устанавливают при рентгенографии легких и сцинтиграфии костей скелета.
Дополнительно может быть проведено исследование мочи на наличие атипических клеток, однако они обнаруживаются исключительно редко.
Повышенное значение в анализе крови имеет анемия, увеличенная СОЭ, иногда (в 2% случаев) повышение числа эритроцитов и гемоглобина.
Лечение
Наиболее эффективной методикой лечения злокачественного новообразования на почке является оперативное вмешательство.
В зависимости от того, какая стадия заболевания, его размеры и локализации, хирурги могут выполнять: резекцию – удаляется часть почки, на которой обнаружена раковая опухоль; нефрэктомию – удаляется вся почка.
В том случае, когда у больного была выявлена злокачественная опухоль небольших размеров (в диаметре до 4 см), то специалисты делают резекцию почки. При проведении хирургического вмешательства у пациента проводится забор биологического материала, который сразу же передаётся в лабораторию на гистологическое исследование.
Более радикальным метолом хирургического лечения рака почки является нефректомия, во время которой больному иссекается почка и рядом расположенные ткани: почечная фасция, околопочечная жировая клетчатка, регионарные лимфатические узлы и т. д. Если во время операции выявляется опухоль, которая распространилась на верхний полюс почки, врач принимает решение об ампутации надпочечника.
После лечения хирургическим методом больные проходят послеоперационную реабилитацию. Им назначается химиотерапия, радиотерапия, иммунотерапия и т. д. В некоторых случаях (при наличии единственной почки) пациенты направляются на гемодиализ, и в последствие им рекомендуется трансплантация органа.
Если опухоль не успела распространиться за пределы органа, то у больного есть все шансы навсегда побороть это заболевание. В том случае, когда до, или после лечения, у пациентов происходит метастазирование, то для них существуют неблагоприятные прогнозы. Продолжительность жизни больного напрямую будет зависеть от того, на какой стадии рака он обратился в медицинское учреждение.
В последнее время больных, которым диагностирован рак почки, стали лечить посредством задействования таргетной терапии. Данная методика позволяет медикаментозно оказывать необходимое воздействие на раковую опухоль. Таргетные препараты провоцируют гибель опухолевых клеток. Их приём не сопровождается сильными побочными эффектами. Они практически не оказывают негативного влияния на здоровые клетки поражённой почки и рядом расположенные органы.
При раке почек больным в большинстве случаев назначается химиотерапия. Пациент по определённой схеме должен принимать специальные препараты. При проникновении в кровь больного особые медикаменты начинают оказывать воздействие на организм. Химиотерапия приносит положительный эффект только в совокупности с другими лечебными методиками. Её основное предназначение заключается в воздействии не только на злокачественные новообразования, но и на метастазы, которые могут поразить любой внутренний орган больного.
Рак почки
Что такое рак почки?
Лечением рака почки занимается онколог (онкоуролог).
Рак почки ― онкологическое заболевание, при котором происходит злокачественная трансформация почечной ткани. Патология неблагоприятно влияет на функции выделительной системы, а со временем становится причиной серьезных нарушений во всем организме.
Рак почки ежегодно диагностируют более, чем у 13 тысяч россиян. В клинической урологии это третья по частоте развития онкопатология мочевыделительной системы (чаще встречаются рак простаты и мочевого пузыря). Опухоли почки в основном обнаруживают у людей старше 40 лет. У мужчин заболевание диагностируется в 2 раза чаще, чем у женщин.
Злокачественные опухоли характеризуются инвазивным ростом с разрушением окружающих тканей. В случае с почками развитие новообразования является причиной не только дисфункции, но и повреждения сосудов и, следовательно, хронических кровопотерь. Это чревато анемией, застреванием кровяных сгустков в мочеточнике и пузыре, а также острой задержкой мочи. Распространение атипичных клеток в организме приводит к формированию метастазов. Вторичные опухоли могут локализоваться в органах дыхания, костной ткани и легких.
