острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда история болезни

Острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда

Паспортные данные и жалобы больного на момент курации, данные лабораторных исследований, составление плана обследования пациента, семейный анамнез и наследственность, диагностика инфаркта миокарда и гипертонического криза, основные методы лечения.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда

Дата поступления: 27.02.2004 г.

Возраст: 44 г., дата рождения: Х.Х.19Х г.

Профессия и место работы: кондуктор, Автопарк №Х

Место жительства: г. Х, ул. Х, д.Х- кв.Х

Диагноз при поступлении: ИБС: острый переднебоковой инфаркт миокарда;

фон. диагноз: Гипертоническая болезнь III ст., риск IV, ожирение II ст.

Клинический диагноз: ИБС: острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда;

фон. диагноз: Гипертоническая болезнь III ст., риск IV, ожирение II ст. Осложнения: СН IIА

II. Жалобы при поступлении

Жалобы на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут (некупирующиеся нитроглицерином); общую слабость; чувство нехватки воздуха, страха смерти; головную боль; повышенное потоотделение.

инфаркт миокард трансмуральный

В течение длительного времени (около 10 лет) страдает гипертонической болезнью (отмечает эпизоды головных болей, головокружения, мелькания «мушек перед глазами», быструю утомляемость), с максимальными подъемами систолического АД до 220 мм рт.ст. Регулярного лечения не проводилось. Ранее проявлений ИБС не было. В течение последней недели стала отмечать боли за грудиной продолжительностью около 1 мин. Боли возникали после физической нагрузки и исчезали в покое самостоятельно, нитроглицерин и аналогичные препараты больная с целью купирования приступов не принимала. 27.02.2004 г. в 12.00 больная находилась на работе, в состоянии покоя (физических и эмоциональных нагрузок не было) появились давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, длительностью более 30 мин, слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головная боль, повысилось потоотделение. Коллегами была вызвана бригада скорой мед. помощи. Больную с диагнозом ИБС: острый инфаркт миокарда доставили в приемное отделение КГБ №20, где она была осмотрена врачом-кардиологом и госпитализирована с диагнозом «ИБС: острый переднебоковой инфаркт миокарда».

Родилась в селе Х Х района Х края, Х.Х.19Х г., доношенным ребенком, в полной семье. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Закончила 8 классов средней образовательной школы с. Х. С 1977 года обучалась в торговом училище г. Х по специальности «товаровед». С 1977 г проживает в г. Х. С 1981-1989 год работала в магазине продавцом, с 1989-1997 зав.отделом. С 1998 года работает в автопарке № Х кондуктором. Материально-бытовые условия в детстве и на данный момент удовлетворительные. На свежем воздухе бывает редко, ведет малоподвижный образ жизни.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, лекарственные препараты, бытовую химию отрицает.

Анамнез ВТЭ: со дня госпитализации (27.02.04 г.) на больничном листе.

Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови не было.

Семейный анамнез: замужем, 2 детей.

Вредные привычки: не курит, алкогольсодержащими напитками не злоупотребляет.

Трудовой анамнез: на работе умеренные физические нагрузки (работает сидя).

Наследственность: не отягощена.

Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные, кубитальные не пальпируются.

Степень развития мускулатуры нормальная, тонус несколько понижен, болезненности при пальпации нет. Костная система: деформаций, искривлений нет, болезненности при пальпации и покалачивании нет. Суставы нормальной конфигурации, движения возможны в полном объеме во всех суставах, болезненности при пальпации и пассивных движениях нет.

Нервная система: обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, координация движений не нарушена.

1 см., положение лопаток нормальное.

Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено. Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. Трение плевры на ощупь не определяется.

Данные сравнительной перкуссии: на всем протяжении слышен ясный легочный перкуторный звук.

Данные топографической перкуссии: Высота стояния верхушки правого легкого спереди

Источник

История болезни
ИБС. Острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Жалобы при поступлении на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут (не купирующиеся нитроглицерином), общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головную боль, повышенное потоотделение.

