острый калькулезный гангренозный холецистит история болезни

Острый калькулезный холецистит

Общие сведения

Острый калькулезный холецистит – особая форма воспалительного процесса в желчном пузыре, характеризующаяся наличием конкрементов в его просвете. Заболеванием страдает до 15% взрослого населения, крайне редко эта патология определяется у детей. Является одним из проявлений желчнокаменной болезни. В подавляющем большинстве случаев данный диагноз устанавливают после 40 лет, чаще у женщин, что связано с особенностями гормональной регуляции у женского пола. Также в зоне риска находятся беременные, люди с ожирением, пожилые пациенты и те, кто принимает гормональные препараты.

Желчнокаменная болезнь и сопровождающий ее острый холецистит относятся к числу наиболее распространенных заболеваний – их выявляют примерно у 20% женщин и 10% мужчин. С возрастом заболеваемость увеличивается: после 60 лет желчнокаменная болезнь диагностируется у 70% населения. В последние годы ЖКБ приобретает не только общемедицинское, но и социальное значение, а холецистэктомии выходят на второе место после аппендэктомий (в России ежегодно выполняется не менее 100 тысяч операций). Бессимптомные камни желчных путей обнаруживаются примерно в 30% всех патологоанатомических исследований. Лечением данной патологии занимаются гастроэнтерологи, терапевты, эндоскописты и хирурги.

Причины острого калькулезного холецистита

Самым главным патогенетическим механизмом формирования острого калькулезного холецистита является закупорка пузырного протока конкрементом. Существует ряд факторов, увеличивающих риск развития этого заболевания: женский пол, возраст, ожирение, семейный анамнез, особенности питания и др.

Высокая частота острого калькулезного холецистита у женщин объясняется повышенным уровнем эстрогенов и нарушениями гормонального фона вследствие частых беременностей, родов, приема гормональных контрацептивов и синтетических эстрогенов. Повышенный уровень гормонов сопровождается нарушением сократительной функции желчного пузыря, снижением уровня желчных кислот.

Чем старше становится человек, тем медленнее протекают обменные процессы в организме, выше уровень холестерина в желчи, хуже эвакуаторная способность желчных путей, поэтому с возрастом заболеваемость увеличивается. При ожирении ускоряется синтез холестерина и его экскреция в желчь, а лечебные мероприятия приводят к ухудшению состояния желчных путей (диета с ограниченной калорийностью сопровождается образованием густой замазкообразной желчи, шунтирующие операции увеличивают риск холелитиаза).

В развитии острого калькулезного холецистита имеет значение семейный анамнез, но не столько наследственная предрасположенность, сколько общие особенности питания и образа жизни. Именно поэтому около половины пациентов с ЖКБ имеют указания на наследственный характер патологии. К формированию острого калькулезного холецистита может приводить повышенное содержание в пище углеводов, жиров, холестерина, отсутствие устоявшегося режима питания, длительное исключительно внутривенное введение питательных веществ, голодание и резкое исхудание. Также важная роль в развитии патологии отводится таким факторам, как малоподвижный образ жизни, длительный прием эстрогенов, аналогов соматостатина, цефтриаксона и др. медикаментов, болезнь Крона, сахарный диабет и цирроз печени.

Закупорка устья желчного пузыря камнем приводит к застою желчи в его просвете. Это обусловливает выброс провоспалительных цитокинов и повреждение стенки пузыря. Развивается холецистит (воспаление пузыря), который сопровождается повышенным слизеобразованием. Перерастяжение пузыря большим количеством секрета вызывает еще более выраженную гиперпродукцию цитокинов и усиливает повреждение его стенок – таким образом, патологический круг замыкается. В результате перечисленных механизмов пузырные сосуды сдавливаются, происходит некроз и инфицирование стенки желчного пузыря, возможна ее перфорация.

Симптомы острого калькулезного холецистита

Главный клинический признак острого калькулезного холецистита – желчная колика, характеризующаяся острой болью в правом подреберье или в области надчревья, иррадиирующей в правую половину туловища, лопатку, руку, гораздо реже – в левую половину тела. При остром калькулезном холецистите желчная колика имеет свои особенности – возникает перед утренним пробуждением или сразу после него, интенсивность болевых ощущений нарастает в течение нескольких часов, они более выражены, чем при других заболеваниях.