При обнаружении заболевания на ранних этапах развития, своевременном и правильном лечении, показатели пятилетней выживаемости составляют 80-90%. Именно поэтому крайне важно регулярно проходить профилактические обследования.
Виды рака почки
Исходя из строения тканей, выделяют следующие гистологические типы рака почки:
Для определения прогноза используется классификация по стадиям:
При отсутствии атипичных клеток в регионарных лимфоузлах прогнозы для пациентов благоприятные. При наличии метастазов в лимфатических структурах и отдаленных органах прогнозы ухудшаются.
Симптомы рака почки
На начальных стадиях рак почки зачастую протекают бессимптомно. Клинические проявления возникают при вторичном вовлечении заинтересованных структур или компрессии окружающих тканей. Проявлениями рака почки могут быть следующие симптомы:
На поздних стадиях патология может проявляться слабостью, утомляемостью, неврологическими нарушениями, желтухой, кровохарканьем и аномальными переломами (возникают даже в отсутствие механического воздействия извне).
Причины рака почки
Рак почки считается полиэтиологическим заболеванием. В развитии патологии играют роль генетические, иммунные, нейроэндокринные, а также внешние факторы. Предрасполагающими к раку почек являются следующие ситуации:
Злокачественная трансформация клеток зачастую происходит при воздействии нескольких провоцирующих факторов.
Опухоль почки история болезни
Заболеваемость почечно-клеточным раком (ПКР) продолжает неуклонно расти, что связано как с улучшением диагностики новообразований данного органа, так и с ростом истинной заболеваемости. Число заболевших во всем мире ежегодно увеличивается на 2 %, а смертность превышает 100 тыс. человек. По темпам прироста онкологической заболеваемости в России ПКР устойчиво занимает третье место (35,83 %) после рака предстательной и щитовидной желез. Ежегодно в России от ПКР умирают более 8 тыс. человек. Стандартизованный показатель заболеваемости населения России злокачественными опухолями почки составляет 8,09 на 100 тыс. населения [1].
Благодаря совершенствованию методов лучевой диагностики обследование и лечение пациентов с раком почки за последние 20–30 лет претерпели существенные изменения. Клинические признаки болезни в настоящее время перестали играть решающую роль в выявлении рака почки. Классическая триада (макрогематурия, боль в боку и пальпируемое объемное образование), обусловленная локальным опухолевым ростом и описываемая ранее в 15–20 % случаев, в настоящее время встречается крайне редко, не превышая 10 %. Некоторые авторы называют комплекс этих симптомов “поздней триадой”, т. к. она всегда соответствует распространенным стадиям опухолевого процесса [2].
Все чаще опухоль почки встречается в более молодом возрасте. Среди пациентов, оперированных за последние 5 лет в клинике урологии ММА им. И.М. Сеченова, 30,2 % были моложе 50 лет, а 10 % – моложе 40 лет. В подавляющем большинстве наблюдений заболевание выявляется случайно в той стадии своего развития, когда клинических проявлений еще нет или они минимальны. Тенденция к увеличению числа выявляемых бессимптомных опухолей почки отчетливо прослеживается во времени. Так, в 1980-х гг. бессимптомные опухоли почки выявлялись в 13–20 % наблюдений, а в 1990–2000 гг. – уже в 60–74 % [3].
Бессимптомная опухоль паренхимы почки может быть диагностированной в следующих случаях:
• как случайная находка при диспансерном проведении ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографий;
• как случайная находка при поиске другого урологического заболевания (например, УЗИ по поводу мочекаменной болезни);
• как случайная находка при поиске неурологического заболевания (например, если при КТ легких в срез попал верхний сегмент почки с имеющейся опухолью; или когда выполняется УЗИ при желчекаменной болезни и выявляется опухоль правой почки);
• как случайная находка при экстренной открытой операции на органах брюшной полости; если при больших размерах опухоли и экстраренальном типе роста при ревизии брюшной полости пропальпирована опухоль почки (очень редко);
• если наличие изменений в анализах крови и/или мочи послужило основанием к проведению УЗИ почек.