В течение длительного времени (около 10 лет) страдает гипертонической болезнью (отмечает эпизоды головных болей, головокружения, быструю утомляемость), с максимальными подъемами систолического АД до 220 мм рт. ст. Регулярного лечения не проводилось. Ранее проявлений ИБС не было. В течение последней недели стала отмечать боли за грудиной продолжительностью около 1 мин. Боли возникали после физической нагрузки и исчезали в покое самостоятельно, нитроглицерин и аналогичные препараты больная с целью купирования приступов не принимала. 27.02.2004 г. больная находилась на работе в состоянии покоя (физических и эмоциональных нагрузок не было), появились давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, длительностью более 30 мин, слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головная боль, повысилось потоотделение. Была вызвана СМП. Больную с диагнозом ИБС, острый инфаркт миокарда доставили в ГКБ №20, где она была госпитализирована с диагнозом ИБС, острый переднебоковой инфаркт миокарда.

Краткие биографические данные– родилась в селе, доношенным ребенком, в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту.

Семейный анамнез – замужем, 2 детей.

Гинекологический анамнез – менструальный цикл продолжительностью 28 дней, менструации регулярные, дата последней – 10.02.04, количество беременностей – 5, родов – 2, аборты – 3.

Трудовой анамнез – закончила 8 классов средней образовательной школы с 1977 года обучалась в торговом училище по специальности товаровед, с 1981–1989 год работала в магазине продавцом, с 1989–1997 зав. отделом. С 1998 года работает в автопарке кондуктором. На работе умеренные физические нагрузки (работает сидя).

Бытовой анамнез – бытовые условия в детстве и на данный момент удовлетворительные. Ведет малоподвижный образ жизни.

Перенесенные заболевания– с 1994 – гипертоническая болезнь.

Аллергологический анамнез – аллергические реакции на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, лекарственные препараты, бытовую химию отрицает.

Вредные привычки – не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Наследственность– не отягощена.

Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, ориентирована во времени и месте. Положение активное. Конституциональный тип – нормостенический. Температура тела – 37,2°С, рост – 160 см, вес – 80 кг.

Кожные покровы– цвет розовый, напряжение и эластичность несколько снижены. Слизистые оболочки розовые, язык обложен по спинке белым налетом. Подкожно-жировая клетчатка излишне развита, толщина кожной складки на уровне пупка – 5 см. Отеков нет.

Лимфатические узлы– подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные не пальпируются.

Мышечная система– степень развития мышц достаточная, тонус несколько понижен, болезненности при пальпации нет.

Костная система– деформаций, искривлений нет, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной конфигурации, движения в полном объеме во всех суставах, болезненности при пальпации и пассивных движениях нет.

Нервная система– обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, координация движений не нарушена.

Осмотр грудной клетки

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное, ЧДД – 18 в минуту. Форма грудной клетки правильная, грудная клетка симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки

Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено. Грудная клетка при сдавлении упругая.

Сравнительная перкуссия – на всем протяжении слышен ясный легочный перкуторный звук.

Верхняя граница легких справа слева

Высота стояния верхушек спереди 3 см 3 см

Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок

Ширина полей Кренига 5 см 5 см

Нижняя граница легких

По окологрудинной линии VI ребро

По срединно-ключичной линии VI ребро

По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро

По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро

По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро

По лопаточной линии X ребро X ребро

По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см, выдох 4 см 4 см

Основные дыхательные шумы– выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы.

Побочные дыхательные шумы– не выявлены

Бронхофония– ослаблена, над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон.

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

Грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок расположен в V межреберье слева по срединно-ключичной линии, положительный, ослабленный, шириной 1 см, низкий.

Границы относительной тупости сердца

Правая – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая – в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Верхняя – на уровне III ребра

Поперечник относительной тупости сердца

Ширина сосудистого пучка – 5 см

Конфигурация сердца– нормальная

Границы абсолютной тупости сердца

Правая – левый край грудины

Левая – на срединно-ключичной линии

Верхняя – на уровне IV ребра

Тоны сердца ритмичные, приглушенные, I тон ослаблен, II тон более громкий, выслушиваются III тон (ритм галопа), шумов нет. Ритм сердца правильный

Видимой пульсации артерий нет, симптом Мюссе отрицательный, артерии плотные.

