отит у ребенка история болезни

Двусторонний острый средний гнойный отит

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова

Двусторонний острый средний гнойный отит

Зав. каф.: Богомильский М.Р.

Преподаватель: Асманов А. И.

Ф.И.О ребенка Скрылев Вячеслав Сергеевич

Возраст 1 год 2 месяца

Дата поступления 15.09.14

Дата курации 18.09.14

Куратор: студентка 4 курса

1. Ф.И.О. ребенка Скрылев Вячеслав Сергеевич

2. Дата рождения 04.07.2013

5. Постоянное место жительства: РОССИЯ, Московская область, г. Долгопрудный, пр-т Пацаева, д.17, кв.96

7. Данные о группе крови отсутствуют.

8. Аллергические реакции: на Нурофен (сыпь)

9. Дата поступления в стационар 15.09.14

10. Дата курации 18.09.14

Со слов матери теребил уши (боли в ушах), гипертермия (температура до 39 градусов), гнойное выделение из левого и правого ушей.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Болен с 1.09.14, наблюдался и лечился у участкового педиаторапо месту жительства, с положительной динамикой. 8.09 осмотрен ЛОР врачем поликлиники, диагностированы серные пробки. 15.09 ЛОР врач амбулаторно выполнил промывание наружных слуховых проходов, диагностирован острый средний катаральный отит, лечение не получал. Поднялась температура тела до 37,2 и мать самостоятельно приехала в МДГКБ. Госпитализирован в ЛОР-отделение по экстренным показаниям.

Ребенок от I беременности, протекавшей без особенностей. Роды в срок на 39 неделе, физиологические.

При рождении: рост 52 см, вес 3600 гр.

Профилактические прививки: все по возрасту

Перенесенные заболевания: ОРВИ

Аллергологический анамнез: сыпь при приеме «Нурофен»

Травм и операций не было

Наследственность: не отягощена

Жалобы: Со слов мамы на гнойное отделяемое из правого и левого ушей.

Состояние: Средней тяжести

Физическое развитие: по возрасту. Телосложение нормостеническое. Тургор тканей не снижен

Кожные покровы: бледно-розовые, в области лба, щек, подбородка имеются высыпания 1-2 миллиметра в диаметре, ярко розового цвета, выступающие над уровнем кожи, не сливающиеся, покрыты корками. Дериваты кожи без особенностей. Периферические лимфатические узлы не увеличены и безболезненны при пальпации.

Костно-мышечная система: без особенностей. Движения в суставах безболезненные, в полном объеме.

Органы дыхания: Одышки, кашля нет. При аускультации в легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются. ЧДД 32

Органы кровообращения: Тоны сердца ритмичные. Ps 110

Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Аппетит сохранен. Тошноты, рвоты нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стула за время пребывания в стационаре не было, оформленный.

Мочеполовые органы: Сформированы правильно, по мужскому типу. Дизурических явлений нет. Симптом покалачивания отрицательный с двух сторон.

Нервная система: Сознание ясное, положения активное, поведение адекватное. Менингиальной и очаговой симптоматики нет.

Аллергологический анамнез: Нурофен(сыпь)

Нос: Форма наружного носа визуально и пальпаторно не изменена. Носовое дыхание умеренно затруднено. Слизистая полости носа ярко-розовая, отечная. В общих носовых ходах слизисто-гнойное отделяемое, средние-свободные. Проведена анемизация общих носовых ходов 0.025% раствором Називина.

Носоглотка: Учитывая возраст и выраженное беспокойство ребенка, задняя риноскопия не проводилась.

Ротоглотка: Слизистая полости рта розовая, чистая, влажная. Миндалины II степени, розовые, чистые, влажные. Слизистая задней стенки глотки розовая, влажная, чистая.

Гортань: Голос звонкий. Передняя поверхность шеи визуально не изменена. Признаков дыхательной недостаточности нет.

Диагноз-Двусторонний острый средний гнойный отит.

Рекомендовано: Двусторонний працентез.

Показания к двустороннему парацентезу

1. Данные анамнеза: со слов матери у ребенка 3 дня отмечался легкий насморк. Неделю назад ребенок стал терербить уши. 14.09 отмечалось повышение температуры до 39 градусов. 15.09.14 обратились в приемное отделение МДГКБ была рекомендована госпитализация.