ПКР относится к агрессивным и непредсказуемым в своем течении злокачественным опухолям. При первичном обращении у 25–30 % больных имеются отдаленные метастазы, а после хирургического лечения больных ПКР с локализованной и местно-распространенной стадиями заболевания вероятность возникновения рецидива и метастазов составляет 20–30 % [4, 5]. Медиана общей выживаемости больных диссеминированным ПКР не превышает 13 месяцев, а 5-летняя выживаемость – не более 5 %, поэтому проблема лечения данной группы больных является актуальной [4, 5].
Факторы риска развития ПКР
Выделяют следующие возможные факторы риска, способствующие развитию ПКР [3]:
1. Пол и возраст. Заболеваемость ПКР зависит от возраста и достигает максимума к 70 годам. Мужчины болеют в два раза чаще, чем женщины.
2. Курение. На сегодняшний день доказано, что курение табака является одним из наиболее значимых факторов риска развития различных злокачественных новообразований. В нескольких исследованиях показано статистически достоверное неблагоприятное влияние курения табака и числа выкуриваемых сигарет на вероятность развития рака почки. Риск появления опухоли почки у курильщиков обеих половых групп возрастает с 30 до 60 % по сравнению с некурящим населением.
3. Ожирение. Колебания массы тела, а также значительное ее увеличение у взрослых являются независимыми факторами риска развития ПКР. Ожирение приводит к увеличению частоты заболеваемости ПКР на 20 %. Возможный механизм влияния ожирения на развитие рака связан с увеличением концентрации эндогенных эстрогенов и активностью инсулиноподобных факторов роста. Кроме того, ожирение способствует развитию гипертензии, нефросклероза, метаболических нарушений и других факторов, ассоциированных с опухолевой индукцией.
4. Артериальная гипертензия (АГ). Отмечено увеличение риска развития рака почки у больных АГ на 20 %. Остается открытым вопрос: является ли причиной развития ПКР собственно гипертензия, или развитие опухоли потенцируется применением антигипертензивных препаратов? Было выявлено, что, несмотря на нормализацию давления у пациентов, страдающих АГ, риск развития рака почки остается на прежнем уровне. Риск развития рака почки повышен у лиц с гипертензионным анамнезом длительностью 5 лет и более.
6. Хроническая почечная недостаточность. Отмечен повышенный риск развития ПКР в терминальной стадии хронической почечной недостаточности, особенно у пациентов, находящихся на гемодиализе.
7. Особенности питания. В эпидемиологических исследованиях отмечена корреляция частоты возникновения рака почки с употреблением мяса, растительных продуктов, а также маргарина и масла. Доказанным канцерогенным эффектом обладают пиролизные составляющие, в частности гетероциклические амины, вырабатывающиеся при термической обработке мяса и других продуктов. Употребление овощей и фруктов, по данным большинства авторов, способствует снижению риска развития рака почки.
8. Профессия. ПКР не является профессиональным заболеванием. Однако отмечено повышение риска развития данной патологии у лиц, занятых на ткацком, резиново-каучуковом, бумажном производстве, имеющих контакт с промышленными красителями, нефтью и ее производными, промышленными ядохимикатами и солями тяжелых металлов.
9. Генетические исследования у больных ПКР продемонстрировали возможность транслокации хромосом 3 и 11. Определенное значение в развитии рака почки имеют наследственные факторы, причем наследуется не само новообразование, а предрасположенность к нему. Например, у лиц с такими наследственными заболеваниями, как болезнь Гиппеля–Линдау (цереброретинальный ангиоматоз) и болезнь Бурневиля–Прингла (туберозный склероз), помимо нарушений эмбриогенеза имеется генетическая предрасположенность к ПКР. Опухолевый процесс у них зачастую двусторонний и мультифокальный, а очаги опухолевого процесса чередуются с кистами.
Классификации ПКР
В настоящее время наиболее распространены две классификации ПКР: классификация Robson (1969) и TNM-классификация. Классификация Робсона до сих широко используется в США и основывается на макроскопических характеристиках опухоли и состоянии почечных сосудов.