Пульс на левой руке совпадает с пульсом на правой руке, полный, напряженный, нормальной величины, равномерный, частота 105 уд/мин, дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует.

Двойные тоны Траубе и шум Дюрозье над бедренной артерией не выслушиваются.

Набухания и видимой пульсации шейных вен нет, венный пульс выражен слабо, отрицательный, при аускультации шум волчка отсутствует.

Артериальное давление – правая рука – 140/90 мм рт ст, левая рука – 140/90 мм рт. ст.

Система органов пищеварения

Полость рта– слизистая розовая, влажная, высыпаний нет. Язык розовый, влажный, обложен по спинке белым налетом. Слизистая мягкого, твердого неба, зева розовой окраски. Глотка розового цвета, влажная, гладкая. Миндалины средних размеров, припухлости и налета нет.

Живот– правильной формы, симметричный, грыжевые выпячивания не обнаруживаются. Видимой перистальтики кишечника нет. Подкожные вены не расширены. Отмечается избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки. Окружность живота – 100 см.

Поверхностная пальпация– брюшная стенка мягкая, безболезненная, расхождения прямых мышц живота, грыж нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация– пальпация безболезненная.

Над всей поверхностью живота выслушивается тимпанический звук.

При аускультации кишечника выслушивается урчание, шума трения брюшины нет. Перитонеальные симптомы отрицательные.

Печень и желчный пузырь

Осмотр– видимого увеличения и пульсации печени нет, желчный пузырь не пальпируется.

Пальпация– нижний край не выступает из-под реберной дуги, гладкий, безболезненный, мягкой консистенции.

Перкуссия– границы печени по Курлову 9 – 8 – 7 см.

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Суточный диурез 1,5 л, дизурических расстройств нет.

Осмотр– поясничная область без изменений.

Пальпацияпочек – безболезненная, болезненности мочевого пузыря нет.

Перкуссия– симптом Пастернацкого отрицательный, болезненности мочевого пузыря нет.

1) Общий анализ крови

2) Биохимический анализ крови

3) Общий анализ мочи

6) Рентгенография грудной клетки

Данные дополнительного обследования

Общий анализ крови27.02.04

Эритроциты 3,9 млн./л

Лейкоциты 10,2 тыс./л

Биохимический анализ крови27.02.04

Холестерин 5,17 ммоль/л

Билирубин общий 10 мкмоль/л

Мочевина 3,7 ммоль/л

Общий анализ мочи27.02.04

Реакция кислая (pH 6,0)

Эпителиальные клетки 1–2 в поле зрения

Лейкоциты 1–2 в поле зрения

Патологические зубцы Q, подъем сегмента ST, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V₂-V₆

Рентгенография грудной клетки04.03.04

Увеличение левого желудочка, удлинение и уплотнение аорты, артериальная гипертензия в легких.

Уплотнение аорты, умеренное утолщение межжелудочковой перегородки, расширение левых отделов сердца со снижением сократимости левого желудочка. Зоны гипокинезии в области переднебоковых сегментов.

Диагноз и его обоснование

Диагноз ИБС, острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда поставлен на основании.

– болевого синдрома – на момент поступления больная жаловалась на интенсивные боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут, в покое.

– резорбтивно-некротического синдрома – плохое самочувствие, повышение t тела (37,2° С), нарастание уровня АСТ (0,75 мкмоль/л), лейкоцитоза (10,2 тыс/л), ускоренное СОЭ (43 мм/ч), повышение КФК-МВ (16 МЕ/л) и подъем ЛДГ₁ (7 МЕ/л).

– гипертензионного синдрома – головные боли, головокружение, быстрая утомляемость, повышение САД до 220 мм рт ст, ЭКГ и ЭхоКГ – признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

– синдрома изменений на ЭКГ – патологические зубцы Q, подъем сегмента ST, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V₂-V₆– что свидетельствует об острой стадии переднебокового инфаркта миокарда. Возвращение сегмента ST на изолинию при сохраняющихся патологических зубцах Q и отрицательных Т – переход в подострую стадию.

– синдрома лабораторных изменений – повышение КФК-МВ (16 МЕ/л), подъем ЛДГ₁ (7 МЕ/л).