Нос: Форма наружного носа визуально и пальпаторно не изменена. Носовое дыхание умеренно затруднено. Слизистая полости носа розовая, умеренно отечная. В общих носовых ходах слизисто-гнойное отделяемое, средние-свободные. Проведена анемизация общих носовых ходов 0.01% раствором Називина.

Носоглотка: Учитывая возраст и выраженное беспокойство ребенка, задняя риноскопия не проводилась.

Ротоглотка: Слизистая полости рта розовая, чистая, влажная. Миндалины II степени, розовые, чистые, влажные. Слизистая задней стенки глотки розовая, влажная, чистая.

Гортань: Голос звонкий. Передняя поверхность шеи визуально не изменена. Признаков дыхательной недостаточности нет.

1. Данных анамнеза: 15.09.14м оториноларингологом амбулаторно выполнено промывание, диагностирован острый средний катаральный отит справа, лечение со слов мамы не получал. 15.09.14поднялась температура тела до 37.2, обратились в приемное отделение МДГКБ за медицинской помощью.

2. На основании данных клинического осмотра

Состояние средней степени тяжести. Жалоб, со слов мамы, нет. Сон спокойный, аппетит сохранен. Кожа бледно-розоваяя, на туловище, лице, ладонях и стопах мелкопятнистая, не сливная, выступающая над уровнем кожи, сыпь.( от 16.09 консультирован педиатром).Движения в суставах в полном объеме, безболезненные. В легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул накануне, оформленный, дизурических явлений нет. Менингиальной и очаговой симптоматики нет.

Нос: Форма наружного носа визуально и пальпаторно не изменена. Носовое дыхание умеренно затруднено. Перегородка носа по средней линии. Слизистая носовых раковин, несколько отечная. В общих носовых ходах незначительное количество слизисто-гнойноего отделяемого, средние-свободные. Проведена анемизация общих носовых ходов 0.025% раствором Називина.

Носоглотка: Учитывая возраст и выраженное беспокойство ребенка, задняя риноскопия не проводилась.

Ротоглотка: Слизистая полости рта розовая, чистая, влажная. Миндалины II степени, розовые, чистые, влажные. Слизистая задней стенки глотки розовая, влажная, чистая.

Гортань: Голос звонкий. Передняя поверхность шеи визуально не изменена. Признаков дыхательной недостаточности нет.

Состояние средней степени тяжести. Жалоб, со слов мамы, нет. Сон спокойный, аппетит сохранен. Кожа бледно-розоваяя, элементы сыпи с положительной динамикой. Движения в суставах в полном объеме, безболезненные. В легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул накануне, оформленный, дизурических явлений нет. Менингиальной и очаговой симптоматики нет.

Нос: Форма наружного носа визуально и пальпаторно не изменена. Носовое дыхание умеренно затруднено. Перегородка носа по средней линии. Слизистая носовых раковин, несколько отечная. В общих носовых ходах незначительное количество слизисто-гнойноего отделяемого, средние-свободные. Проведена анемизация общих носовых ходов 0.01% раствором Називина.

Носоглотка: Учитывая возраст и выраженное беспокойство ребенка, задняя риноскопия не проводилась.

Ротоглотка: Слизистая полости рта розовая, чистая, влажная. Миндалины II степени, розовые, чистые, влажные. Слизистая задней стенки глотки розовая, влажная, чистая.

Гортань: Голос звонкий. Передняя поверхность шеи визуально не изменена. Признаков дыхательной недостаточности нет.

1. Общий анализ крови

4. Общий анализ мочи

6. Консультация физиотерапевта.

2. Диета стол №15 ясельный протертый

3. Лендацин 500мг 2р в день внутримышечно

4. Фенистил 8 капель 3 раза в день внутрь

5. Супрастин 0,1г 2 раза в день внутримышечно

6. Энтеросгель 1 чайная ложка 3 раза в день внутрь

7. Бифидумбактерин 5 доз 3 раза в день внутрь

8. В нос Називин 0,01% 3 капли 3 раза в день

9. В нос Левомицитиновые капли 0,25% 2 капли 3 раза в день

10. В оба уха Отофа 4 ккапли 3 раза в день

Данные лабораторных методов обследования

Источник