Более точно оценить распространенность опухоли, определить лечебную тактику и прогноз позволяет классификация, предложенная Международным противораковым союзом (UICC – International Union against cancer), – tumor, node, metastasis (TNM).
TNM клиническая классификация почечно-клеточного рака (2002):
Т – первичная опухоль;
Тx – первичная опухоль не может быть оценена;
Т0 – нет данных о первичной опухоли;
Т1 – опухоль не более 7 см в наибольшем измерении, ограничена капсулой почки;
T1a – опухоль до 4 см;
T1b – опухоль 4–7 см;
Т2 – опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограничена капсулой почки;
Т3 – опухоль распространяется в крупные вены или инвазирует надпочечник или окружающие ткани, но не выходит за пределы фасции Героты;
Т3а – опухолевая инвазия надпочечника или паранефральной клетчатки в пределах фасции Героты;
Т3b – опухоль распространяется в почечную вену или нижнюю полую вену ниже диафрагмы;
Т3с – опухоль распространяется в нижнюю полую вену выше диафрагмы или инвазирует ее стенку;
Т4 – опухоль распространяется за пределы фасции Героты.
N – регионарные лимфатические узлы:
Nx – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;
N1 – метастаз в одном регионарном лимфатическом узле;
N2 – метастазы более чем в одном регионарном лимфатическом узле.
М – отдаленные метастазы:
Мx – отдаленные метастазы не могут быть оцененными;
М0 – нет отдаленных метастазов;
М1 – отдаленные метастазы.
pTNM – патологоанатомическая классификация:
pT-, pN- и p- категории соответствуют T-, N- и М-категориям.
G – гистопаталогическая градация:
Gx – степень дифференцировки не может быть оцененной;
G1 – высокодифференцированная опухоль;
G2 – умеренно дифференцированная опухоль;
G3–4 – низкодифференцированная/недифференцированная опухоль.
Если результаты УЗИ, КТ и МРТ свидетельствуют об экстраренальном распространении опухоли, стадия опухолевого процесса трактуется как Т3 (категория а, b или с уточняется в каждом конкретном случае; до операции чаще всего встречается стадия Т3а). После изучения препарата, полученного в ходе нефрэктомии или органосохраняющей операции, зачастую выявляется, что опухоль не прорастает фиброзную капсулу, а лишь сдавливает ее. В этом случае стадия опухолевого процесса пересматривается и для ее обозначения применяется индекс р (стадия рТ) [4].
Большое клиническое значение имеет точное определение лимфогенного метастазирования опухоли (критерий N). При выявлении с помощью КТ или МРТ двух увеличенных регионарных лимфатических узлов и более (их размеры при этом значения не имеют) состояние классифицируется как N2, что характерно для IV стадии рака почки. Однако увеличение лимфатических узлов не всегда свидетельствует об их метастатическом поражении, а может быть проявлением фолликулярной гиперплазии и гистиоцитоза. Таким образом, критерий N также может пересматриваться с учетом данных, полученных в ходе гистологического исследования.
В настоящее время принято различать двусторонний синхронный (выявляемый одновременно) и асинхронный (диагностируемый в контралатеральной почке с интервалом не менее 6 месяцев) рак почки.
Клиническая картина рака почки
Клиническая картина рака почки складывается из ренальных и экстраренальных симптомов. Ренальные симптомы включают классическую триаду симптомов: гематурию, боль, пальпируемое образование в подреберье. Как уже было отмечено, совокупность этих признаков ранее считалась характерным клиническим проявлением заболевания. На сегодняшний день эта триада не позволяет устанавливать диагноз своевременно, т. к. она характерна для далеко зашедшего опухолевого процесса.
В настоящее время основными клиническими проявлениями рака почки являются экстраренальные симптомы, которые при определенной онкологической настороженности служат поводом для дальнейшего обследования больных. К таким симптомам относятся: гипертермия, повышение артериального давления, увеличение СОЭ, анемия, эритроцитоз, гиперурикемия, потеря массы тела, слабость и повышенная утомляемость, кашель, гиперкальциемия, амилоидоз, симптоматическое варикоцеле, неметастатическое нарушение функции печени (синдром Штауффера).