– синдрома сердечной недостаточности – быстрая утомляемость, одышка ночью и при легкой физической нагрузке, при объективном исследовании – дилатация левого желудочка, ритм галопа, данные ЭхоКГ и РГ грудной клетки – гипертензия в малом круге кровообращения, снижение сократительной способности, дилатация левого желудочка.

1) Острый перикардит – боли связаны с фазами дыхания, движениями, усиливаются в положении лежа, при объективном исследовании сердца выявляется шум трения перикарда, на ЭКГ высокий Т и поднятие ST выше изолинии во всех отведениях.

2) Тромбоэмболия легочной артерии – начало заболевания после операции у больных с глубоким тромбозом вен нижних конечностей, наличие клинических и ЭКГ синдромов инфарктов легкого и инфарктной плевропневмонии с кровохарканием, шумом трения плевры, цианозом, отсутствие симптомов на ЭКГ, характерных для инфаркта миокарда.

3) Расслаивающая аневризма аорты – внезапные длительные загрудинные боли, отсутствие ЭКГ-признаков инфаркта миокарда, асимметрией пульса и АД на руках и ногах.

У данной больной нет симптомов характерных для данных заболеваний, но есть симптомы, подтверждающие диагноз острый инфаркт миокарда.

1) Режим – постельный с последующим расширением.

3) Фибринолитики (стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% раствора NaCl).

5) Антикоагулянты (гепарин 25000 ЕД п/к по 5000 ЕД 4 раза в день).

6) Антиагреганты (аспирин по 1/2 таблетки 1 раз в день).

7) Ингибиторы АПФ (энап по 1 таблетке 1 раз в день).

8) Поляризующая смесь (5% глюкоза 250 мл, 4% хлорид калия 100 мл, инсулин 6 ЕД) в/в капельно 1 раз в день.

11) β-адреноблокаторы (метопролол).

Общее состояние удовлетворительное, жалобы на одышку при умеренных нагрузках, t тела 36,7° С. Объективно – тоны сердца ослаблены, пульс 75 уд/мин, АД 135/85 мм рт ст, ЧДД – 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта влажные, розовые. Живот симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный.

Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет, t тела 36,9° С. Объективно – тоны сердца ослаблены, пульс 80 уд/мин, АД 140/85 мм рт. ст., ЧДД – 16 в минуту в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта влажные, розовые. Живот симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный.

Больная находится на стационарном лечении в кардиологическом отделении с 27.02.2004 г. по поводу ИБС, острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда Сопутствующие – гипертоническая болезнь III, ожирение II ст Осложнения – сердечная недостаточность II.

Больная поступила с жалобами на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут, общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головную боль, повышенное потоотделение.

Объективно-повышенная масса тела, повышение t тела (37,2°С), тахикардия (105 уд/мин), при перкуссии – расширение границ сердца, при аускультации – ослабленный I тон над верхушкой, выслушивается III тон (протодиастолический ритм галопа).

Были произведены исследования – общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки.

Были выделены клинические синдромы – болевой, резорбтивно-некротический, гипертензионный, синдром изменений на ЭКГ, синдром лабораторных изменений, синдром сердечной недостаточности.

Назначено лечение – тромболитики, антикоагулянты, дезагреганты, нитраты, ингибиторы АПФ, препараты калия.

На настоящий момент состояние больной удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения – улучшение.

Рекомендации – лечебная физкультура, избегать тяжелых физических нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов, диета с пониженным содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря, проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Периодически наблюдаться у кардиолога. При ощущении симптомов стенокардии принимать нитроглицерин.

Источник

Острый трансмуральный инфаркт

Основные жалобы больного и анамнез болезни. Общий осмотр и лабораторные исследования. Постановка клинического диагноза: трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Этиология и патогенез развития инфаркта миокарда, план лечения.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. Яковлев Виктор Владимирович

Дата рождения: 13.03.1961г.

Адрес: г.Уфа, Дуванский бульвар, 26- 137

Время курации: 22.04.2015- 25.04.2015

Диагноз направившего учреждения: Основной: ИБС, Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 25.03.2015. Состояние после ТКА. Стентирование ПМЖА 25.03.2015.