Боль возникает после погрешностей в диете (употребления слишком жирной, жареной либо острой пищи, алкоголя), стрессовых ситуаций. Во время приступа пациент обильно потеет, отмечается страдальческое выражение лица, вынужденное положение в постели (с подтянутыми к животу коленями). При пальпации живота у больного с острым калькулезным холециститом может отмечаться локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье.

Кроме боли, признаками острого калькулезного холецистита являются тошнота, рвота съеденной пищей и желчью. В течение 12 часов от начала заболевания присоединяется бактериальная инфекция, что проявляется гипертермией, отсутствием аппетита, слабостью и недомоганием. При полной либо частичной обструкции холедоха конкрементом развивается механическая желтуха (данный симптом при остром калькулезном холецистите встречается достаточно редко). При активном росте бактериальной флоры может развиться эмпиема желчного пузыря с осложнением в виде перфорации или формирования свища желчного пузыря, панкреатит, сепсис.

Диагностика острого калькулезного холецистита

При наличии у пациента клинических, анамнестических и физикальных данных, свидетельствующих в пользу острого калькулезного холецистита, нужно как можно раньше верифицировать данный диагноз, исключить его осложнения и выявить показания и противопоказания к хирургическому лечению. Результаты лабораторных тестов при остром калькулезном холецистите неспецифичны: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз.

УЗИ гепатобилиарной зоны дает наилучшие результаты при проведении исследования натощак. В 90% случаев УЗИ позволяет выявить желчные конкременты и в 80% случаев – признаки воспалительного процесса. К специфическим критериям острого калькулезного холецистита относят утолщение пузырной стенки более 4 мм, жидкость в перипузырном пространстве.

Рентгенография желчных путей позволяет визуализировать конкременты только у каждого десятого пациента. Примерно у 1% больных определяется внутристеночная или внутрипросветная эмфизема желчного пузыря. КТ и МРТ внутренних органов дают возможность не только установить правильный диагноз в 95% случаев, но и своевременно выявить осложнения и сопутствующие заболевания. Кроме утолщения и эмфиземы пузырной стенки, выпота в околопузырном пространстве, во время этих исследований может определяться субсерозный отек, отторжение слизистой оболочки.

Гепатохолецистосцинтиграфия также является достаточно точным методом, при котором введенный радиоизотоп предоставляет возможность отследить нарушения эвакуации желчи по желчевыводящим путям. Проведение ЭРХПГ показано с лечебной и диагностической целью только пациентам с подозрением на наличие конкрементов, обтурирующих холедох, так как достаточно часто это исследование приводит к развитию реактивного панкреатита.

Лечение острого калькулезного холецистита

Консервативное лечение при остром калькулезном холецистите направлено на устранение воспалительного процесса, профилактику осложнений заболевания, предотвращение дальнейшего камнеобразования. Начинают терапию с лечебного голодания с постепенным переходом на лечебный стол номер 5.

Для купирования инфекции применяются антибактериальные средства широкого спектра действия в различных комбинациях: ампициллин, гентамицин, клиндамицин, метронидазол, цефалоспорины третьего и четвертого поколения, имипенем, циластатин. В комплексе лечения используют дезинтоксикационные средства. При необходимости вводят противорвотные медикаменты.

Операцией выбора при остром калькулезном холецистите является ранняя лапароскопическая холецистэктомия (в течение 72 часов от появления первых симптомов на фоне адекватного обезболивания и антибактериальной терапии). Результаты такого вмешательства намного лучше, чем при общепринятой в прошлом в гастроэнтерологии выжидательной тактике (операция проводилась через 6-8 недель от начала заболевания).

При наличии у пациента эмпиемы, гангрены или прободения желчного пузыря, перитонита операция проводится в первые часы от поступления в экстренном порядке. Пожилым больным, а также тем, чье состояние не позволяет провести радикальную операцию, осуществляют чрескожную холецистостомию на фоне массивной антибактериальной терапии.