Диагностика ПКР
Выявление новообразования почки в настоящее время осуществляется, как правило (до 60 %), во время ультрасонографии, которая, как и другие современные методы лучевой диагностики, может констатировать факт наличия именно новообразования, но не его морфологическую природу. Для скрининга УЗИ более предпочтительно, чем КТ с ее высокой стоимостью и лучевой нагрузкой. К признакам опухоли при УЗИ относят: неровность контуров образования и почки, различие эхоструктуры образования и нормальной почечной ткани, отсутствие усиления эхосигналов по дистальной границе образования, деформацию чашечно-лоханочной системы. При центральном расположении опухоль оттесняет и деформирует лоханку и чашечки, паренхима почки уплотняется. При периферическом расположении опухоли выявляют нормальную лоханку и чашечки, а также дефект в корковом слое почки. При УЗИ различают 3 вида объемных образований почки: плотные, жидкостные и смешанные. Для плотной опухоли характерна негомогенная структура, обусловливающая появление внутреннего эхосигнала [7].
При выявлении объемного образования почки оценивают его характер, локализацию, глубину расположения, границы, связь с окружающими тканями и органами, инвазию в сосуды. С этой целью производится сканирование почечных сосудов, аорты, нижней полой вены. Определение размеров (Т-стадии) опухоли при УЗИ возможно только в процессе полипозиционного исследования, т. к. при визуализации интраренальной опухоли лишь с одной стороны не всегда удается установить или отвергнуть возможное прорастание фиброзной капсулы почки.
УЗИ позволяет выявлять увеличенные лимфатические узлы размером более 2 см. При раке правой почки наряду с непосредственной визуализацией лимфатических узлов необходима оценка аортокавального промежутка. Увеличение расстояния между аортой и нижней полой веной позволяет предполагать лимфогенные метастазы в этой зоне даже без отчетливой визуализации увеличенных лимфатических узлов. У таких больных исследование аортокавального промежутка необходимо целенаправленно дополнять мультиспиральной компьютерной томографией (МСКТ).
Еще 10–15 лет назад лечебная тактика у больных ПКР определялась данными УЗИ, ангиографии и КТ. В настоящее время тактику лечения определяют более совершенные и менее инвазивные МСКТ и МРТ. Новые методы обследования позволяют по-новому планировать оперативное пособие, а в ряде случаев и вовсе воздержаться от операции, запланировав биопсию новообразования, или выбрать выжидательную тактику. Данные методы позволяют не только определить наличие, структуру и размеры новообразования, но и получить информацию о состоянии чашечно-лоханочной системы, окружающих тканей, регионарных лимфатических узлов, лимфатических узлов средостения, нижней полой вены, а также выявить отдаленные метастазы. МРТ обеспечивает более четкую оценку протяженности опухолевого тромба. МСКТ с трехмерной реконструкцией сосудистого русла почки позволяет получить представление о пространственном взаимоотношении опухоли с почечными сосудами и чашечно-лоханочной системой [8, 9]. УЗИ, МСКТ и МРТ позволяют диагностировать объемные образования почки более чем в 95 % наблюдений, определять природу заболевания почти у 90 % и стадию рака у 80–85 % больных.
Всем больным при первичном обращении обязательно назначают рентгенографию легких, костей таза, черепа и позвоночника для выявления возможных отдаленных метастазов. При сомнительных результатах рентгенографии костей выполняют остеосцинтиграфию. При обнаружении отдаленных метастазов и установлении неоперабельности опухоли дальнейшее обследование больному не показано.
Ни один из современных методов исследования не позволяет достоверно определить гистологическое строение опухоли до операции. В определенных случаях, когда создается впечатление о наличии доброкачественного новообразования (онкоцитомы, ангиомиолипомы) показана чрескожная пункционная биопсия опухоли почки под ультразвуковым контролем.