Осложнение: ХСН 1 ФК 2. Желудочковая экстрасистолия 4 b по Lown пароксизмы желудочковой тахикардии.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 3 стадии, степень 2 (корригирования), риск 4. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Хронический необструктивный бронхит в фазе ремиссии.

2. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больной при поступлении предъявлял жалобы на давящие боли за грудиной, одышку, связанные с нагрузкой ( после прохождения 400 метров), купируются нитроглицерином через 3-5 минут, головокружение, головные боли, слабость.

На период курации жалоб не предъявляет.

3. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (Anamnesis morbi)

Считает себя больным с 25.03.2015, когда появились загрудинные боли, холодный липкий пот. Вызвал СМП, после чего в экстренном порядке был госпитализирован в БСМП. Стентирование было проведено 25.03.2015. Затем находился на стационарном лечении в кардиологическом отделении БСМП с диагнозом: ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Направлен на дальнейшее лечение и реабилитацию в отделение реабилитации БСМП в связи с сохранением загрудинных болей.

4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

5. ОБЬЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ (Status praesens)

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань: жалоб нет. Голос приглушен. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.

Осмотр и пальпация грудной клетки:

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки легочный звук немного притуплен. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Высота стояния верхушек спереди

Высота стояния верхушек сзади

По окологрудинной линии

Верхний край 6 ребра

По передней подмышечной линии

По средней подмышечной линии

По задней подмышечной линии

По лопаточной линии

По околопозвоночной линии

Остистый отросток 11 груд. позвонка

Остистый отросток 11 груд. Позвонка

Подвижность нижних краев легких (в см):

Слева Справа

(срединно-ключичная)

Linea axilaris media

(средняя подмышечная)6 см 6 см

Linea scapularis

(лопаточная)4 см 4 см

При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий.

Грудная клетка в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в шестом межреберье на I см кнутри от левой среднеключичной линии, разлитой, низкий, не усиленный, нерезистентный.

Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.

Границы относительной тупости сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

Ритм сердечных сокращений правильный, ритмичный. Систолический шум по левому краю грудины.

При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы не извитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками.

Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены, чувства жажды не отмечает. Пищу прожевывает относительно хорошо, болей при жевании не отмечает, Глотание свободное, безболезненное.

Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, утром. Испражнения оформленной консистенции, коричного цвета без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.

Осмотр полости рта. Запах обычный. Язык обложен белым налетом. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова—Стражеско—Василенко:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей 1. umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4—5 см. безболезненная, не урчащая.

Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Пальпация желудка и определение его нижней границы:

Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

Малая кривизна желудка и привратника не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости

Левая граница абсолютной печеночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги.

Размеры (высота) печеночной тупости:

Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и умеренно болезненный.

Перкуссия селезенки. По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определенны границы селезеночной тупости:

При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторной не выступает над лонным сочленением.

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредоточиваться на одном деле. Жалуется на некоторое снижение памяти. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.

Головные боли часто последнее время, головокружения, обмороков нет. Сон нарушен: бессонница из-за болей в области сердца, нитраты помогают уменьшить боли.

При исследовании черепно-мозговых нервов отмечается нарушения функций зрительного нерва: снижение остроты зрения( не видит как издалека, так и вблизи), двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм красный, нестойкий.

Предварительный диагноз. Учитывая: 1) Больной при поступлении предъявлял жалобы на давящие боли за грудиной давящего характера, одышку, связанные с нагрузкой ( после прохождения 400 метров), купируются нитроглицерином через 3-5 минут, головокружение, головные боли, слабость.

2) историю заболевания:

Считает себя больным с 25.03.2015, когда появились загрудинные боли, холодный липкий пот. Вызвал СМП, после чего в экстренном порядке был госпитализирован в БСМП. Стентирование было проведено 25.03.2015. Затем находился на стационарном лечении в кардиологическом отделении БСМП с диагнозом: ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Направлен на дальнейшее лечение и реабилитацию в отделение реабилитации БСМП в связи с сохранением загрудинных болей.