Неосложненное течение острого калькулезного холецистита имеет благоприятный прогноз для больного. У пожилых и ослабленных пациентов, а также при развитии осложнений летальность может достигать 60%. Профилактика данной патологии заключается в предотвращении образования конкрементов в полости желчного пузыря.

Источник

Острый калькулезный холецистит с осложнениями и сопутствующими заболеваниями

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

острый калькулезный холецистит с осложнениями и сопутствующими заболеваниями

Место работы: пенсионерка

Дата и время поступления: 6 марта 2006г.;16:00

Кем доставлен: Скорая помощь

Диагноз при поступлении: Холецистит

Клинический диагноз: Острый калькулезный холецистит

Сопутствующие заболевания: Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма

Жалобы: Острая тупая боль в правом подреберье, кашель, одышка.

Детализация жалоб: Боль в правом подреберье, колющая, интенсивная, боль зависит от приема пищи. Обычно возникает после приема жирной, острой пищи. Боль возникает преимущественно в момент глубокого вдоха.

Кашель влажный, с выделением небольшого количества трудно отделяемой мокроты, без запаха. Периодически возникают приступы астмы.

Температура, повышенная до 38-39?С-вечером, 37,5-38?С-утром. Снижение температуры сопровождаются умеренной потливостью.

Слабость умеренная в течение всего дня.

Дополнительный расспрос по органам и системам

Система органов кровообращения: Изредка боль в области сердца колющая, иногда давящая, возникает при небольшой физической нагрузке, продолжается 5-10 минут, распространяется в левое плечо, проходит в покое или после валидола.

Система органов дыхания: Больная страдает приступами астмы с 1979 г. Приступы снимаются ингалятором. Болезнь получила на производстве. Приступы возникают преимущественно ночью.

Система органов пищеварения: страдает холециститом, гастритом, изжогой в связи с повышенной кислотностью.

Эндокринная система: Жалоб нет.

Система кроветворения: Жалоб нет.

Мочевыделительная система: Жалоб нет.

Опорно-двигательный аппарат: Жалоб нет.

Больной себя считает с 3 марта 2006 года, когда после приема жирной, острой пищи почувствовала недомогание, затем появилась острая тупая боль в правом подреберье. Пыталась купировать приступ боли анальгетиками, эффект был кратковременный, ограничивала себя в питании. Утром 4 марта 2006 года наблюдалось небольшое повышение температуры до 37,2?С, нарастало недомогание, появилась умеренная колющая боль в правом подреберье при глубоком вдохе. Вызванный на дом участковый врач сделал какую-то инъекцию. Утром 5 марта 2006 года боли усилились, появилось желтушное окрашивание кожных покровов, принимала анальгетики. Боль усиливалась после приема пищи, жаловалась на отсутствие аппетита, плохой сон. В 15:00 6 марта 2006 года почувствовала острую, некупируемую боль в правом подреберье, желтушность кожных покровов нарастала. В 16:00 была вызвана Скорая помощь, которая доставила больную в приемное отделение 2-ой городской больницы. После обследования в желчном пузыре были обнаружены камни. Было принято решение удалить камни с помощью гастроскопа. Из желчного пузыря были извлечены 2 камня, 3 достать не удалось, так как диаметр камня был большим, открывшиеся кишечное кровотечение не позволило продолжить данную манипуляцию. Больная с кишечным кровотечением была доставлена в реанимационное отделение 2-ой городской больницы. Вскоре кровотечение было купировано, больную перевели в общепрофильную палату. 25 марта 2006 года, вечером, больная почувствовала себя плохо, появилась сильная боль в правом подреберье, принятие анальгетиков не купировало приступ боли. Провоцирующим фактором явилось принятие жирной пищи. Больная была переведена в реанимационное отделение, где проводилось терапевтическое лечение. Состояние больной удовлетворительное.

Родилась в срок от здоровых родителей в возрасте 20-23 лет, вторым по счету ребенком, вскармливалась грудным молоком, росла и развивалась, не отставая от сверстников, в хороших материальных условиях, питалась всегда регулярно. В школу пошла в 7 лет, училась удовлетворительно, закончила 10 классов. Затем проработала 15 лет с 1965 года старшим лаборантом на НПО «Аллерген». По службе нареканий не было, имеет награду «Отличный лаборант». В семье астматиков не было, желчекаменной болезнью никто не страдал. Больная жалуется на периодические приступы гипертонии, рабочее давление 130/90, реагирует на погоду. Гипертонией страдала мать и страдает брат, ему 61 год. Отец умер в возрасте 53 года от саркомы, мать в возрасте 85 лет, от инсульта.