В зависимости от особенностей опухолевого процесса тот или иной метод исследования может дать наиболее значимую информацию, но исчерпывающие сведения можно получить только при использовании всего арсенала диагностических методов. Так, наиболее достоверно определить стадии Т и N позволяют МСКТ и МРТ; выявить опухолевую инвазию нижней полой вены – МРТ, каваграфия и УЗИ; тромбоз почечной вены – селективная почечная венография [8, 9]. В выявлении отдаленных метастазов основное значение приобретают рентгенологические и радионуклидные методы. Нередко приходится также прибегать к дополнительным исследованиям, таким как колоноскопия, дуоденография, цилиакография и др.
Метастатические очаги рака почки наиболее часто обнаруживают в легких (55 %), лимфатических узлах (34 %), костях (32 %), печени (32 %), надпочечниках (19 %), контралатеральной почке (11 %) и головном мозге (5,7 %) [10]. В настоящее время ни один из доступных методов диагностики не позволяет полностью исключить бессимптомные отдаленные метастазы. Об этом свидетельствуют многочисленные случаи появления метастазов ПКР спустя какое-то время после нефрэктомии. Как правило, у трети больных метастазы имеются уже на момент установления диагноза. Поскольку вероятность метастазов рака почки в легкие и кости наибольшая, в предоперационном периоде показана рентгенография легких, черепа, позвоночника, таза и метафизов трубчатых костей. Для исключения костных метастазов также широко применяют изотопную сцинтиграфию. Для обнаружения метастазов в лимфатических узлах средостения, печени, головном мозге и легких используют КТ.
Лечение ПКР
На сегодняшний день основным эффективным методом лечения больных раком почки остается оперативное вмешательство (нефрэктомия, резекция почки) [11, 12]. За последние годы значительно изменился характер операций как при локализованном, так и при диссеминированном раке почки. Возросла доля органосохраняющих операций, которые стали применяться не только по абсолютным показаниям (опухоль единственной почки, двусторонние опухоли), а все чаще по относительным и избирательным показаниям. Отдаленные результаты органосохраняющих операций на ранних стадиях рака почки достигают 95–100 %, не уступая, а иногда и превосходя результаты органоуносящих. При диссеминированном раке все чаще выбирается агрессивная хирургическая тактика, целью которой является удаление не только первичной опухоли, но и отдаленных метастазов. Нефрэктомия и резекция почки в наши дни могут быть выполненными как с использованием классических хирургических доступов, так и лапароскопически.
Среди дополнительных методов лечения диссеминированного ПКР до недавнего времени основным являлась иммунотерапия. В ряде крупных нерандомизированных исследований суммарный ответ на иммунотерапию интерфероном α (ИФН-α) колебался от 10 до 20 %, составляя в среднем 15 %. Продолжительность ремиссий у подавляющего большинства пациентов была небольшой и составляла 6–10 месяцев, но у 5–7 % больных с полным ответом на лечение достигалась длительная ремиссия. Общая эффективность применения интерлейкина составила 15 % при частоте полных и частичных ремиссий – 7 и 8 % соответственно [14].
Вопрос о необходимости выполнения циторедуктивной нефрэктомии при диссеминированном раке почки дискутировался до момента опубликования двух больших рандомизированных международных исследований: SWOG 8949 и EORTC 30947, которые продемонстрировали преимущества комбинированного хирургического лечения и иммунотерапии перед монотерапией цитокинами у больных метастатическим ПКР. В первом исследовании (SWOG 8949) после изучения результатов лечения 246 пациентов с метастатическим раком почки в двух группах (ИФН и комбинация ИФН + нефрэктомия) получена выживаемость 8,1 и 11,1 месяца соответственно [15]. Таким образом, операция остается единственным методом, позволяющим рассчитывать на излечение или продление жизни больного.