3) Историю жизни: наличие ГБ в течении многих лет, максимальное поднятие АД до 220, выявление впервые СД 2 типа, присоединение Хронического необструктивного бронхита в кардиологическом отделении;

Основной: Основной: ИБС, Трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 25.03.2015. Состояние после ТКА. Стентирование ПМЖА 25.03.2015.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 3 стадии, степень 2 (корригирования), риск 4. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Хронический необструктивный бронхит в фазе ремиссии.

5. Суточное мониторирование ЭКГ

6. Рентгенография органов грудной полости

Данные Лабораторно-инструментальных исследований:

Эритроциты-5,38*10 12 \л

ОАМ: светло-желтого цвета, прозрачная, реакция кислая,

Удельный вес-1010-1012, следы белка,

Микроскопия: Эритроциты 2-3 в поле зрения, Лейкоциты 2-4 в поле зрения.

5. Тромб.вр- 12 (10-14 с).

Общий белок-68 (65-82 г/л);

АЛТ- 44 ммоль/л (10-40)

Na-141 ммоль/л (136-145)

Креатинин-120 (0,08-0,17 ммоль/л);

Билирубин общий-14,0 (8,55-20,5 мкмоль/л);

Холестерин-3,4 (3,64-6,76 ммоль/л);

В-липопротеиды-44 (35-55 ед.);

Сахар-7,3 ммоль/л (3,-5,8)

Заключение: повышение уровня сахара, КФК в крови, небольшое повышение уровня Натрия,

ЭКГ: Синусовый брадикардия, ЧСС 46 уд/мин. Трансмуральные изменения по передней стенке левого желудочка.

Уплотнение аорты, фирозного кольца МК. Расширение восходящего отдела аорты. Дилатация левого предсердия. Гипертрофия ЗСЛЖ. Нарушение локальной сократимости ЛЖ.

Суточное мониторирование ЭКГ:

Динамика ЧСС: Время бодровствования: средняя- 72 уд/мин, макс.- 90, мин.- 54

Время сна: средняя- 55 уд/мин, макс.-75, мин.-51.

Продолжительность сна: 06 часов 42 мин.

ЧСС течение суток в пределах возрастной нормы. Циркадный индекс ЧСС пв пределах нормы. В течении суток субмаксимальная ЧСС не достигнута 54% от максимально возможной для данного возраста.

Ритмы и нарушения ритма сердца: за время обследования наблюдались следующий типы ритмов: синусовый ритм общей длительностью 21:05:58, с

ЧСС от 51 до 93 В течении всего наблюдения. В дневное и ночное время зарегистрирована транзиторная А-В блокада 1 степени общей длительностью 9 ч 2 мин, до 221. Регистрируются наджелудочковые, желудочковые аритмии нехарактерные для здоровых лиц. Анализ Q-T интервала: удлинение свыше 450 мс в теч 5 часов 32 мин (32% времени)

Оценка вариабельности R-R: вариабельность сохранена.

Учитывая: 1)жалобы на давящие боли за грудиной давящего характера, одышку, связанные с нагрузкой ( после прохождения 400 метров), купируются нитроглицерином через 3-5 минут, головокружение, головные боли, слабость.

2)данные анамнеза- считает себя больным с 25.03.2015, когда появились загрудинные боли, холодный липкий пот. Вызвал СМП, после чего в экстренном порядке был госпитализирован в БСМП. Стентирование было проведено 25.03.2015. Затем находился на стационарном лечении в кардиологическом отделении БСМП с диагнозом: ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Направлен на дальнейшее лечение и реабилитацию в отделение реабилитации БСМП в связи с сохранением загрудинных болей.

Историю жизни: наличие ГБ в течении многих лет, максимальное поднятие АД до 220, выявление впервые СД 2 типа, присоединение Хронического необструктивного бронхита в кардиологическом отделении

4) Данные лабораторно-инструментальных исследований:

Б/х крови: повышение уровня сахара, КФК в крови, небольшое повышение уровня Натрия,

ЭКГ: Синусовый брадикардия, ЧСС 46 уд/мин. Трансмуральные изменения по передней стенке левого желудочка.