Данные объективного обследования больного

Мышцы развиты хорошо, тонус и сила их удовлетворительны, болезненности в мышцах нет. Деформации позвоночника нет, суставы не изменены, движение в суставах свободные, безболезненные, температура 37?С.

Система органов дыхания:

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка правильной формы, нормостенична, межреберные промежутки, над-подключичные ямки умеренно выражены. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Обе половины грудной клетки симметричны. Число дыханий в одну минуту- 26. Дыхание ритмичное. Тип дыхания преимущественно грудной. При глубоком вдохе правая половина грудной клетки несколько отстает.

Пальпация грудной клетки

Грудная клетка безболезненная, умеренно эластичная. Голосовое дрожание справа над лопаткой несколько усиленное, слева на всем протяжении проводится хорошо.

Перкуссия грудной клетки:

При сравнительной перкуссии слева на всем протяжении определяется ясный легочной звук, справа над лопаткой определяется притупление легочного звука.

Нижние границы легких:

Подвижность нижних краев легких

Подвижность нижнего края легкого (см.)

Слева над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Справа над лопаткой выслушивается ослабленное везикулярное дыхание с бронхиальным оттенком, звучная крепитация. Других побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония справа несколько усиленна.

Система органов кровообращения:

Осмотр области сердца и сосудов шеи

Сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок локализуется в 5-м межреберье на 1 см к наружи от левой срединно-ключичной линии, обычной площади. Сердечного толчка нет. Патологических пульсации на шее и в области сердца нет.

Пальпация области сердца

Область сердца при пальпации безболезненно. Верхушечный толчок обычной площади несколько ослаблен. Диастолическое и систолическое дрожание отсутсвует.

Граница относительной сердечной тупости:

Граница абсолютной сердечной тупости:

Исследование периферических сосудов: сосуды височные, плечевые, лучевые, дорсальные-эластичные, умеренно развитые, гладкие, пульсация их умеренная, капиллярный пульс отсутствует. Шумы над крупными артериями не прослушивается. Варикозного расширения вен на нижних конечностях нет. Пульс одинаковый на обеих руках, 86 в одну минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Артериальное давление на правой руке: максимальное 140 мм. рт. ст., минимальное 80 мм. рт. ст., пульсовое-60 мм. рт. ст. Артериальное давление на левой руке: максимальное 145 мм. рт. ст., минимальное 80 мм. рт. ст., пульсовое- 65 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения:

Исследование полости рта:

Язык влажный, чистый, сосочковый слой развит хорошо, трещин, язвочек на языке нет. Слизистая полости рта и десен розовая без особенностей, миндалины не увеличены.

Поверхностная пальпация живота:

Напряжение мышц брюшного пресса и болезненности нет. Грыжевых, опухолевых выпячиваний, расхождение прямых мышц живота не определяется.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову и Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области шириной 1,5 см., болезненная, умеренно плотная, подвижная, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, шириной 2 см., умеренно напряженная, гладкая, мало подвижная. Конечный отрезок подвздошной кишки, червеобразный отросток, восходящую часть подвздошной кишки пальпировать не удалось. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на уровне пупка умеренной эластичности, шириной 2 см., болезненная, не урчит. Большая кривизна желудка расположена на 2 см., выше пупка. Привратник не пальпируется, область проекции луковицы 12-й кишки безболезненная.

Определяется тимпанический звук, свободная жидкость брюшной полости не определяется.

Перистальтика кишечника слышна хорошо, шума трения брюшины нет.

Осмотр области печени:

Выбухания и пульсации в правом подреберье нет.

По левой реберной дуге: левая окологрудинная линия(7 см.).

Пальпировать края печени не удалось. Желчный пузырь не пальпируется. Шума трения брюшины над областью печени нет.