Отсутствие эффективного и безопасного метода лечения диссеминированного ПКР послужило причиной дальнейшего поиска новых вариантов и подходов, основанных на изучении генетических механизмов возникновения заболевания. ПКР встречается в виде двух форм – наследственной и ненаследственной (спорадической). При спорадическом варианте в 65 % происходит биаллельная инактивация опухоль-супрессорного гена von Hippel-Lindau (VHL) посредством делеции, мутации или метилирования [10]. В результате гиперэкспрессии факторов роста и их рецепторов, возникающей в результате инактивации опухоль-супрессорного VHL-гена, происходит активация ангиогенеза в опухолевой ткани. Именно ангиогенез представляет собой потенциальную терапевтическую цель при распространенном ПКР [16, 17].
В результате мутации гена VHL аккумулируется HIF-α (Hypoxia-Inducible Factor-α) и активизирует транскрипцию элементов, индуцированных гипоксией. Это приводит к гиперэкспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF – Vascular Endothelial Growth Factor), тромбоцитарного фактора роста (PDGF – Platelet–Derived Growth Factor) и трансформирующего фактора роста α и β (TGF-α и β-transforming growth factor), которые активируют расположенные вблизи опухолевой ткани клетки эндотелия для построения новой сосудистой сети. Рост сосудов приводит к увеличению поступления в опухолевую ткань кислорода и питательных веществ, что позволяет опухоли развиваться [16, 17].
На основании открытий молекулярной биологии появились новые препараты – ингибиторы ангиогенеза для лечения метастатического ПКР, такие как сунитиниб, сорафениб, темсиролимус, бевацизумаб и др. Основным патогенетическим механизмом действия всех этих препаратов является предотвращение неоангиогенеза опухоли [12].
Сунитиниб – таблетированный ингибитор тирозинкиназ, который воздействует на все известные виды рецепторов к PDGF и VEGF (VEGFRs, PDGFR-α, PDGFR-β, c-KIT и FLT-3), участвующих в процессе роста опухоли, патологическом ангиогенезе и метастазировании. Сунитиниб продемонстрировал эффективность в двух последовательных многоцентровых исследованиях II фазы у пациентов с метастатическим ПКР, не получивших эффекта от терапии цитокинами (ИФН-α2 и интерлейкином-2). Исследования включали больных метастатическим ПКР с прогрессированием после первой линии цитокиновой иммунотерапии, с наличием измеряемых очагов и соматическим статусом по шкале ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) 0 или 1. Сунитиниб назначали циклами по 6 недель (50 мг перорально 1 раз в сутки): 4 недели лечения с последующим 2-недельным перерывом до прогрессирования заболевания, развития выраженных побочных эффектов или прекращения участия в исследовании по желанию пациента [18, 19].
В первое исследование II фазы были включены 63 больных – преимущественно (87 %) со светлоклеточным метастатическим ПКР. Среднее время до прогрессирования заболевания составило 8,7 месяца, в то время как медиана общей выживаемости – 16,4 месяца. У 25 (40 %) из 63 пациентов зарегистрирован частичный ответ, у 17 (27 %) – стабилизация заболевания более 3 месяцев. Побочные эффекты III и IV степеней токсичности, связанные с лечением, чаще всего включали нейтропению (13 %), слабость (11 %), диарею (3 %), тошноту (3 %) и стоматит (2 %) [18].
Во второе исследование II фазы включили 106 больных со светлоклеточным метастатическим ПКР, перенесших предшествующую нефрэктомию. Частичный ответ зарегистрирован у 36 (34 %) из 105 больных, и у 30 (29 %) больных зафиксирована стабилизация заболевания более 3 месяцев. Токсические явления со степенью токсичности > III, связанные с лечением, включали нейтропению (16 %), слабость (11 %), кожные реакции на конечностях (7 %), гипертензию (6 %), стоматит (5 %), диарею (3 %) и в 2,4 % случаях – снижение фракции выброса левого желудочка [19]. Безрецидивная выживаемость составила 8,8 месяца и медиана общей выживаемости – 23,9 месяца. Тридцать восемь больных живы при медиане наблюдения 30 месяцев.