ЭхоКГ: Уплотнение аорты, фирозного кольца МК. Расширение восходящего отдела аорты. Дилатация левого предсердия. Гипертрофия ЗСЛЖ. Нарушение локальной сократимости ЛЖ. Миниальная аортальная недостаточность.

Суточное мониторирование ЭКГ:

Регистрируются наджелудочковые, желудочковые аритмии нехарактерные для здоровых лиц-Поставлен

Клинический диагноз: ИБС, Трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 25.03.2015. Сосотяние после ТКА. Стентирование ПМЖА 25.03.2015

Осложнения: ХСН 1 ФК 2. Желудочковая экстрасистолия 4b градации по Lown.

Парксизмы желудочковой тахикардии.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь, 3 стадии, степень 2( корригированная) риск 4. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный.

Хронический необструктивный бронхит.

Встречаются два вида ошибок в диагностике Инфаркт миокарда либо Инфаркт миокарда ошибочно расценивают как другое заболевание, либо, наоборот, принимают ту или иную болезнь за Инфаркт миокарда Ошибки чаще возникают при атипично протекающем Инфаркт миокарда, в том числе при безболевом его течении. Например, острую левожелудочковую недостаточность при Инфаркт миокарда, если она протает на фоне повышенного артериальное давление, нередко расценивают как проявление гипертонического криза; кардиогенный шок при безболевом Инфаркт миокарда, когда он сопровождается сопорозным состоянием, может быть причиной ошибочного диагноза неврологический комы.

Весьма сложна дифференциальная диагностика Инфаркт миокарда с болевым синдромом атипичной локализации. Наиболее часто гастралгическую форму Инфаркт миокарда, особенно если он сопровождается рвотой, принимают за пищевое отравление, перфоративную язву желудка, острый холецистит. В подобных случаях неправильная тактика врача может быть причиной смертельного исхода заболевания. Реже (например, при правосторонней локализации болей) больному Инфаркт миокарда ставят диагноз пневмонии или плеврита. Локализация боли в тех областях, куда она обычно иррадиирует, может привести к неправильному диагнозу плексита или остеохондроза с корешковым синдромом. В отличие от этих заболеваний, Инфаркт миокарда практически всегда сопровождается симптомами общего характера (слабость, адинамия, тахикардия, изменения артериальное давление). Диагнозу невралгии помогает анализ характера болей (боли продолжительные и часто локализуются по ходу межрёберных нервов), выявление болевых точек при пальпации межрёберных нервов и позвоночника, эффективность обычных анальгетиков (анальгин, амидопирин), отсутствие изменений на ЭКГ и в периферической крови.

Иногда ошибочный диагноз Инфаркт миокарда или стенокардии может быть поставлен больному с опоясывающим лишаем (смотри полный свод знаний Герпес), особенно если при осмотре больного ещё не обнаруживается высыпание пузырьков на гиперемированном основании по ходу межрёберного нерва. Уточняет диагноз в предэкзантематозной стадии отсутствие изменений на ЭКГ, регистрация которой в таких случаях является необходимой.

Весьма трудной бывает дифференциация острой коронарной недостаточности и эмболии лёгочной артерии (смотри полный свод знаний). Боль в грудной клетке при эмболии ветвей лёгочного ствола обычно не имеет загрудинной локализации, однако нередко наблюдается рефлекторный коллапс. Изменения ЭКГ отличаются от возникающих при Инфаркт миокарда, хотя в ряде случаев электрокардиографическая картина напоминает картину инфаркта задней стенки левого желудочка, отличаясь от неё признаками перегрузки правых отделов сердца. Важным, хотя и непостоянным, симптомом эмболии служит кровохарканье. Эмболия чаще возникает в послеоперационном периоде, после родов, у больных пороками сердца, тромбофлебитом и особенно флеботромбозом. При массивной эмболии часто развивается острая правожелудочковая недостаточность, которая относится к редким осложнениям Инфаркт миокарда. В ряде случаев уточнению диагноза способствует рентгенологическое исследование. Диагностическое значение имеют и особенности изменения ферментного спектра лактатдегидрогеназы (повышение второго пика). Следует помнить о возможности сочетания эмболии ветвей лёгочного ствола с Инфаркт миокарда

В дифференциальной диагностике с расслаивающей аневризмой аорты (смотри полный свод знаний Аневризма расслаивающая) ведущее значение имеют электрокардиографические и лабораторные данные (при расслаивающей аневризме отсутствуют изменения ЭКГ и активности ферментов сыворотки крови).