Исследование поджелудочной железы

Область селезенки не изменена. Перкуторно-поперечный размер селезенки- 3см., продольный- 6 см. Пальпировать селезенку не удалось.

Система органов мочевыделения

Почки не пальпируются. Пальпация надлобковой области безболезненна. В области верхних и нижних мочеточниковых точек болезненности нет.

Интеллект высокий, реакция зрачков на свет активная, содружественная. Зрачки одинаковые по размеру. Дермографизм розовый, умеренно выраженный, проходит быстро. Сухожильные рефлексы активные, патологических рефлексов нет, координация движений не нарушена. Зрение несколько снижено, читает в очках, обоняние не изменено.

Щитовидная железа при пальпации не увеличена. Оволосение развито по женскому типу, патологических пигментаций кожных складок, слизистых оболочек нет. Кисти рук, стопы развиты соответственно туловищу. Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Печень не увеличена, селезенка не увеличена. Живот умеренно болезненный в области правого подреберья, желчный пузырь не пальпируется. Диурез без особенностей.

Оперативное лечение: лечение в плановом порядке.

Консервативное лечение: спазмолитики, в/в инфузия.

Желчный пузырь: 88*47мм., правильной формы. Стенки до 4 мм., уплотнены, в полости эховзвесь.

Поджелудочная железа: не увеличена, диффузно-неоднородной структуры; головка 28 мм., тело 17 мм., хвост 23 мм.

Селезенка: 101*39 мм., без особенностей.

Билирубин 14,3 ммоль/л; АсАТ 0,11ммоль/л; АпАТ 0,20 ммоль/л; Мочевина 5,0 ммоль/л; Креатинин 110 ммоль/л; Общ, белок 71,23 ммоль/л; Глюкоза 5,6 ммоль/л.

Ритм: синусовый; ЧСС: 98 в мин.;RR-0,61″;P-0,1″;PQ-0,13″;QRS-0,08″;QT-0,36″.

Синусовая тахикардия, горизонтальное положение ЭОС; нарушение внутрижелудочковой проводимости, единичная желудочковая экстрасистола. Диффузное, умеренно-выраженное нарушение процессов реполяризации в миокарде.

Гематокрит 34%;Рекальцификация 95″;Протромбиновый индекс 17″88%;Тромботест 4;Фибриноген 4,03;Ретракция сгустка 46%;Время свертывания 7 минут; Этанов.тест отрицательный; АЧТВ 45,0″.

Гемоглобин 135г/л; Лейкоциты 6,8*10??/л; Эритроциты 4,36*10??/л;

Цвет: светлый; Прозрачность: мутный; РН: кислый; Белок:0,02 г/л; Сахар: не обнаружен; Пл.эпителий:10-12; Лейкоциты: 3-6; Эритроциты:1;Соли:+++;Слизь:+;Бактерии:++.

Дополнительных жалоб на момент осмотра не предъявляет. В анамнезе хронические заболевания отрицает. Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, кожные покровы лимонно-желтого цвета, периферических отеков нет. ЧДД 17 в мин. Дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, приглушены: АД 145/80 мм рт. ст. Пульс 76 в мин., ритмичен, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Диагноз: Артериальная гипертензия второй степени

Лечение: Каптоприл 25мл. 2 раза в день.

Пищевод и кардиа не изменены. В желудке желчь. Слизистая гиперимированна, тонус повышен. Привратник проходим.

Инфекции в легких не выявлено, верхние отделы легких повышенной воздушности, сосудистый рисунок не изменен. Купол и диафрагма расположены обычно, контуры четкие, ровные, не изменены. Синусы свободны, сердце и аорта без особенностей.

16.03.2006:Приступы холецистита купируются анальгетиками, ночью был приступ астмы, который купировала ингалятором. Сознание ясное, положение пассивное, общее состояние средней тяжести, кожные покровы лимонно-желтого цвета. Артериальное давление 145/80 мм. рт. ст.; пульс 80 ударов в минуту; удовлетворительных свойств, температура тела 36,8?С. Стул и мочеиспускание без особенностей. Больная немного ходит по коридору отделения. Больная получает питание в пищеблоке отделения; пища с малым содержанием жиров, витаминов, сахаров. Больная жалуется на периодические приступы гипертонии, проявляющиеся головными болями; на приступы расстройства пищеварения, проявляющиеся болями в эпигастральной области. На другие системы больная жалобы не предъявляет. Необходим прием препаратов, снижающих давление, препаратов, облегчающих пищеварение, анальгетиков для купирования болей при приступах холецистита. У пациента хороший аппетит, но необходимо соблюдать определенную диету; пища не должна содержать много жиров, которые провоцируют приступы холецистита.