Следующим этапом исследования эффективности препаратов таргетной терапии стало международное многоцентровое рандомизированное исследование III фазы, сравнивающее сунитиниб с ИФН-α в качестве первой линии лечения у 750 больных метастатическим ПКР. В исследование были включены пациенты с гистологически подтвержденным светлоклеточным ПКР, измеряемыми очагами, соматическим статусом по шкале ECOG 0 или 1, которым не проводилась системная терапия. Пациенты были рандомизированы 1 : 1 (по 375 человек) в каждую лечебную группу. Режим дозирования сунитиниба составлял 50 мг ежедневно в течение 4 недель, затем перерыв – 2 недели или ИФН-α подкожно 3 раза в неделю в дозе 3 млн ЕД на первой неделе, 6 млн ЕД – на второй и 9 млн ЕД – в дальнейшем [20]. Медиана безрецидивной выживаемости оказалась более продолжительной для больных, принимавших сунитиниб (11 месяцев), чем для тех, кто принимал ИФН-α (5,1 месяца, p
1. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2007 году. М, 2008.
2. Schlomer B, Figenshau RS, Yan Y, et al. Pathological features of renalneoplasms classified by size and symptomatology. J Urol 2006;176(4):1317–20.
4. Israel GM, Bosniak MA. Renal imaging for diagnosis and staging of renal cell carcinoma. UrolClin North Am 2003;30(3):499–14.
5. Keane T, Gillatt D, Evans CP, et al. Current and future trends in treatment of renal cancer. EurUrol 2007;6:374–84.
6. Herbert T, Cohen MD, Francis J, et al. Renal–CellCarcinoma. N Engl J Med 2005;353:2477–90.
7. Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии. М., 1989.
8. Аляев Ю.Г. Рак почки. Диагностика и лечение // Новый медицинский журнал. 1997. № 1.С. 23–28.
9. Catalano C, Fraioli F, Laghi A, et al. Highresolution multidetector CT in the preoperative evaluation of patients with renal cell carcinoma. AJR Am J Roentgenol 2003;180(5):1271–77.
10. Hamdy FC. Managment of urologic malignancies. N Engl J Med 2002:325–29.
11. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. Выбор диагностической и лечебной тактики при опухоли почки. М.–Тверь, 2005. № 224. С. 338.
12. Ljungberg B. Hanbury DC, Kuczyk MA, et al. Guidelines on renal cell cancer. European Association of Urology, 2007
14. Boccardo F, Rubagotti A, Canobbio L, et al. Interleukin-2, interferon-alpha and interleukin-2 plus interferon-alpha in renal cell carcinoma. A randomized phase II trial. Tumori 1998;84:534–39.
15. Mickisch GH, Garin A, van Poppel H, et al. Radical nephrectomy plus interferon-alfa-based immunotherapy compared with interferon alfa alone in metastatic renal-cell carcinoma: a randomized trial. Lancet 2001;358:966–70.
16. Mulders P. Continued progress in treatment of advanced renal cell carcinoma: an update on the role of Sunitinib. Eur Urol 2008;7:579–84.
17. Трапезникова М.Ф., Глыбин П.А., Морозов А.П. и др. Ангиогенные факторы при почечно-клеточном раке // Онкоурология 2008. № 4. С. 82–87.
18. Motzer RJ, Michaelson MD, Redman BG. Activity of SU11248, a multitargeted inhibitor of vascular endothelial growth factor receptor and platelet–derived growth factor receptor, in patients with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol2006;24:16–24.
19. Motzer RJ, Rini BI, Bukowski RM, et al. Sunitinib in patients with metastatic renal cell carcinoma. Jama 2006;295:2516–24.
20. Figlin RA, Hutson TE, Tomczak P, et al. Overall survival with Sunitinib versus interferon–alfa (IFN–?) as first–line treatment of metastatic renal cell carcinoma (mRCC). J Clin Oncol2008;26:256.
21. Motzer RJ, Michaelson MD, Hutson TE. Sunitinib versus interferon alfa as first–line treatment of metastatic renal–cell carcinoma: updated efficacy and safety results and further analysis of prognostic factors. Eur J Cancer Suppl2007;5:301.