Иногда Инфаркт миокарда приходится дифференцировать с острым перикардитом (смотри полный свод знаний). Острый перикардит чаще бывает осложнением хронический заболеваний (ревматизм, туберкулёз, уремия), хотя изредка встречается так называемый первичный (вирусный) перикардит. Шум трения перикарда обычно появляется с первых часов этого заболевания и сохраняется дольше, чем при Инфаркт миокарда. Этот шум усиливается при надавливании стетоскопом на грудную стенку. Активность креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы и аминотрансфераз не повышена. Изменения ЭКГ, если они выявляются, имеют и сходство и различия с наблюдаемыми при Инфаркт миокарда, поэтому важное значение имеют оценка динамики ЭКГ, которая при этих заболеваниях существенно различается, и сопоставление изменений ЭКГ с клиническими проявлениями болезни.

Картину острого Инфаркт миокарда может напоминать спонтанный пневмоторакс (смотри полный свод знаний), особенно левосторонний. Боль при пневмотораксе может быть настолько интенсивной, что возникает шок Диагноз спонтанного пневмоторакса настолько несложен, что если больной исследуется достаточно тщательно, это состояние трудно не распознать (тимпанит над соответствующей половиной грудной клетки). Отсутствуют характерные для Инфаркт миокарда изменения крови, активности ферментов, ЭКГ.

Особенно сложным представляется вопрос о дифференциальном диагнозе между Инфаркт миокарда и так называемый некоронарогенными некрозами миокарда. Последние могут быть вызваны значительным количеством факторов, так как дистрофия миокарда и его воспалительные поражения любого происхождения могут трансформироваться в некроз. Некроз такого рода, как правило, является мелкоочаговым и развивается постепенно.

Этиология и патогенез.

В основе развития инфаркта миокарда лежит атеросклеротическое поражение сосудов сердца крупного и среднего калибра. Большое значение в развитии инфаркта миокарда имеют сопутствующие атеросклерозу нарушения свойств крови, предрасположенность к повышенной свертываемости, патологические изменения тромбоцитов. На атеросклеротически измененной сосудистой стенке образуются скопления тромбоцитов и формируется тромб, который полностью закрывает просвет артерии. Инфаркт миокарда обычно развивается в конце пятого, но чаще на шестом десятке жизни. Среди больных больше мужчин, чем женщин. В настоящее время имеются данные о семейной предрасположенности к инфаркту миокарда. К развитию инфаркта миокарда предрасполагают профессия и работа, связанная с интенсивным умственным трудом и перенапряжением при недостаточной физической активности. Гипертоническая болезнь является фактором, способствующим развитию инфаркта миокарда. Курение, алкоголизм также способствуют развитию заболевания. У половины больных среди факторов, способствующих развитию инфаркта миокарда, обнаруживаются психические травмы, волнение, нервное перенапряжение. Если недостаточность кровообращения в области сосудов сердца наступает быстро, что наблюдается при рефлекторном спазме или тромбозе сосудов, миокард быстро подвергается некрозу, в результате чего развивается инфаркт. В механизме развития инфаркта миокарда существенное значение имеют: * спазм артерий, в которых имеются атеросклеротические изменения, оказывающие раздражающее влияние на рецепторы сосудов, вызывающих спазматические сокращения артерий; * тромбоз артерии, измененной атеросклеротическим процессом, развивающийся нередко вслед за спазмом; * функциональное несоответствие между потребностью миокарда в крови и количеством притекающей крови, также возникающее вследствие атеросклеротических изменений артерий. При быстро развившемся несоответствии между притоком крови и функциональной потребностью в ней миокарда (например, при выраженной физической нагрузке) в разных участках миокарда могут возникать мелкоочаговые омертвения мышечной ткани (микроинфаркты).

План лечения. диагноз трансмуральный инфаркт миокард

Консервативное лечение: постельный режим, диета №9,

Источник