17.03.2006: Утром был приступ холецистита, вызванный нарушением режима питания. Приступ купировался анальгетиками. Приступов астмы ночью не было. Сознание больной ясное, положение пассивное, больная немного ходит по коридору отделения, кожные покровы лимонно-желтого цвета. Артериальное давление 150/90 мм. рт. ст.; температура тела 37,2?С; пульс 70 ударов в минуту. Аппетит хороший. Жалоб на другие системы нет.

18.03.2006: Жалобы на боль в правом подреберье, живот мягкий при пальпации. Утром был продолжительный приступ астмы, долго не купируемый ингалятором, медсестра сделала инъекцию препарата внутривенно для купирования приступа астмы. Сознание больной ясное, положение пассивное, больная немного ходит по коридору отделения, кожные покровы лимонно-желтого цвета, температура тела 37,5?С, артериальное давление 130\80 мм. рт. ст.; пульс 75 ударов в минуту. Аппетит хороший. Жалоб на другие системы нет.

Дифференциальный диагноз бронхиалъной астмы

Мучительный кашель, затруднение дыхания, одышка и позывы на рвоту, наблюдаемые у нашей больной, могут быть обусловлены инородным телом в дыхательных путях (гортани, трахее, бронхах). Но отсутствие указаний на вдыхание инородного тела в анамнезе, четкая сезонность, неоднократность приступов, отсутствие цианоза, экспираторный характер одышки в отличие от типичного инспираторного, диффузность физикальных данных, нехарактерная для этого заболевания (обычно наблюдается односторонность физикальной картины), а также сенсибилизация к пыльце амброзии и домашней пыли указывают на неверность нашего предположения. Одышка и субъективное чувство нехватки воздуха могут указывать на вегетососудистую дистонию. Однако отсутствие симптомов нарушения периферического кровообращения при осмотре, преобладание приступов в утренние часы опровергают наше предположение. Кроме того, для вегетососудистой дистонии не характерны коробочный оттенок перкуторного звука и сухие свистящие хрипы.

Ринорея, мучительный кашель, затруднение дыхания, одышка и эозинофилия, присутствующие в клинической картине у нашей больной, могут быть обусловлены синдромом Чардж-Стросса. Опровергают наше предположение легкое течение заболевания, отсутствие симптомов поражения сердца, почек, нервной системы, кожных покровов, стабильный характер болезни без резкого нарастания симптомов.

Сухой кашель, экспираторная одышка, затрудненное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, коробочный оттенок перкуторного звука, которые наблюдаются у нашей больной, могут наблюдаться при хронической пневмонии с обструктивным синдромом. Но четкая сезонность приступов, отсутствие симптомов интоксикации, диффузность изменений в легких, выявленных у нашей больной, отсутствие признаков длительной гипоксемии, деформации пальцев по типу «барабанных палочек», легочного сердца, а также сенсибилизация к пыльце амброзии и домашней пыли позволяют исключить этот диагноз. Мучительный кашель, одышка экспираторного характера, носокрыльное дыхание, вовлечение в акт дыхания вспомогательной мускулатуры, коробочный оттенок перкуторного звука, сухие свистящие хрипы, наблюдаемые у нашей больной, могут наблюдаться при обструктивном бронхите. Но при этом заболевании отсутствует неблагоприятный аллергологический анамнез, нет четкой сезонности приступов удушья, которые при обструктивном бронхите провоцируются всегда ОРВИ и сопровождаются повышением температуры, симптомами интоксикации, чего у нашей больной не наблюдалось. На основе данных умозаключений можем сделать вывод, что наша больная страдает приступами инфекционно-аллергической бронхиальной астмы.

Острый холецистит требует дифференцирования с:

Язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки

Источник